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咳嗽的诊断和治疗

小问题 大学问？！. 咳嗽的诊断和治疗. 西安医学院第二附属医院 呼吸内科 王惠芳. 咳嗽. 咳嗽是机体的 保护性 反射 动作 ， 控制中枢在 延髓， 有利于 清除呼吸道分泌物和有害因子 ； 频繁、剧烈、严重的咳嗽对工作、生活和社会活动造成严重的 影响 ，甚至引起严重的并发症； 中华医学会呼吸病学分会组织专家制定了 《 咳嗽的诊断和治疗指南 》 （2009版） , 以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。. 内容：. 一 . 咳嗽的分类 二 . 病史与辅助检查： 1. 询问病史： 2. 体格检查： 3. 相关辅助检查：

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咳嗽的诊断和治疗

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Presentation Transcript

  1. 小问题 大学问？！ 咳嗽的诊断和治疗 西安医学院第二附属医院 呼吸内科 王惠芳

  2. 咳嗽 • 咳嗽是机体的保护性反射动作，控制中枢在延髓， 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子； • 频繁、剧烈、严重的咳嗽对工作、生活和社会活动造成严重的影响，甚至引起严重的并发症； • 中华医学会呼吸病学分会组织专家制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》（2009版）,以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。

  3. 内容： 一.咳嗽的分类 二.病史与辅助检查：1.询问病史： 2.体格检查： 3.相关辅助检查： 三.急性咳嗽的诊断与治疗：普通感冒、急性气管-支气管炎 四.亚急性咳嗽的诊断与治疗：感冒后咳嗽综合征 五.慢性咳嗽的诊断和治疗 咳嗽变异性哮喘(CVA) 鼻后滴流综合征(PNDS) 胃食管返流症(GERC) 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 药物性(ACEI引起) 心理性咳嗽 六.慢性咳嗽病因诊断程序 小结

  4. 一.咳嗽的分类 • 按性质分类： 干咳 湿咳 • 按时间分类：急性＜3周 亚急性 3-8周 慢性≥8周

  5. 急性咳嗽的原因 • 普通感冒---最常见 • 急性气管-支气管炎 • 急性鼻窦炎 • 过敏性鼻炎 • 慢性支气管炎急性发作 • 支气管哮喘

  6. 亚急性咳嗽的原因 • 感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽) • 细菌性鼻窦炎 • 哮喘

  7. 慢性咳嗽的原因 • 慢性咳嗽原因较多 • 常分两类: 初查X线胸片有明确病变者， 如肺炎、肺结核、肺癌等。 X线胸片无明显异常，以咳嗽为主 或惟一症状者，即常说的不明原因 慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。

  8. 慢性咳嗽的原因 • 咳嗽变异性哮喘（CVA） • 鼻后滴流综合征（PNDs） • 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） • 胃食管反流性咳嗽（GERC） • 其他：慢性支气管炎、支气管扩张、 支气管内膜结核、变应性咳嗽、 心理性咳嗽（AC）、 药物（ACEI）致咳嗽。

  9. 二.病史与辅助检查 1.询问病史和体格检查。 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、 诱发或加重因素、体位影响伴随症状等。 了解咳痰的数量、颜色、气味及性状 痰量较多+咳脓性痰者→呼吸道感染性疾病 查体：呼气期哮鸣音→哮喘 吸气性哮鸣音→警惕中心性肺癌/支气管内膜TB

  10. 2.相关辅助检查: (1)诱导痰检查（超声雾化吸人高渗盐水）。 (2)影像学检查： (3)肺功能检查（通气功能、气道反应性）。 (4)电支镜检查(气管腔内的病变) (5)食管24h pH值监测:GERC (6)咳嗽敏感性检查(辣椒素吸入)。 (7)其他:外周血嗜酸粒细胞 变应原皮试(SP T)、血清特异性IgE测定

  11. 三.急性咳嗽的诊断与治疗 • 病因：普通感冒为主，其次急性气管-支气管炎 • 普通感冒诊断：(1)鼻部症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞 鼻后滴流)伴或不伴发热 (2)流泪； (3)咽喉部刺激感/不适； (4)胸部体检正常。 • 普通感冒治疗：首选第一代抗组胺药 ＋ 伪麻黄碱 (抗过敏药) (减充血剂) (马来酸氯苯那敏)(盐酸伪麻黄碱)

  12. 四.亚急性咳嗽的诊断与治疗—感冒后咳嗽(postinfectiouscough)四.亚急性咳嗽的诊断与治疗—感冒后咳嗽(postinfectiouscough) • 定义：感冒急性期症状消失后,咳嗽仍迁延不愈 • 病因：呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可 • 临床：刺激性干咳或咳少量白色黏液痰, 可持续3~8周,甚至更长。 X线胸片无异常。有自限性 • 治疗：

  13. 五.慢性咳嗽的诊断与治疗 有明确病因或伴随症状： • 吸烟或环境污染 • 慢性支气管炎 • 支气管扩张 • 肺部疾病（肺炎、肺结核、肺癌、肺间质疾病） • 心力衰竭 • 其他 无明确病因或伴随症状咳嗽 • 咳嗽变异性哮喘（CVA） • 鼻后滴流综合征（PNDs） • 胃食管反流性咳嗽（GERC） • 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） • 其他：药物（ACEI）致咳嗽 心理性咳嗽（AC）

