Joel Forman, MD Associate Professor of Pediatrics and Community and Preventive Medicine

1. Tomando una Historia para Reconocer la Vulnerabilidad Única de los Niños a los Riesgos de Salud Ambiental Joel Forman, MD Associate Professor of Pediatrics and Community and Preventive Medicine Mount Sinai School of Medicine Children’s Environmental Health Faculty Champions Initiative

2. Objetivos del Aprendizaje • Al concluir esta sesión el participante podrá: • Definir “Salud Ambiental Pediátrica” • Describir 5 maneras en las que los niños son únicamente vulnerables a exposiciones ambientales • Obtener una Historia Ambiental Pediátrica Exploratoria eficiente (Tomando en cuenta la vulnerabilidad única de los niños) • Tener acceso a instrumentos adicionales para recolectar una historia más detallada cuando sea necesario.

3. Marco de Referencia • Definición: ¿Qué es Salud Ambiental Pediátrica? • Perspectiva Histórica: El patrón cambiante de la enfermedad en la niñez • La Teoría: ¿Por qué los niños no son simplemente pequeños adultos cuando se exponen a riesgos ambientales? • Evidencia que respalda esta teoría de vulnerabilidad única • Incorporación de la historia ambiental pediátrica exploratoria en la rutina de la atención del niño sano y del niño enfermo

4. ¿Qué es Salud Ambiental Pediátrica?

5. La salud ambiental es el campo de la ciencia que estudia la forma como el ambiente influye en la salud y la enfermedad del ser humano • Definición de NIEHS

6. Salud ambiental incluye tanto los efectos patológicos directos de las substancias químicas, la radiación y algunos agentes biológicos, así como los efectos (con frecuencia indirectos)en la salud y el bienestar derivados del medio físico, psicológico, social y estético en general, comprendiendo la vivienda, el desarrollo urbano, el uso del terreno y el transporte.” • Definición de World Health Organization

7. ¿Qué Comprende el “Ambiente”? • El ambiente natural • Incluye cosas físicas, químicas y biológicas que ocurren naturalmente en nuestro alrededor (aire, agua, alimentos, tierra) • El ambiente hecho o “construido” por el hombre • Incluye estructuras físicas donde la gente vive, trabaja y juega y las consecuencias de la interacción humana en el ambiente natural (e.g. contaminación) • El ambiente social • Comprende los factores de estilo de vida tales como dieta y ejercicios, estatus socio-económico y otras influencias sociales que pueden afectar la salud

8. Definición Operacional de Salud Ambiental Pediátrica • El Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Enfermedad debido a Exposiciones Pediátricas a Riesgos Ambientales • La Creación de un ambiente Saludable para los Niños

9. Perspectiva Histórica El patrón cambiante de la enfermedad en la niñez

10. Los Patrones de Enfermedad en los Niños Han Cambiado Enormemente en los Últimos 100 Años

11. La Nueva Morbilidad Pediátrica Una gama de condiciones crónicas, que inhabilitan y algunas veces ponen en riesgo la vida, cuyos orígenes no se definen bien y que hoy en día afectan a un número creciente de niños americanos. • Asma • Desórdenes de desarrollo • Obesidad • Desórdenes en el Desarrollo Endocrino y Sexual • Cáncer

12. Exposiciones Ambientales Vinculadas a Enfermedades Pediátricas • Asma • HTA • Contaminantes del Aire Externo (partículas, dióxido de sulfuro, ozono, etc.) • Moho • Pesticidas (Pyrethrins) • Desórdenes en el desarrollo neurológico • Plomo, PCBs, Mercurio, Pesticidas, CO, Químicos Sintéticos • Obesidad • Ambiente Construido • Desórdenes endocrinos • Percolato, DDT • Cáncer • Pesticidas, Radón, EMFs, Solventes, Químicos Sintéticos

13. Las Enfermedades Relacionadas con el Ambiente son Costosas • En 1996, el Departamento de Educación de los Estados Unidos gastó $36 billones en servicios especiales de educación in los Estados Unidos • En la ciudad de Nueva York el año 2000, se gastó $33.4 millones en la hospitalización de niños de 1 a 4 años de edad por problemas de asma. • El costo anual total por envenenamiento por plomo se calcula en $54.9 billones (entre $48.8-64.8 billones) $43.4 billones, $2.0 billones por asma, $0,3 billones por cáncer infantil, y $9.2 billones por desórdenes de comportamiento por problemas neurológicos(Landrigan et al EHP 2002 Jul;110(7):721-8)

