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快速性心律失常的 药物治疗及现代观念

快速性心律失常的 药物治疗及现代观念. 广州市第一人民医院心内科 罗 义. 一、循证医学 与心律失常. 治疗决策： 什么是重要的？. 现代的治疗模式. 治疗生化指标 (如：血脂，血糖， 血压 ). 治疗症状 (如： 疼痛，发热 ). 治疗选择. 预防发病或致死性事件 (如：死亡，心肌梗死，中风). ~. ~. ~. 1900’s. 1970’s. ~. ~. ~. 以科学为本的病因学. 病例对照研究临床试验. 1995. 临床治疗策略的演变. 权威性教学. 个人经验. 无对照病例报告.

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快速性心律失常的 药物治疗及现代观念

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  1. 快速性心律失常的药物治疗及现代观念 广州市第一人民医院心内科 罗 义

  2. 一、循证医学 与心律失常

  3. 治疗决策：什么是重要的？ 现代的治疗模式 治疗生化指标 (如：血脂，血糖， 血压) 治疗症状 (如：疼痛，发热) 治疗选择 预防发病或致死性事件 (如：死亡，心肌梗死，中风)

  4. ~ ~ ~ 1900’s 1970’s ~ ~ ~ 以科学为本的病因学 病例对照研究临床试验 1995 临床治疗策略的演变 权威性教学 个人经验 无对照病例报告 以证据为本的临床用药 临床终点研究+ 临床经验

  5. 何谓循证医学？ “积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策" Sackett et al., 1997. 1. 科学证据 2. 普遍患者数据 1. 临床经验 2. 过往病者资料 随机对照研究 以往临床 经验 临床决策 个别患者

  6. 利用“替代终点”的危险性 观察所得对 治疗 替代指标 健康的危害 恩卡尼 　　　室性早搏↓ 　　　　猝死↑ 氟卡尼 Inotropes 改善血流动力 死亡率↑ 贝特类 胆固醇↓ 非冠心病死亡率↑ (氯贝特) 硝苯地平 血管造影损伤↓ 死亡率↑

  7. 二、抗心律失常药物 基本知识

  8. 心律失常的治疗学分类 • 快速性心律失常：早搏、过速、扑动、颤动 • 缓慢性心律失常：过缓、停搏、阻滞、逸搏

  9. 室性心律失常的分类 • 恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为持续室速或心室颤动 • 潜在恶性室性心律失常：指有器质性心 脏病，其心律失常为室早或无症状的短 阵室速 • 良性室性心律失常：指无器质性心脏病 者发生的室性心律失常，一般为室早或 短阵室速

  10. 心律失常治疗方法 • 药物治疗 • 电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、 适时早搏刺激、ICD • 导管消融：射频、直流电、超声、微波、 激光、冷冻、酒精 • 机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷 水刺激、Valsalva动作 • 手术治疗

  11. 抗心律失常药物的历史与现状 1. 奎尼丁用于房颤治疗已近百年 2. 普鲁卡英酰胺用于室律不齐也已近50年 3. 60年CCU建立，利多卡因得到广泛应用 4.70年I类药物发展到了顶峰，Ⅲ类药物开始应用 5. 80年代末CAST结果，影响了I类药物的发展，重视III 类药物的开发 6. 目前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存的问题

  12. 常用抗心律失常药物 1. 90年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡 尼、普 鲁帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售的 70%，其余为维拉帕米、索他洛尔、伊布利特、 溴苄胺等。 2.我国现应用有：胺碘酮、利多卡因、普鲁帕酮、 美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索他洛尔、氟 卡尼、 硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失常 药物的90%以上。

  13. 抗心律失常药物分类 类别 作用通道和受体 APD或QT间期 代表药物 IA阻滞INa ++ 延长 + 奎尼丁、丙吡胺 普鲁卡因胺 IB阻滞INa + 缩短 + 利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼 IC 阻滞INa +++ 不变 氟卡尼、普鲁帕酮 IB/IC阻滞INa +++ 缩短 + 莫雷西嗪 II 阻滞β1不变 醋丁洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、艾司洛尔 阻滞β1β2不变 纳多洛尔、普萘洛尔 索它洛尔

