1 / 39

Erhöhte Leberwerte: was tun ?

Erhöhte Leberwerte: was tun ?. Andreas Tromm Klinik für Innere Medizin Evangelisches Krankenhaus Hattingen Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen. Rationale Labordiagnostik der Leber. Leberwerte  in der Routinediagnostik 6 % gesunder Probanden

sevita
Télécharger la présentation

Erhöhte Leberwerte: was tun ?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Erhöhte Leberwerte: was tun ? Andreas TrommKlinik für Innere Medizin Evangelisches Krankenhaus HattingenAkademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen

  2. Rationale Labordiagnostik der Leber • Leberwerte  in der Routinediagnostik 6 % gesunder Probanden • klinisch relevante Leber/Gallenwegserkrankung 1 % der Patienten rationale + kostengünstige Diagnostik Gopal DV, Postgrad Med 2000

  3. Rationale Labordiagnostik der Leber • 50 % Steatosis hepatis (reine Steatosis, Steatohepatitis) • Virushepatitis • Toxische Hepatitis • Hämochromatose • Autoimmunhepatitis, primär biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis, M. Wilson

  4. Rationale Labordiagnostik der Leber Leberspezifität • GOT nein (Skelettmuskel, Myokard) • GPT ja • γ-GT ja • AP nein (Knochen) • GLDH ja • Bilirubin nein (Hämolyse, etc.)

  5. Rationale Labordiagnostik der Leber • GOT/GPT, y-Gt, AP • Blutbild (Leukos, Thrombos) • Cholesterin, Triglyceride, Glucose, Ferritin • Elektrophorese • Hepatitisserologie (anti-HCV, HBsAG) • Medikamente/Drogen

  6. Rationale Labordiagnostik der Leber • quant. Immunglobuline IgA => Alkohol IgM => PBZ IgG => autoimmune Hepatitis • Auto-Ak • Coeruloplasmin, Kupferausscheidung im Urin • Genetik (HFE-Gen, alpa-1-AT) • (HLA-Typisierung)

  7. Labordiagnostik der Leber Lebererkrankungen: hepatozellulär cholestatisch Screeningdiagnostik: • Stufe GPT, γ-GT • Stufe hepatozellulär: GLDH cholestatisch: AP, Bilirubin

  8. Labordiagnostik der Leber hepatozelluläre Lebererkrankung: GPT, GLDH 3. Stufe: 4. Stufe: Steatosis hepatis Sonografie Leberbiopsie Virushepatitis HBs-Ag,anti-HBc HBe-Ag/anti-HBe, DNA anti-HCV HCV-RNA Toxische Hepatitis Auslaßversuch Leberbiopsie Hämochromatose Transferrinsättigung HFE-Mutation Autoimmunhepatitis IgG Auto-AK, Leberbiopsie

  9. Labordiagnostik der Leber cholestatische Lebererkrankung: γ-GT, AP, Bilirubin 3. Stufe: 4. Stufe: toxische Hepatitis AuslaßversuchLeberbiopsie primär biliäre Zirrhose IgM AMA-M2 Leberbiopsie primär sklerosierende ERCP Cholangitis

  10. Rationale Labordiagnostik der Leber GOTführend APführend GGTführend hepatitisch cholestatisch metobolisch-toxisch Virushepatitisautoimmune Hepatitis PBZPSC ASHNASH medikamentös-toxisch

  11. Rationale Labordiagnostik der Leber • ANA (Anti-Nukleäre Antikörper) • AMA (Anti-Mitochondriale Antikörper) • ASMA (Antikörper gegen glatte Muskulatur) • pANCA (perinukleäre Anti-Neutrophilen Cytoplasmatische AK) • Sprue-AK (TG-Ak)

  12. Hämochromatose • Prävalenz homozygoter Merkmalsträger: 1 : 300  häufigste autosomal rezessive Erbkrankheit • 3-4 fach erhöhte Eisenresorption im Dünndarm ohne Eisenbedarf  Organsiderose

  13. HämochromatoseOrganschädigung Melanodermie

  14. HämochromatoseOrganschädigung Leber Lymphknoten Pankreas

  15. HämochromatoseHistologie Eisenablagerung in der Leber Leberfibrose

  16. HämochromatoseGeschichte 1865 Trousseau A: Leberzirrhose - Diabetes - Hautpigmentierung 1889 von Recklinghausen FD: Eisenpigment; „Hämochromatose“ 1935 Sheldon JH: Ursache: angeborener Fehler des Eisenstoffwechsels 1996 Feder JN et al.: Hämochromatosegen (HFE-Gen)

  17. Hämochromatose HFE-Mutationen C282Y/C282Y C282Y/H63D C282Y/Wildtyp Hämochromatose- 90 % 5 % 1 % patienten Gesamtbevölkerung 0,5 % 2 % 4-9 % Asberg et al., Scand J Gastroenterol 2001

  18. Hämochromatose Träger der Genmutation = Vollbild der Hämochromatose Genotyp C282Y/C282Y: 50 % keine Symptome 50 % Symptome: 36% Leberfibrose 38% Gelenkschmerzen 38% Pigmentierung Olynyk et al., NEJM 1999