14. Las Exposiciones Ambientales se pueden ser Prevenibles • El plomo puede combatir. Las prácticas que crean riesgos pueden evitarse • El envenenamiento por Monóxido de Carbono puede evitarse con detectores poco costosos (Nueva Ley en Nueva York 11/1/2004) • Los pesticidas pueden evitarse – IPM • Se pueden elegir productos de limpieza menos tóxicos • El randón se puede detectar y remediar • El moho puede disminuirse y evitarse (control de humedad) • La dieta se puede alterar para reducir el mercurio y la exposición a pesticidas • El agua puede analizarse para ver si contiene solventes y se la puede tratar o reemplazar

15. La Teoría de la Vulnerabilidad Única del Niño ¿Porque los niños no son solomente pequeños adultos cuando se trata de exposiciones ambientales?

16. La Teoría de la Vulnerabilidad Única del Niño • Los niños consumen más alimentos, beben más agua y respiran más rápido que los adultos • Los niños tienen un comportamiento y una dieta muy particulares y están más cerca del suelo • Los niños tienen rutas metabólicas inmaduras • Los niños pequeños tienen ventanas de vulnerabilidad únicas – particularmente en el desarrollo neurológico • Los niños tienen un “periodo de exposición” muy prolongada

17. Exposición Mayor • Los niños pueden tener mayor exposición a las toxinas ambientales que los adultos • Comparados con un adulto Americano promedio, libra a libra los niños beben mas agua, comen mas, y respiran mas rápido.

18. Comportamientos Únicos • Comportamiento “mano-boca” • Juegan en proximidad con el suelo • Tienen una dieta única

19. Rutas Metabólicas Inmaduras • Las enzimas inmaduras del hígado conducen a mayores niveles de sangre y periodo de exposición • Farmacocinética de las drogas terapéuticas bien documentadas • No están bien estudiadas para toxinas ambientales Ginsberg et al. Pediatric Pharmacokinetic Data: Implications for Environmental Risk Assessment for Children, Pediatrics 2004; 113: 973 - 983

20. Ventanas de Vulnerabilidad • Los niños jóvenes están experimentando un rápido crecimiento y un desarrollo neurológico decisivo

21. Un “Periodo de Exposición” Prolongada • Los niños tienen un “periodo de exposición” mas prolongado • Ellos tienen muchos más años hacia el futuro para desarrollar enfermedades latentes de exposiciones iniciales y contribuyentes

22. ¿Es realmente verdad? Evidencia Reciente que Respalda la Teoría de la Vulnerabilidad Única de los Niños a las Toxinas Ambientales

23. Químicos Sintéticos • Más de 80,000 químicos registrados por EPA • El mayor riesgo son los 2,863 químicos de alta - producción - volumen (APV) (producidos en montos de 1 millón de libras o más por año) • Menos de la mitad fueron analizados por su toxicidad en la salud humana • Menos de 10% fueron analizados por su neuro-toxicidad pediátrica • Los vacíos en el conocimiento son particularmente notables en relación al desarrollo de la toxicidad

24. De acuerdo con CDC’s 3er National Report on Human Exposure to Environmental Chemicals (parte de NHANES) muchos químicos se encuentran en mayores cantidades en los niños que en los adultos, lo que sugiere que los niños realmente están expuestos en mayor grado Evidencia del Aumento de la Exposición de los Niños http://www.cdc.gov/exposurereport/

25. DEHP • Ftálato Plastificador • Uso ubicuo • Materiales de construcción • Ropa • Aparatos médicos • Empaques • Millones de toneladas producidas cada año

26. DEHP • Efectos Potenciales para la salud • Tóxicos para el desarrollo en animales de experimento (ratas) • Tóxicos para el hígado en animales de experimento • Disrupción endocrina (diferenciación sexual)? • Telarquia temprana (desarrollo de los senos) asociados con exposición a ftálato en niñas portorriqueñas • Disminución del peso testicular y atrofia • Cáncer?