  14. β2受体激动剂（吸入或口服）； • 吸入糖皮质激素； • 联合治疗； • 治疗时间为6-8周或以上。 咳嗽变异型哮喘（CVA） • 定义 • 临床表现 • 诊断 • 治疗 一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一临床表现 无明显喘息、气促等症状，但有气道高反应性( 指气管和支气管对各种物理、化学、药物、变应 原和运动等刺激因素而引起的过强反应的现象)。 • 刺激性干咳 夜间咳嗽 季节性 • 感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽 • 常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎 • 慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者； • 支气管激发试验阳性； • 支气管舒张试验阳性或PEF日间变异率>20%； • 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效； • 排除其他原因引起的慢性咳嗽。

  15. 鼻后滴漏现象 喉咽部后壁呈鹅软石样观 鼻后滴漏综合症（鼻炎/鼻窦炎） postnasal drip syndrom, PNDs • 定义 • 临床表现 • 病因 • 病机 • 诊断 • 治疗 由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和 喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反 流入声门或气管导致咳嗽为主要表 现的综合征。 • 咳嗽、咳痰； • 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适； • 可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏 • 讲话引发咳嗽； • 通常发病前有上呼吸道感染病史。 • 发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽； • 鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感； • 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史 • 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观； • 鼻窦平片或CT示鼻窦粘膜增厚>6mm或窦腔模糊不清或有液平； • 针对性治疗咳嗽缓解。 • 季节性变应性鼻炎 • 常年性变应性鼻炎 • 常年性非变应性鼻炎 • 血管舒缩性鼻炎 感染后鼻炎 • 过敏性真菌性鼻炎 • 普通感冒 副鼻窦炎

  16. PNDs咳嗽的机制 迷走神经反射 分泌物 刺激咳嗽感受器 咳嗽 分泌物后滴 PNDs 气道粘膜损伤 气道炎症 50% ？ ？ 无分泌物后滴

  17. 治 疗 • 第一代抗组胺剂+减充血剂 • 鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠←过敏性鼻炎首选 • 改善环境、避免变应原刺激→控制过敏性鼻炎。 变应原免疫治疗可能有效 • 血管舒缩性鼻炎常用第一代抗组胺剂和减充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定 • 急性鼻窦炎→抗生素+鼻吸入激素+减充血剂(常细菌感染),病程﹤3周， • 慢性鼻窦炎 抗生素 3W，抗组胺剂+减充血剂 3W， 鼻用减充血剂<1W，鼻吸入糖皮质激素 3M， 负压引流、穿刺引流、手术

  18. 定 义 胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现症状或并发症。如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽。

  19. 胃食道反流性咳嗽 迷走神经反射 分泌物 胃内容物误吸 刺激咳嗽感受器 咳嗽 GER 近端返流 气道粘膜损伤 气道炎症 ？ ？ 远端返流 神经性炎症

  20. 辅助检查 • 24h食管pH值监测：诊断GERC最敏感、最特异的方法 • 同步记录胃酸反流与咳嗽事件，明确反流与咳嗽的关系 • 非酸性反流的监测：胆汁反流的监测，腔内阻抗的测定 • 食道钡餐检：食道解剖学异常，如食管裂孔疝和食管狭窄 • 胃镜检查：GERC 75%阴性

  21. 诊断标准 • 慢性咳嗽，白天为主 • 24小时食管PH监测DEMEESTER积分≥12.70 • 反流与咳嗽症状相关概率SAP≥75% • 排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦炎等疾病 • 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失

  22. 治 疗 • 生活方式调整： 减肥、高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、 油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。 高枕卧位，升高床头 • 制酸药：H2拮抗剂、质子泵抑制剂 • 促胃动力药 • 少数内科治疗失败，考虑抗反流手术

  23. 嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis） • 定义 • 临床表现 • 诊断 • 治疗 • 糖皮质激素 • 吸入 250-500μg/d >4w • 口服 强的松10-20mg/d 3-7 d 1989年Gibson首先提出，占慢性咳嗽的 10~22%。 以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的 非哮喘性支气管炎 • 慢性刺激性咳嗽 • 一般为干咳、偶有少许痰 • 多数病人为唯一症状 • 部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，可作为诱发因素 • 无喘息和呼吸困难；无气道高反应证据 • 慢性咳嗽 • X线胸片正常 肺通气功能正常 • PEF日间变异率正常 气道反应性正常 • 诱导痰嗜酸性粒细胞>3% • 排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病 • 口服或吸入糖皮质激素治疗有效

  24. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）所致的咳嗽 • 定义：咳嗽是降血压药物ACEI常见的 副反应，其实际发生率约在10%-30% • 临床表现：多首次服药后数小时出现咳嗽症状 • 诊断：停用ACEI后咳嗽缓解可确诊 • 治疗：基本治疗——停用药物 常停药4周后咳嗽减轻或消失

  25. 心理性咳嗽 • 定义：患者严重心理问题或有意清喉引起， 又称习惯性咳嗽。小儿心理性咳嗽相对常见 • 临床表现：日间咳嗽，夜间无咳嗽 伴有犬吠或雁鸣 • 诊断：系排他性诊断（无诊断试验） • 治疗：暗示疗法 短期应用止咳药物 心理咨询或精神干预

  26. 六.慢性咳嗽病因诊断程序 • 重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查 ↓ • 有关检查(由简单到复杂，先常见病，后少见病) ↓ • 条件不具备，诊断性治疗→有效，确定病因 ↓ 无效，再有关检查

  27. 小 结 • 急性咳嗽常见病因：普通感冒和急性支气管炎→对症治疗为主。 • 慢性咳嗽病因较复杂，咳嗽变异型哮喘、鼻后滴漏综合症（鼻炎/鼻窦炎）、嗜酸细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽最常见 • 慢性咳嗽病因诊断程序可使≥90% 病因诊断。

  28. 谢 谢 ！

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