  19. HämochromatoseDiagnostik Verwandte 1. Grades Individuen Bevölkerung? Transferrinsättigung  45% Genotypisierung C282Y/C282Y; C282Y/H63D Serumferritin > 1000 µg/l  1000 µg/l Leberbiopsie Therapie

  20. HämochromatosePrognose 100% kumulatives Gesamtüberleben 50% Normalbevölkerung Patienten mit Zirrhose 0% Niederau C et al., Gastroenterology 1996 0 15 30Jahre

  21. HämochromatosePrognose 100% Patienten ohne Zirrhose kumulatives Gesamtüberleben 50% Normalbevölkerung 0% Niederau C et al., Gastroenterology 1996 0 15 30Jahre

  22. AutoimmunhepatitisDiagnostik • Geschlecht • AP/Transaminasen • IgG • Autoantikörper • Virusmarker Sensitivität 97-100 % • Medikamentenanamnese • Alkoholanamnese • Histologie • Assoziierte Autoimmunerkrankungen • Genetische Marker • Therapieansprechen International AIH Group, J Hepatol 1999

  23. Autoimmunhepatitis • GPT, GLDH  γ-GT, AP ↔ Kriterien der AG Autoimmundiagnostik der DGLM: • IgG • Virusserologie negativ • ANA, ASMA, LKM-1, SLA • typische Leberbiopsie ¾ Kriterien erfüllt  sofortige Kortisontherapie (1mg/kg KG/d) + Azathioprin (2 mg/kg KG/d)

  24. Primär biliäre Zirrhose (PBC): Definition nichteitrige, destruierende Cholangitis, übergreifend auf das Leberparenchym (piecemeal Nekrosen) Labordiagnostik: IgM, AMA-M2

  25. PBC Begleiterkrankungen Keratokonjunktivitis sicca Osteoporose Sjögren-Syndrom Exogene Pankreas- insuffizienz (Sicca-Syndrom) - Steatorrhoe - Vitaminmangel (A, D, E, K) Sicca-Syndrom Thyreoiditis (Hypothyreose) Morbus Raynaud Arthropathien (rheumatisch und psoriatrisch) Bei 80 % der Patienten mind. 1 Begleiterkrankung, 40 – 50 % haben mehrere gleichzeitig.

  26. Primär biliäre Zirrhose (PBC): ERCP

  27. Primär biliäre Zirrhose (PBC): Histologie Stadium I Stadium II Gallengangs- proliferation, entzündliche Infiltrate im Periportalfeld Granulom Stadium III Stadium IV Zirrhose mit Schwund der kleinen Gallengänge Zunehmen- des Binde- gewebe

  28. Primär biliäre Zirrhose (PBC): Verlauf Leuschner (2005)

  29. Primär sklerosierende Cholangitis (PSC): Definition fibrosierende, obliterierende Entzündung der intra- und/oder extrahepatischen Gallenwege, später zirrhotischer Umbau Labordiagnostik: γ-GT, AP

  30. Primär sklerosierende Cholangitis (PSC): ERCP

  31. Ursodeoxycholsäure (750 mg/d) bei PBC 100 80 60 40 behandelte Patienten p < 0,04 Überlebensrate (%) Unbehandelte Patienten (Mayo-Modell) 0 5 10 Jahre Poupon et al. (1999)

  32. Überlappungssyndrome PBC PSC 12 % 6 % 13 % kryptogene Zirrhose

  33. NASH- „A tale of two hits“ - 1. Hit:Einlagerung von Fett in die Hepatocyten = Steatosis hepatis 2. Hit:D. mellitus Medikamente Fasten = Steatohepatitis Day & James, Gastroenterology 114: 842-845 (1998)

  34. NASH

  35. Nicht-alkoholische Fettleber NAFLD Nicht-alkoholische Fettleberhepatitis NASH Nicht-alkoholische Fettleber (NAFL) Nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) • NASH = NAFLD + histolog. Nekroinflammation • hepatische Steatosis > 5% • kein übermäßiger Alkoholkonsum Männer:< 20 g/Tag Frauen:< 10 g/Tag Männer:< 30 g/Tag Frauen:< 20 g/Tag 0.35 l Rotwein (12 vol%) oder0.75 l Bier (5 vol%) 0.2 l Rotwein (13 vol%) oder0.5 l Bier (5 vol%) AJ Sanyal et al Hepatology 2011; 54: 344-353

  36. NAFLD und Metabolisches Syndrom Hohe Assoziation mit: • viszeraler Adipositas (70-80%) • Diabetes mellitus Typ 2 (30-75%) • Hyperlipidämie (20-80%) NAFLD/NASH = hepatische Manifestation des metabolischen bzw. Insulinresistenz-Syndroms S. Sherlock, 1998

  37. NASH- Assoziation mit Diabetes und Hypertonus - n=105; BMI>35 Dixon et al., Gastroenterology 121: 91-100 (2001)

  38. Komplikationen der Leberzirrhose

  39. Rationale Labordiagnostik der Leber University of Virginia; Caldwell (2001)

More Related