Gastropar sie Comment faire le diagnostic Comment traiter

1. GastroparésieComment faire le diagnostic ? Comment traiter ? Philippe DUCROTTE (Rouen) Symposium FMC-HGE/GFNG Paris 25 mars 2011

2. Objectifs pédagogiques : Savoir reconnaître et authentifier une gastroparésie Savoir identifier les différentes causes de gastroparésie et connaître les moyens de les explorer Connaître les différentes options thérapeutiques possibles devant une gastroparésie

3. Conflits d’intérêt Participation à un Comité Scientifique ou réalisation d’action de formation pour : AXCAN-PHARMA BEAUFOUR-IPSEN BAYER SANTE CEPHALON DANONE JANSSEN MAYOLY-SPINDLER ROSELL-LALLEMAND SHIRE Merci monsieur le Modérateur, Voilà la liste de mes conflits d’intérêtMerci monsieur le Modérateur, Voilà la liste de mes conflits d’intérêt

4. Gastroparésie Il importe d’emblée de bien préciser de quoi nous allons parler. La gastroparésie se définit comme un ralentissement symptomatique, de la vidange gastrique en l’absence de tout obstacle mécanique à l’endoscopieIl importe d’emblée de bien préciser de quoi nous allons parler. La gastroparésie se définit comme un ralentissement symptomatique, de la vidange gastrique en l’absence de tout obstacle mécanique à l’endoscopie

5. Gastroparésie Les données épidémiologiques soulignent qu’il s’agit d’une cause croissante de demande de soins et d’hospitalisations. Les données de la task-force américaine sur la gastroparésie montrent que les hospitalisations pour gastroparésié ont doublé entre 2000 et 2005. On ne sait cependant pas s’il s’agit de la conséquence d’une augmentation de la prévalence de l’affection ou d’une meilleure détection des gastroparésies.Les données épidémiologiques soulignent qu’il s’agit d’une cause croissante de demande de soins et d’hospitalisations. Les données de la task-force américaine sur la gastroparésie montrent que les hospitalisations pour gastroparésié ont doublé entre 2000 et 2005. On ne sait cependant pas s’il s’agit de la conséquence d’une augmentation de la prévalence de l’affection ou d’une meilleure détection des gastroparésies.

6. 3 grands types de GP ont été identifiés, chacun représentant grossièrement 30 % des GP : -la GP d’origine diabétique, sans doute la plus fréquente -La GP secondaire à une intervention chirurgicale, essentiellement chirurgie anti-reflux ou gastrectomie partielle -La GP idiopathique, qui représente dans toutes les séries 30 à 35 % des malades Les GP secondaires à une prise médicamenteuse (opiacés notamment) ou à une maladie systémique (sclérodermie notamment) sont beaucoup plus rares. 3 grands types de GP ont été identifiés, chacun représentant grossièrement 30 % des GP : -la GP d’origine diabétique, sans doute la plus fréquente -La GP secondaire à une intervention chirurgicale, essentiellement chirurgie anti-reflux ou gastrectomie partielle -La GP idiopathique, qui représente dans toutes les séries 30 à 35 % des malades Les GP secondaires à une prise médicamenteuse (opiacés notamment) ou à une maladie systémique (sclérodermie notamment) sont beaucoup plus rares.

7. « Post-prandial distress syndrome » Plénitude épigastrique Sensation de vidange gastrique lente Nausées Vomissements Satiété précoce Déclenchement post-prandial 1er problème : quand évoquer ce diagnostic ? Il est habituel de l’évoquer devant des manifestations dyspeptiques déclenchées par le repas et réalisant un syndrome d’embarras post-prandial dans la nouvelle classification internationale : pesanteur, sensation de digestion lente, nausées, vomissements, satiété précoce. Mais ces manifestations dyspeptiques ne sont pas synonymes de GP puisque seulement 30 à 40 % des malades qui s’en plaignent ont une VG objectivement ralentie. 1er problème : quand évoquer ce diagnostic ? Il est habituel de l’évoquer devant des manifestations dyspeptiques déclenchées par le repas et réalisant un syndrome d’embarras post-prandial dans la nouvelle classification internationale : pesanteur, sensation de digestion lente, nausées, vomissements, satiété précoce. Mais ces manifestations dyspeptiques ne sont pas synonymes de GP puisque seulement 30 à 40 % des malades qui s’en plaignent ont une VG objectivement ralentie.