27. Mayor Exposición DEHP en Niños Third Report on Environmental Exposure to Chemicals - CDC 2005

28. Cloripiritos • Menor peso y tamaño al nacer(Pereira et al. EHP 2003) • Deterioro de la Coordinación, Memoria, y habilidades motoras delicadas en poblaciones expuestas a múltiples pesticidas en México(Guillete et al. EHP 1998) • EPA eliminó muchos usos en el 2000

29. Los Metabolitos de los Clorpiritos Third Report on Environmental Exposure to Chemicals - CDC 2005

30. Incorporando la Historia Ambiental Pediátrica Exploratoria en la Atención Rutinaria del Niño Sano y el Cuidado del Niño Enfermo Modificando la Vulnerabilidad Única de la Niñez

31. ¿Por qué hacer una Historia Ambiental? • Los clínicospueden ayudar a identificar y/o evitar exposiciones peligrosas • Preguntar a los fumadores acerca de su costumbre de fumar y aconsejándoles a dejar de hacerlo tiene un efecto positivo en base a población • Educando a los padres acerca de la protección contra el sol resulta en un aumento del uso de bloqueadores solares en sus hijos • Aunque hay poca evidencia directa de los efectos de la instrucción de los proveedores de salud acerca de otras exposiciones a atóxicos, hay razones para ser optimista de que el efecto positivo se generalizará

32. Cuando Tomar una Historia Ambiental • Visitas rutinarias de salud (“niño sano”) • Utilice el formulario “Historia Ambiental Exploratoria” • Visitar urgentes de rutina • Asma, otitis media • Otras visitas por enfermedad • Presentaciones poco comunes • Síntomas específicos persistentes o confusos • Varias personas con las mismas síntomas

33. Visitas del Niño Sano • Historia, examen físico (EF), monitoreo de crecimiento y desarrollo, vacunas, revisiones • Guía preventiva • 25-40% del tiempo el pediatra de los EEUU se dedica a la atención del niño sano1 * 2000 Nelson’s Textbook of Pediatrics

34. Integrando Preguntas Acerca del Ambiente en La Historia • Muchas áreas del cuestionario ya son parte de la historia • Utilizando el cuestionario Historia Ambiental Exploratoria puede asegurar integridad • El Cuestionario Suplementario proporciona información adicional • La introducción a la SAP proporciona antecedentes

36. Historia Exploratoria • Donde vive el niño o pasa el tiempo • Exposición indirecta al humo de segunda mano (HSM) • Procedencia del agua; exposición de la comida • Exposición al sol • Exposiciones relacionadas con la ocupación de los padres • Otras preocupaciones de los padres

37. Modificando la Vulnerabilidad Única en la Historia • Los niños tienen comportamientos y dietas únicas, y están más cerca del suelo – Por lo tanto debe considerarse: • Donde vive el niño o donde pasa el tiempo • Exposición al sol • La guardería y el colegio son los sitios donde pasa el niño • Comportamiento mano-boca – ingestión de polvo de plomo • Los sitios de juego son potencialmente peligrosos – e.g. Sótanos • Los niños alcanzan ~ el 25% de exposición al sol de toda su vida durante la niñez y la adolescencia1 1- Godar et al. Photochem Photobiol 2003

38. Modificando la Vulnerabilidad Única en la Historia • Los niños consumen más alimentos, beben más agua y respiran más rápido que los adultos – Por lo tanto se debe considerar: • Las fuentes de agua • La procedencia de los alimentos • HSM • Tipo de sistema de calefacción/aire acondicionado • Detectores de CO

39. Modificando la Vulnerabilidad Única en la Historia • Los niños tienen rutas metabólicas inmaduras – Por lo tanto se debe considerar: • La exposición a contaminantes del agua, tales como Nitratos – metahemoglobulinemia • Los químicos sintéticos que pueden contener diferente cinética que en los adultos, con impactos potencialmente diferentes y mayores para la salud

40. Modificando la Vulnerabilidad Única en la Historia • Los niños jóvenes tienen ventanas de vulnerabilidad únicas y una “tiempo de exposición” Por lo tanto se debe considerar: • Impacto potencial en el desarrollo neurológico por exposiciones crónicas de bajo nivel, como de plomo y Pesticidas • Riesgos potenciales de cáncer (latentes por largo tiempo) por exposición a Luz UV y a Radón

41. Instrumentos de NEEF para Guiar la Historia Pediátrica Ambiental • Introducción • Cuestionario de Historia Ambiental Exploratoria • Historia Adicional • Historia Ambiental del Asma http://www.neefusa.org/health/PEHI/

46. Contacto • Leyla Erk McCurdy • Senior Director, Health & Environment • National Environmental Education Foundation • Email: mccurdy@neefusa.org • Telefono: 202-261-6488 www.neefusa.org