  14. Ⅲ 阻滞Ikr延长 +++ 奎尼丁、多非利特 索它洛尔、司美利特 阿莫兰特 阻滞Ikr Ito延长 +++ 替地沙米、氨巴利特 阻滞Ikr激活INa-S延长 +++ 伊布利特 阻滞Ikr Iks延长 +++ 胺碘酮、Azimilide 阻滞IK交感末梢排空 延长 +++ 溴苄胺 去甲肾上腺素 Ⅳ 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米，地尔硫卓 其他 开放IK 缩短 ++ 腺苷 阻滞M2 缩短 ++ 阿托品 阻滞Na/K泵 缩短 ++ 地高辛

  15. III类药物的优点 a.抗颤，防治房颤、室颤b.不影响心室内传导c.不带负性肌力作用d.提高致颤阈值，不影响除颤阈值

  16. 三、抗心律失常药物 的选择

  17. 早搏抗心律失常药物选择 1.心脏无结构异常(1)房性—无需用药(2)室性—QT正常者随访，无需用药QT延长者纠正病因，补钾、补镁 先天者-阻滞剂 2.心脏有结构异常(1)房性—可能房颤先兆，-阻滞剂、Sotalol、胺碘酮等 (2)室性—心功能正常者，无猝死高危者，随访不治疗 心功能异常者，猝死可能者，胺碘酮

  18. 1.阵发性房颤：可自动转复，有复发倾向，预防采用(1)特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、-阻滞剂(2)器质性心脏病—-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮2.持续性房颤：需电或药物转复，随访复发(1)特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼(2)器质性心脏病—胺碘酮、索他洛尔3.持久性房颤：不再转复，终身房颤，控制心室率-阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米1.阵发性房颤：可自动转复，有复发倾向，预防采用(1)特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、-阻滞剂(2)器质性心脏病—-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮2.持续性房颤：需电或药物转复，随访复发(1)特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼(2)器质性心脏病—胺碘酮、索他洛尔3.持久性房颤：不再转复，终身房颤，控制心室率-阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米 房颤抗心律失常药物选择

  19. 室上速抗心律失常药物选择 心律失常类型 首选 次选 最好避免 无并发症的 AVNRT 异搏定、心律平、ATP 氟卡胺、氯卡胺 AVRT 病人既往对药物的反应 乙马噻嗪 WPW+ 心律平、氟卡胺、 胺碘酮 西地兰、异搏定 Af/AF 氯卡胺、乙吗噻嗪 心功不全 胺碘酮、西地兰 ATP、乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺、 异搏定 COPD 异搏定 心律平、氟卡胺 ATP PAf/AF 西地兰、心律平 异搏定、胺碘酮、 ATP 氟卡胺

  20. 室速/室颤抗心律失常药物选择 1.单形性室速(1)血液动力学不稳定—电复律(2)血液动力学稳定a.特发性-普鲁帕酮有效  无效电复律b.器质性心脏病—利多卡因有效  无效胺碘酮有效 无效电复律

  21. 2.多形性室速(1)已知长QT者a.特发性：补钾、普萘洛尔 Nadolol有效  无效电复律b.继发性：纠正病因、补K+、补Mg2+ 有效(2)QT正常者 利多卡因 有效  无效 溴苄胺 有效 胺碘酮  无效电复律 3.室扑/室颤 电复律有效 无效 利多卡因 电复律有效  无效  胺碘酮  电复律

  22. 四、几种常用抗心律失常 药物的应用

  23. 胺碘酮(可达龙)的历史 1961年合成 1967年用于心绞痛治疗 1970年用于心律失常治疗 1990年确立在心律失常治疗中地位

  24. 静脉应用胺碘酮 适应症：室性、室上性快速型心律失常 危及生命的快速心律失常 宽QRS波心速，性质不明 器质性心脏病，心功能不全并快速心律 已用过 I 类药物无效 用 法：15mg/min10min 1mg/min 6h 0.5mg/min 18h 24h总量不超过2000-3000mg