8. Gastroparésie : y penser devant une douleur abdominale 90 % des malades Provoquée par l’alimentation (72 %) Nocturne (74 %) Perturbe le sommeil (66 %) L’autre situation où le diagnostic est moins souvent évoqué est celui d’une douleur abdominale, épigastrique dans près de la moitié des cas, mais qui peut être aussi localisée en péri-ombilical ou dans un hypochondre. La douleur peut être au 1er plan, elle peut être nocturne et perturber le sommeil L’autre situation où le diagnostic est moins souvent évoqué est celui d’une douleur abdominale, épigastrique dans près de la moitié des cas, mais qui peut être aussi localisée en péri-ombilical ou dans un hypochondre. La douleur peut être au 1er plan, elle peut être nocturne et perturber le sommeil

9. Vidange gastrique chez des diabétiques ayant des symptômes digestifs Quelle est la valeur prédictive des symptômes ? Elle est mauvaise. Seule une pesanteur épigastrique suffisamment sévère pour retentir sur la vie quotidienne du malade a une certaine valeur prédictive. Les symptômes amenant à suspecter le diagnostic de GP peuvent en effet correspondre à une VG accélérée ou à une VG normale Quelle est la valeur prédictive des symptômes ? Elle est mauvaise. Seule une pesanteur épigastrique suffisamment sévère pour retentir sur la vie quotidienne du malade a une certaine valeur prédictive. Les symptômes amenant à suspecter le diagnostic de GP peuvent en effet correspondre à une VG accélérée ou à une VG normale

10. Et dans cette dernière condition, la symptomatologie peut être le reflet d’une hypersensibilité gastrique ou d’une altération de la fonction réservoir de l’estomac. SBV y reviendra après mon exposé. Et dans cette dernière condition, la symptomatologie peut être le reflet d’une hypersensibilité gastrique ou d’une altération de la fonction réservoir de l’estomac. SBV y reviendra après mon exposé.

11. Et dans cette dernière condition, la symptomatologie peut être le reflet d’une hypersensibilité gastrique ou d’une altération de la fonction réservoir de l’estomac. SBV y reviendra après mon exposé. Et dans cette dernière condition, la symptomatologie peut être le reflet d’une hypersensibilité gastrique ou d’une altération de la fonction réservoir de l’estomac. SBV y reviendra après mon exposé.

12. Et dans cette dernière condition, la symptomatologie peut être le reflet d’une hypersensibilité gastrique ou d’une altération de la fonction réservoir de l’estomac. SBV y reviendra après mon exposé. Et dans cette dernière condition, la symptomatologie peut être le reflet d’une hypersensibilité gastrique ou d’une altération de la fonction réservoir de l’estomac. SBV y reviendra après mon exposé.

13. Une exploration de la vidange gastrique est donc nécessaire pour affirmer le ralentissement L’exploration de référence demeure la scintigraphie qui calcule la décroissance de l’indium 111 marquant les liquides et du technetium 131 marquant les solides dans l’aire de projection gastrique. Malheureusement la disponibilité des gamma caméras est souvent limitée car elles sont prioritairement requises pour les scintigraphies osseuses, thyroidiennes ou myocardiques. Une exploration de la vidange gastrique est donc nécessaire pour affirmer le ralentissement L’exploration de référence demeure la scintigraphie qui calcule la décroissance de l’indium 111 marquant les liquides et du technetium 131 marquant les solides dans l’aire de projection gastrique. Malheureusement la disponibilité des gamma caméras est souvent limitée car elles sont prioritairement requises pour les scintigraphies osseuses, thyroidiennes ou myocardiques.

14. Le test respiratoire à l’acide octanoïque marqué au C13, isotope stable du carbone naturel est une alternative L’acide octanoïque est absorbé dans le duodénum puis est métabolisé au niveau hépatique avec production de 13CO2. Ce 13CO2 peut être ensuite recueilli dans l’air expiré. La vitesse avec laquelle du 13CO2 apparait est un reflet de la vitesse avec laquelle il a quitté l’estomac. L’intérêt du test est sa très bonne corrélation avec les résultats de la scintigraphie. Son inconvénient est la nécessité de recueils prolongés le l’air expiré (6 à 8 heures) pour analyser correctement la VG. Le test respiratoire à l’acide octanoïque marqué au C13, isotope stable du carbone naturel est une alternative L’acide octanoïque est absorbé dans le duodénum puis est métabolisé au niveau hépatique avec production de 13CO2. Ce 13CO2 peut être ensuite recueilli dans l’air expiré. La vitesse avec laquelle du 13CO2 apparait est un reflet de la vitesse avec laquelle il a quitté l’estomac. L’intérêt du test est sa très bonne corrélation avec les résultats de la scintigraphie. Son inconvénient est la nécessité de recueils prolongés le l’air expiré (6 à 8 heures) pour analyser correctement la VG.

