倫理案例寫作與醫院倫理討論規劃

1. 倫理案例寫作與醫院倫理討論規劃 醫學倫以委員會 幹事 林育志、馮明珠

2. 醫院推展醫學倫理的困境 • 目前沒有醫學倫理案例呈報或記錄的制度或管道 • 目前沒有常規的醫學倫理案例的諮商或評議機制

3. 造成困境的原因 • 大多數臨床人員對醫學倫理的議題或討論方式仍感到陌生 • 缺乏適於討論的倫理案例的呈現方式，案例故事易流於抒發情感 • 缺乏讓人感到安心的倫理討論空間

4. 讓倫理能被討論，也開始被討論 • 建立討論的模式 • 建立案例寫作的共識 • 建立敘事性的案例寫作風氣 • 多層次與教育導向的倫理案例呈報流程

5. 簡要推廣策略說明

6. 階梯式的案例呈現 臨床倫理相關事件 單位倫理案例討論 臨床倫理相關事件 倫理案例編寫 單位倫理案例討論 教育或經典案例 臨床倫理相關事件 倫理案例編寫 單位倫理案例討論 臨床倫理相關事件

7. 倫理案例寫作競賽

8. 建立本院倫理討論的共通語言 • 倫理情境故事必須藉由文字或其他媒體記錄。這些紀錄是倫理討論的媒介。 • 過去的倫理案例呈現方式較簡易，也較容易產生誤解。 • 藉由倫理案例寫作與公開評議來尋求一個可被討論的倫理案例呈現方式

9. 活動目的 • 帶動醫學倫理討論風氣，建立本院的醫學倫理教案集與倫理案例討論的模式。

10. 活動對象 • 本院全體醫療、醫事、護理、研究及行政單位

11. 活動分組 依照報名單為與案例屬性共分為以下三組： • 臨床醫療組 • 醫學研究組 • 醫事與行政管理組

12. 徵文內容 各單位提出常見、具有單位特色，且與臨床照護、體制運作、跨專業團隊運作、臨床研究等議題有關之醫學倫理案例。案例書寫內容必須包含以下項目： • 案例故事摘要 • 案例故事本文 • 案例分析 • 案例結論 • 參考資料

13. 案例摘要 • 能以簡要文字描述案例緣由與爭點（約100字） • 能提出相關議題之關鍵字

14. 案例故事本文 • 能以故事描述方式呈現案例完整情境 • 能在案例故事中呈現不同領域臨床專業人員的互動與價值差異 • 能在案例故事中呈現病人、家屬、非醫療相關人員的互動與價值差異 • 案例故事能以中立第三者的角度描述書寫，避免在故事本文中以批判或讚賞之非中立角度描述 • 故事中的醫療或實驗過程描述能清楚正確

15. 案例分析 • 能區別案例之相關議題 • 能依現有常用的案例分析工具進行案例分析（如four box method） • 能區別相關臨床人員之專業角色與行為規範 • 能依主要的倫理原則或學說對案例進行評析 • 能依現行的醫療法律及本院行政法規對案例進行評析 • 討論內容能兼顧醫病倫理、體制倫理及商業倫理

16. 案例結論 • 能對案例相關臨床人員之決定與行為提出確實可行的建議方案 • 能對面對或預防類似之臨床倫理問題提出單位的教育及行政策略

17. 參考資料 • 倫理或法律的考資料 • 醫學專業名詞之說明

18. 倫理案例比賽的評議機制 • 評分標準如右表所列 • 評分人員 • 評審委員（含倫理委員會委員及相關專家） • 倫理種子教師

19. 案例寫作說明

20. 倫理案例寫作 敘事性的寫作方式 • 臨床倫理案例希望將醫療工作人員拉出獨白的世界，表達互為主體 (intersubjectivity)間的共同傷口。 • 在倫理案例書寫中加入對話的元素，突顯臨床經驗的具體性 (concretion) 、主體的個體性 (individuality) ，以及他者的外在性。

21. 案例描述重點 • 倫理案例寫作是一種活生生的描述。它在表達一種觀點、一種視角的同時，仍必須符合客觀化的要求。 • 臨床倫理的核心是「關係」，臨床倫理案例書寫是以書寫為工具重回當時現場，讓我們更為細緻地察覺倫理場景裡的關係。

22. 案例描述重點 • 對話勝於描述，紀錄對話迫使我們必須跳出自身角色，去回憶並思考他人在這場景中的反應。 • 對話的兩個層次，一是對話內容的進行，屬具體的話語部份，一是透過動作與行為表現出來的、非語言性的表達。前者是被說出來的話語，後者是說出或不說出話語時，所表現出來的神韻，包括語調、節奏、情緒、動作，或是沉默。

23. 舉例(原案例內容) 李先生，75歲，妻子已病逝，育有二子一女，平時與長子同住，次子常年在大陸工作，女兒嫁至台北。李先生一個月前常食慾不振、體重快速下降，入院檢查發現胃癌，家屬不願讓病人知情故請醫護人員不要告知病人，由長子代理填寫手術同意書接受手術，手術後狀況穩定返家並於門診追蹤治療。 一年後因病況惡化某日突昏倒送醫住進加護病房，意識清楚，家屬擔心告知病人實情會影響病人心情且長子因不願病人受疾病折磨，故要求醫師幫忙以病人無法表達為由簽立不要心肺復甦急救及不要使用呼吸器只要插氣管插管。病人於入院10天後病況更加惡化經家屬要求插管後辦理自動出院返家。返家後拔管於家中病逝，家屬請里長開立死亡時間證明後至醫院要求開立死亡證明書。 病人之次子自大陸返國後，得知上述經過無法接受醫師未盡告知義務，故要提告醫師觸犯業務過失致死。

