1 / 43

TROMBOFİLİLER ve GEBELİK KAYIPLARI

TROMBOFİLİLER ve GEBELİK KAYIPLARI. Prof Dr Reyhan Küçükkaya. İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD-Hematoloji BD. Trombo-embolik olaylar en önemli ölüm sebebidir.

seoras
Télécharger la présentation

TROMBOFİLİLER ve GEBELİK KAYIPLARI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. TROMBOFİLİLER ve GEBELİK KAYIPLARI Prof Dr Reyhan Küçükkaya İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD-Hematoloji BD

  2. Trombo-embolik olaylar en önemli ölüm sebebidir • ABD’de her yıl 2 milyon kişide venöz tromboz gelişmekte, bunların 600.000’inde pulmoner emboli eşlik etmektedir. Conde, ID, Lopez JA: Hematology, 2004

  3. ABD her yıl 200.000 kişi pulmoner emboli nedeniyle hayatını kaybetmektedir • Hastanede yatan her 500 hastadan biri VTE ile hayatını kaybetmektedir

  4. İnsidens / 100.000 / Yıl YAŞ 0-14 15-24 25-39 40-54 MI 0.1 0.7 18.6 175.6 İnme 1.0 1.9 6.6 45.4 VTE 0.6 20.2 39.3 74.2 Central Bureau of Statistics, Utrecht, 1994

  5. İnsidens / 100.000 / Yıl YAŞ 0-14 15-24 25-39 40-54 MI 0.1 0.7 18.6 175.6 İnme 1.0 1.9 6.6 45.4 VTE 0.6 20.2 39.3 74.2 Central Bureau of Statistics, Utrecht, 1994

  6. TROMBOFİLİ (Tromboza eğilim) • Kalıtsal Trombofili • Edinsel Trombofili

  7. Edinsel Trombofili Nedenleri-I • İleri yaş • Obezite • Gebelik • İmmobilizasyon • Travma • Cerrahi girişim • Sigara içme • Hormon tedavisi • Kemoterapi/radyoterapi

  8. Edinsel Trombofili Nedenleri-II • Antifosfolipid sendromu ve sistemik lupus eritematozus • Diabetes Mellitus, hiperlipidemiler, nefrotik sendrom, • Vaskülitler (Behçet hastalığı, PAN, Wegener granülomatozu...) • Maligniteler • Mikroanjiopatik hemolitik anemi sendromları (TTP, HUS, DIC) • Paroksismal nokturnal hemoglobinüri

  9. ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU Hem arteriyel hem de venöz sistemi tutan trombozlar ve tekrarlayan düşüklere neden olur • 50 yaşın altında yeni tanımlanmış iskemik SVA olgularının %30’undan • DVT olgularının %15-20’sinden • Tekrarlayan düşüklerin %5-15’inden AFS sorumludur

  10. J Thromb Haemost 2006,4:295-306 2006 AFS Kriterleri:Klinik Tromboz:Arteriyel, venöz veya küçük damar trombozuna yol açan 1 veya  atak Histopatolojik incelemede damar duvarında inflamasyon olmamalı Gebelik Morbiditesi: • <10 haftada açıklanamayan 3 veya spontan fetüs kaybı • >10. haftada morfolojik olarak normal olduğu gösterilmiş 1 veya  fetüs kaybı • >34. haftada preeklampsi, eklampsi veya plasental yetersizlik sonucu fetüs kaybı veya prematüre doğum

  11. 2006 AFS Kriterleri: Laboratuar* • AKLA IgG ve IgM yüksekliği (40 GPL veya MPL) • Lupus Antikoagülanı pozitifliği (ISTH kriterlerine göre) • Anti-2 GPI IgG veya IgM antikorlarının 99. persentil üzerinde pozitif olması * Testlerin 12 hafta arayla 2 veya daha fazla ölçümde pozitif olması gerekli J Thromb Haemost 2006,4:295-306