15. Une méthode encore plus simple : l’ingestion de marqueurs radio-opaques Une alternative sous utilisée est le recours à la technique des marqueurs radio-opaques. En donnant 10 marqueurs avec un repas léger liquide-solide, il est possible de montrer une vidange ralentie lorsque persistent des marqueurs en projection gastrique sur un ASP pris 6 heures après l’ingestion. Les résultats sont assez bien corrélés à ceux de la scintigraphie, avec une concordance dans plus de ¾ des cas. Ce test simple peut donc servir de test de débrouillage. Une alternative sous utilisée est le recours à la technique des marqueurs radio-opaques. En donnant 10 marqueurs avec un repas léger liquide-solide, il est possible de montrer une vidange ralentie lorsque persistent des marqueurs en projection gastrique sur un ASP pris 6 heures après l’ingestion. Les résultats sont assez bien corrélés à ceux de la scintigraphie, avec une concordance dans plus de ¾ des cas. Ce test simple peut donc servir de test de débrouillage.

16. Gastroparésie : Traitement Normalisation glycémique Comment traiter ? Avant d’envisager le traitement spécifique de la GP, je souhaiterai insister sur 2 points très utiles pour la pratique La normalisation glycémique car les pics glycémiques ont un effet délétère sur la motricité gastrique en diminuant notament l’amplitude des contractions antrales Comment traiter ? Avant d’envisager le traitement spécifique de la GP, je souhaiterai insister sur 2 points très utiles pour la pratique La normalisation glycémique car les pics glycémiques ont un effet délétère sur la motricité gastrique en diminuant notament l’amplitude des contractions antrales

17. Effets de la normalisation glycémique surla vidange et la motricité gastriques  La normalisation glycémique permet à elle seule d’augmenter l’activité contractile gastrique et la fraction du repas qui quitte l’estomac. Cet élément est bien évidemment primordial dans les GP diabétiqueLa normalisation glycémique permet à elle seule d’augmenter l’activité contractile gastrique et la fraction du repas qui quitte l’estomac. Cet élément est bien évidemment primordial dans les GP diabétique

18. Le traitement d’une constipation distale est également un élément à ne pas négliger. La distension rectale ralentit en effet la VG. Ce point est également important dans la GP diabétique puisque 20 à 30 % des malades diabétiques de type 1 ou 2 souffrent d’une constipation d’évacuation.Le traitement d’une constipation distale est également un élément à ne pas négliger. La distension rectale ralentit en effet la VG. Ce point est également important dans la GP diabétique puisque 20 à 30 % des malades diabétiques de type 1 ou 2 souffrent d’une constipation d’évacuation.

19. Le traitement d’une constipation distale est également un élément à ne pas négliger. La distension rectale ralentit en effet la VG. Ce point est également important dans la GP diabétique puisque 20 à 30 % des malades diabétiques de type 1 ou 2 souffrent d’une constipation d’évacuation.Le traitement d’une constipation distale est également un élément à ne pas négliger. La distension rectale ralentit en effet la VG. Ce point est également important dans la GP diabétique puisque 20 à 30 % des malades diabétiques de type 1 ou 2 souffrent d’une constipation d’évacuation.

20. Gastroparésie : Traitement Normalisation glycémique Traitement d’une constipation distale Prokinétiques « classiques » : Métoclopramide Dompéridone Efficacité inconstante Effets secondaires Mauvaise biodisponibilité

21. Gastroparésie : Traitement Normalisation glycémique Traitement d’une constipation distale Prokinétiques « classiques » : Métoclopramide Dompéridone Efficacité inconstante Effets secondaires Mauvaise biodisponibilité

23. Erythromycine Efficacité : IV > p.o. per-os : Amélioration de 43 % des malades

24. Erythromycine Effet prokinétique atténué par l’hyperglycémie. Long terme : moindre efficacité (tachyphylaxie) effet moteur atténué après 4 sem. Risque cardiaque (torsade de pointe) : Réel mais rare (Femmes > Hommes) Risque accru si : - IV trop rapide - utilisation simultanée d’inhibiteurs du Cyt P450 (CYP 3A) : verapamil, diltiazem, imidazolés, clarithromycine…

25. Azithromycine et Gastroparésie

26. Analogue de la Ghréline  (TPZ-101 ou uroméline)

27. Echec symptomatique des prokinétiques: lié à la persistance de la douleur ? Corrélation imparfaite entre amélioration de la VG et des symptômes Essai de médicaments agissant sur la sensibilité viscérale : Antidépresseurs Antiépileptiques Prégabaline Tramadol

29. Toxine botulique et gastroparésie

30. Gastroparésie réfractaire: Indication de la stimulation électrique gastrique ?

31. Stimulation électrique gastrique :Effets sur les vomissements

33. CONCLUSIONS Situation clinique difficile dont la fréquence est sans doute sous-estimée Elément majeur dans l’évolution de la maladie diabétique Mauvaise corrélation entre symptômes et ralentissement objectif de la vidange Intérêt de l’érythromycine malgré la moindre efficacité de la forme orale, le phénomène de tachyphylaxie et le risque cardiaque potentiel Nouvelles options thérapeutiques : les analogues de la ghréline, la stimulation Enterra ®

34. Points forts

35. Importantes altérations du système nerveux intrinsèque gastrique au cours de la gastroparésie diabétique