24. 舉例(敘事案例內容) • 李先生，75歲，妻子於5年前已病逝，育有二子一女。他在妻子過世後就與長子同住，與長子小家庭的相處良好。次子長年在大陸工作，尚未結婚。女兒則嫁至台北。李先生的次子與長子及女兒曾因故有嫌隙，所以較少往來李先生在第一次住院（距今一年多）前兩個月開始有食慾不振、腹部不適及體重快速下降的問題。長子發現李先生的食量越來越少且人的精神越來越不好，便希望李先生可以到醫院檢查一下。但李先生告訴他的兒子應該只是胃腸不適而已，並拒絕到醫院接受檢查。李先生在那兩個月中人變得比較沉靜，對事情的看法也變得消極。有一次在祭拜妻子時，他對兒子表示自己活到這個歲數已經夠了，如果有甚麼意外，他也不想在做甚麼了。 • 李先生於第一次住院的一星期前開始有腹痛加劇及腹脹的情形，後來甚至有嘔吐的情形。李先生在長子不斷勸說下終於同意到醫院就診，但是交代說如果有不好的也不要積極做甚麼。長子隨便敷衍了他一下就把他帶到醫院來。

25. 舉例(敘事案例內容) • 入院胃鏡檢查發現胃底部的胃癌，腹部超音波檢查則發現有疑似腫瘤轉移病灶。李先生的兒子跟女兒因為李先生近來心情較憂鬱，擔心若讓李先生知道病情後他會承受不了。因此兩人決定不願讓病人知道是胃癌，請醫護人員不要告知病人詳細病情。主治醫師表示病人因為腫瘤造成胃部阻塞，若不以手術切除可能會無法進食。最後病人會因飢餓及腹脹相當痛苦。因此，主治醫師提一就告訴病人其實是嚴重的潰瘍及腫脹，需要開刀切除。長子與女兒在簡單電話告知李先生次子後決定依照主治醫師的建議來今行解釋與手術，並由長子代理填寫手術同意書接受手術。在主治醫師與病人兒女的共同參與下，李先生被告知患有一個可以以手術治療的胃部潰瘍。他也半推半就的接受了手術，手術後狀況穩定返家並於門診追蹤治療。

26. 舉例(敘事案例內容) • 李先生在術後就一直在住院時主治醫師的門診治療。由於病情時有起伏且體力越來越不好，李先生對主治醫師時有微詞。常抱怨是不適當時診斷錯誤，並說如果是不好的就早一點講清楚。有一次，病人對主治醫師說：我應該是得癌症吧！主治醫師與帶他來的長子互看了一眼後說：是不太好啦。李先生就沉默不語了。會去之後，病人就鮮少再抱怨病情。有次則藉機會告訴他的長子及女兒未來不要接受插管。門診主治醫師有跟李先生長子提到是否與病人討論未來危急時要不要接受急救，但他們都不太願意去碰觸這個問題。

27. 舉例(敘事案例內容) • 約一年後的某日（最後一次住院時）因病況惡化突然昏倒，被送到急診就診。不久就被診斷出有敗血症及肺炎。病人的長子在醫師及護理人員詢問時表示希望先救再說。急診醫師於是因病人患有敗血症安排進加護病房。入加護病房後，病人意識逐漸清楚。但家屬擔心告知病人實際病情反而會影響病人心情，且長子因不願病人受疾病折磨。故要求主治醫師（同門診）在病情更惡化時不要進一步急救。主治醫師則要求長子及其他家屬在協商後簽立不要心肺復甦急救及不要使用呼吸器只要插氣管插管的代理同意書。病人於入院4天後病況更加惡化經家屬要求插管後辦理自動出院返家。返家後拔管於家中病逝，家屬請里長開立死亡時間證明後至醫院要求開立死亡證明書。 • 病人之次子在知道李先生住加護病房後趕快安排要回來探視，無奈班機與工作讓他最後變成返國奔喪。他對父親如此快速的死亡感到不解。他對兄長、妹妹與父親主治醫師的處理方式感到不滿，並覺得他的父親應該要活更久才對。，得知上述經過無法接受主治醫師未盡告知義務，故要提告醫師觸犯業務過失致死。

28. 倫理案例分析重點 • 能同時考量情境中的各個角色 • 案例分析的論述角度能避免他人評論的方式，盡量採取各角色自省自覺的方式 • 能有臨床困境的解決方案 • 以全體價值衝突的安適為導向

29. 現代醫療服務 協同專業 健康照護體系 行政與經營 促進健康 一般醫學照護專業 藥物與醫療器材供給 基礎及臨床研究 健康照護需求 國家與健保資源分配 健康照護服務 病人 一般醫學照護專業

30. 以病人為中心的臨床服務分工 照護專業 協同專業 病人是直接客戶 照護專業人員是直接客戶 病人則是間接或終端客戶 病人 一般醫學醫師、專科護理師、某些專門人員 實驗診斷 病理診斷 放射診斷 臨床藥學 復健醫學 其他 專科醫師 次專科醫師 跨專科臨床中心 （如癌症中心） 特殊疾病或研究中心

31. 現代醫療體制下的醫院醫療服務 病人 病人 病人 病人

32. 醫師服務病人時的倫理原則

33. 護理師服務病人時的倫理原則 護理自主服務 醫療分工體系下的臨床問題分類 醫護協同服務

34. 各角色自省自覺的方式

35. 不同人，不同角色與不同的價值觀

37. 謝謝聆聽！請惠予建議與批評！