  12. KML- Dışı Miyeloproliferatif Hastalıklar • Ph kromozomu negatiftir • Lösemiye dönüşüm riski <%1 • Trombotik komplikasyonlar (1/3 venöz) önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir Campbell PJ ve ark NEJM, 2006

  13. Miyeloproliferatif Hastalıklar • PV ve ET’de sekonder nedenleri dışlamak son derece zordur Trombosit milyonerlerinin %40’ı sekonder trombositozdur • Batın içi tromboz gelişen olgularda hipersplenizm PV ve ET tanısını zorlaştırır

  14. JAK-2 Reseptörü • EPO, G-CSF, GM-CSF, TPO, IL-3 reseptörlerinin sinyallerini iletir

  15. JAK-2 V617F Mutasyonu JAK2 V617F pozitifliği • Polisitemia vera: %95 • Esansiyel trombositemi: %50 • Idiopatik miyelofibroz: %50 Sekonder polisitemi ve reaktif trombositozda görülmez

  16. KALITSAL TROMBOFİLİ • Antitrombin eksikliği • Protein C eksikliği • Protein S eksikliği • FV Leiden mutasyonu • Protrombin G20210A • Hiperhomosisteinemi

  17. Tromboz % 20 - 40 10 - 20 6 3 1 - 2 1 Genel % 3.6 - 6 5-10 1 - 2.3 0.2 -0.4 0.1 - 0.5 0.02 - 0.1 FVL HHS P-20210 A PC eks. PS eks. AT eks.

  18. Tromboz riski FVLeiden heterozigot x 4-7 FV Leiden homozigot x 80 P-20210 Ax 2-5 Hiperhomosisteinemi x 2-6 Oral kontraseptif kullanımı x 4 FVL+ P-20210 A x 20 FVL+ hiperhomosisteinemi x 21.6 FVL+ oral kontraseptif kul. x 35 FVL+ sigara kullanımı x 30

  19. Tekrarlayan gebelik kayıplarında trombofilinin rolü

  20. Trombofili ve Gebelik • Trombofilik risk faktörü • Gebelik oluşumunu engelleyebilir • Gebelik kaybına neden olabilir • Gebelik sırasında-postpartum dönemde annede tromboz gelişme riskini arttırır

  21. Michels TC, Tiu AY, Am Fam Physician, 2007

  22. Birinci trimester gebelik kayıplarında etyolojik değerlendirme

  23. İkinci trimester gebelik kayıplarında etyolojik değerlendirme

  24. Üçüncü trimester gebelik kayıplarında etyolojik değerlendirme

  25. Tekrarlayan gebelik kayıplarında etyolojik değerlendirme • Kadınların %9-13’ü klinik olarak tanımlanmış tek gebelik kaybı, %5’i 2 veya daha fazla gebelik kaybı,%1-2’si ise 3 veya daha fazla gebelik kaybı yaşar • Gebelik kaybının nedeni olguların %50’sinde açıklanamamaktadır • Kromozomal bozukluklar, anatomik veya yapısal nedenler dışında neden- sonuç ilişkisini göstermek güçtür

  26. Tekrarlayan gebelik kayıplarında etyolojik değerlendirme • Plasental intervillöz alan ile uterus spiral arterlerinin teması en erken 8. haftada (8-10. haftalarda) olmaktadır • Bu dönemde yolk sac dolaşımında arteriyel sinyal kaybolmakta, umbliko-plasental akım başlamaktadır • Annede trombofilik bir defekte bağlı vasküler trombozlar ile gebelik kaybı ancak 10 haftadan sonra mümkündür

  27. Tekrarlayan gebelik kayıplarında trombofili • Antifosfolipid sendromu, SLE ve miyeloproliferatif hastalıklar gibi edinsel trombofilik durumlarda infertilite ve gebeliğin her haftasında kayıp olabilir • (tromboz dışı nedenler ön plandadır)