  25. 静脉胺碘酮具体用法 • 静注 3mg/Kg/次（150mg）,总量 9mg/Kg(450mg) NS or GS 20ml Cordarone 150mg 连续2~3次,每次间隔10min • 静滴总量600~900mg/24h，连续均匀滴入 NS or GS 250ml Cordarone 300mg 连续2 ~ 3次 • 静脉应用1 ~ 3天即可，静脉用药首天即可同时开始口服 Iv 10min Ivdrip

  26. 口服应用胺碘酮 负荷量0.2 Tid  1~2w 0.2 Bid  1~2w 维持量0.2 QD 抗室律不齐>抗房律不齐

  27. 静注胺碘酮不良反应 不良反应：(1)短时内静注，几无促心律失常 (2)低血压反应—多巴胺纠正 (3)心衰加重？—多巴胺等正性肌力药 (4)心率减慢—必要时起搏 (5)静脉炎—采取中心静脉给药 机制：(1)不清楚 (2)可能与抗交感有关 (3)部分与多通道阻滞有关

  28. 长期应用胺碘酮副作用(1) 肺纤维化 0.4 QD 发生率 5.7% (33/573) 病死率 10% (3/33) 服药第一年 胸片/3个月 服药第二年 胸片/6个月

  29. 长期应用胺碘酮副作用(2) 甲状腺功能异常 胺碘酮抑制 T4T3 治疗病例 T3 正常反应 甲亢反应 T3 发生率 1-2% 甲减反应 TSH  发生率 2-4%

  30. 胺碘酮禁忌症 窦性心动过缓和窦房阻滞 病窦综合症未安置起搏器者 高度传导障碍未安置起搏器者 甲状腺功能障碍 已知碘过敏 与可致尖端扭转型室速的药物合用 妊娠，除非特殊情况 哺乳

  31. 胺碘酮合并用药注意 (1)与华发令合用 增加华发令浓度100% (2)与地高辛合用 增加地高辛浓度70% (3)与普鲁卡因胺合用 增加普胺浓度55% (4)与苯妥英钠、氟卡胺合用 也能增加血浓度

  32. 利多卡因 • 被推荐用于AMI中的室性心律不齐 • 它的总体疗效不及普酰胺，又重提普酰胺代替利多卡因 • 无普酰胺情况下，胺碘酮代替利多卡因 • 用法：1.0-1.5mg/kg 负荷量/3-5min，无效追加0.5-0.75mg/kg/3-5min，总剂量 3mg/kg或200-300mg/h，复律后1- 4mg/min维持1-3天。

  33. 利多卡因具体用法 • 负荷量 200mg/20分钟 GS or NS 10~20ml 利多卡因50~100mg 5~10分钟后重复 总量<300mg • 维持量 1~4mg/min，连续用48h(36~72h) GS or NS 500ml 利多卡因1500mg Iv 3min Ivdrip 20~60ml/h

  34. 倍他乐克 适应证：室性、室上性快速型心律失常 禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰急性期 用法：静注：1mg/次，>5min毕 10min后可重复 总量5~10mg/24h 口服：25mg Bid 50mg Bid 100mg Bid 注意：禁止与维拉帕米合用

  35. 普罗帕酮(心律平) 适应证：室性、室上性快速型心律失常 禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰 用法：静注:35 ~ 70mg/次, >5min毕 10min后可重复,总量<350mg 静滴:1 ~ 1.5mg/min 口服:0.1~0.2 tid 注意：禁止与维拉帕米合用

  36. 维拉帕米(异搏定) 适应证：AVNRT、AVRT正路前传型、PSRT、Af、AAT 禁忌证：病窦、心脏阻滞、心功不全、WPW并Af或AF、 AVRT旁道前传型 用法：静注： 5~10mg/次，10min毕，30min后可重复一次 静滴：0.1mg/min 口服：40 ~ 80mg tid 副作用：负性心率、负性肌力、负性传导，发生率9% 注意：禁忌与普罗帕酮或Ｂ阻滞剂联合或交替使用