  28. Tekrarlayan gebelik kayıplarında trombofili • Ağır antitrombin ve protein C eksiklikleri veya kombine eksikliklerde gebelik kaybı riski yüksektir • Toplumda belli bir sıklığa ulaşmış heterozigot FV Leiden, protrombin gen mutasyonu gibi durumların gebelik kayıplarıyla ilişkisi şüphelidir

  29. Trombofili testleri kimlere yapılmalıdır?

  30. Kalıtsal trombofili kimlerde araştırılmalıdır? • Neonatal tromboz • 40 yaşından önce tromboz • Ailede tromboz öyküsü • Tekrarlayıcı veya masif tromboz • Alışılmadık bölgelerde tromboz • Tekrarlayan gebelik kayıpları • Warfarine bağlı deri nekrozu

  31. Gebelikte VTE ilk atağını geçiren hastada trombofili testleri bakılmalı mı? • Bu hastalar genç hasta grubunu oluşturduğundan bakılmalı • İdiopatik değil, provoke tromboz grubuna gireceği için gebelik+postpartum korunması dışında ağır trombofilide bile hayat boyu antikoagülan gerekmez • Ailede etkilenmemiş bireylerin pasif korunması için önemlidir

  32. Hormonal kontrasepsiyon yapılacak hastalara trombofili için araştırma yapalım mı? • FV Leiden toplum sıklığı %5: kadınların %5’ini efektif bir kontrasepsiyon yönteminden mahrum etmek uygun değil • Gereksiz uygulamalara bağlı kanama riski artabilir • Aile öyküsü ve geçirilmiş VTE atağı önemlidir Vandenbroucke et al, BMJ 1996

  33. Hangi trombofili testleri, nasıl yapılmalıdır?

  34. Faktör V Leiden mutasyonu Protrombin gen mutasyonu Faktör V H1299R mutasyonu Faktör XIII V34L Beta Fibrinojen -455 G/A PAI-1 4G/5G HPA1 a/b MTHFR C677T mutasyonu MTHFR A1298C mutasyonu ACE I/D Apo B R3500Q Apo E codon 112 Apo E codon 158

  35. HOMOSİSTİNÜRİ: • Sistatyonin  sentaz enziminin homozigot eksikliği ile oluşur • Lens ektopisi, iskelet anomalileri, zeka geriliği vardır • Plazmada homosistein>1000 mol/L’dir, idrarda homosistein bulunur • 2.-3. dekatta ağır trombozlar en önemli mortalite nedenidir

  36. Hiperhomosisteinemi Kalıtsal Nedenler • Sistatyonin  sentaz eksikliği • Metyonin sentaz eksikliği • Metilen tetrahidrofolat redüktazenziminin termolabil varyantı ???

  37. Hiperhomosisteinemi: Edinsel Nedenler • Folik asit, vit B12, vit B6 eksiklikleri • Kronik böbrek yetersizliği • Hipotiroidizm • Karsinomlar (meme, over, pankreas) • Akut lenfoblastik lösemi • İlaçlar (metotreksat, fenitoin, teofilin) • Sigara kullanımı

  38. Bates et al, Chest 2008

  39. Trombofili Paneli • Lupus antikoagülanı • AKLA IgG • AKLA IgM • Anti-B2 GPI IgG • Anti-B2 GPI IgM • ANA, anti-DNA • Paterji testi • FV Leiden mutasyonu • Protrombin G20210A • Protein C aktivitesi • Protein S aktivitesi • AT aktivitesi • Açlık homosistein düzeyi

  40. Trombofili testlerini çalışan laboratuar • Deneyimli olmalıdır • Testleri bu konuda uzman kişiler yapmalı ve denetlemelidir • Uluslararası standartları takip etmelidir • İç ve dış denetimleri uygun şekilde yapılmalıdır • Klinisyen ile yakın işbirliği içinde olmalıdır

More Related