  37. 五、抗心律失常药物 选择原则

  38. (1)缺血性者（VT） 首选利多卡因 (2)无器质性者 可选普罗帕酮 (3)器质性者 可达龙 1.必需了解有无器质性心脏病

  39. 2.必需了解心律失常性质 起自ROVT的VT，不伴器质性心脏病-维拉帕米 其他病因VT(尤其MI)选用维拉帕米危险性极大 (原因不明宽QRS波心速，不选用维拉帕米) 是否原有心律异常 长QT综合征—不选用III类药物 Brugada综合征—不选用 I类药物

  40. 考虑其他因素 3.必需了解心功能状态 EF<0.4 选胺碘酮为宜， NY I~II级 可试用 I类药物 4.必需了解以前药物治疗的经验，药物反应个体差异 5.纠正心律失常要权衡利弊，利>弊者才能选用 有的心律失常是良性的，不需治疗 6.能纠正的病因，首先病因治疗 洋地黄、低钾、心肌缺血、心衰等 7.至今还是按经验给药、选药 血药浓度、电生理检测(包括程序刺激、QT离 散度、心率变异性、晚电位…等)都不作以用药、 选药依据

  41. 六、室性心律失常 治疗学现代观念

  42. 几个新观念 • Ⅰ类药有很好的心律失常抑制作用，但最终死亡率增加。 • 人们对室性心律失常治疗的观念发生了很大改变。 • 指导心律失常治疗的习用方法受到质疑，循证医学被重视。 • 室早以往的分类方法对治疗的指导意义不大。从治疗意义上分类倍受重视。

  43. 室性心律失常治疗目的 • 严重室性心律失常治疗目的是减轻症状和改善生存 • 对室早，在大多数情况下减轻症状不是主要的目标，主要精力应集中在处理促使出现或加重室早的根本原因

  44. 关于药物改善生存 • Ic类的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使长期死亡率增加。d-索它洛尔使死亡率增加。 • 胺碘酮不减少死亡率，汇萃分析证实可降低死亡的危险。 • ß阻滞剂抑制室早的作用并不十分强，但在心梗和心衰患者可改善预后，特别是能减少卒死的发生率。

  45. 室早治疗效果的判定方法 • 不能再根据Holter中室早的抑制情况来估计预后 • 药物电生理也不能判断预后 • 信号平均心电图、心率变异性、ＱＴ离散度等，都未能证实其实用性 • 惟有循证医学的方法是可靠的

  46. 室早需要急性治疗的情况 • 发生于急性缺血（AMI、UA、变异性心绞痛）时的室早，特别是频发、多源、短联律间期、成对成串的室早 • 心肺复苏后存在的室早 • 正处于持续室速频繁发作时期的室早 • 处于心功能急剧恶化时的室早 • 各种原因造成的QT延长的室早（如心动过缓、抗心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等） • 其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）并发的室早

  47. 室早急性治疗的方法 • 处理室早原因的措施应该放在第一位 • 缩短QT间期如临时起搏、补钾补镁、提高心率的药物 • 目前治疗室早仍应以利多卡因为首选，在确有发生恶性室性心律失常的可能时则应考虑用静脉胺碘酮

  48. 良性室早的治疗 • 存在的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据，在年轻人常诊为心肌炎，在老年人则常诊为冠心病 • 对症状明显而一时无法耐受者，可首选ß阻滞剂，特别适用于窦率较快和室早集中于白天者 • 也可应用一段时间的抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮） • 不宜选用Ia类或III类药物 • 尽量不用数早搏或Holter来评价所谓的治疗效果 • 不论ß阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长期用

  49. 潜在恶性室早治疗 • 基础心脏病的治疗是首要的任务 • 同时注意寻找有无造成早搏的诱因 • ß阻滞剂和ACEI都已证实有杰出的疗效 • 抗心律失常药应正确地选择

  50. 室早选择抗心律失常药的趋势一 • 心律失常的治疗，要权衡风险和效益之比 • 处于稳定状态下的室早，即使是较为复杂的类型（如二联律、多源、成对），也没有急性处理的必要 • 对潜在恶性室性心律失常不应使用Ｉ类药 • 凡多少具有ß阻滞剂作用的III类药可以改善预后，对潜在恶性心律失常，胺碘酮和索它洛尔是可以考虑的药物

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