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Diabetes y tabaco: una combinación peligrosa

Diabetes y tabaco: una combinación peligrosa. Dr. Carlos A. Mejia Rodriguez Gerente de la red latina para políticas de tabaco (Tobacco Policy Latino Network) Director del programa de prevención de tabaco Washington Association of Community & Migrant Health Centers - (WACMHC) &

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Diabetes y tabaco: una combinación peligrosa

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Presentation Transcript

  1. Diabetes y tabaco: una combinación peligrosa Dr. Carlos A. Mejia Rodriguez Gerente de la red latina para políticas de tabaco (Tobacco Policy Latino Network) Director del programa de prevención de tabaco Washington Association of Community & Migrant Health Centers - (WACMHC) & Jeannette Noltenius, PhD Latinos Saludables Sin Tabaco National Latino Tobacco Control Network (NLTCN) Esta presentación a sido apoyada por el acuerdo cooperativo del CDC numero U58/DP001515. Su contenido es la responsabilidad exclusiva de los autores y no reflejan necesariamente las opiniones oficiales del CDC.

  2. Más de 440,000 muertes cada año en los EE.UU. • Esto equivale a 1 de cada 5 muertes • 50,000 muertes en los EE.UU. debido al humo de tabaco de segunda mano 19% NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  3. ¿Qué es la Diabetes y cómo se puede controlar? • Enfermedad de niveles altos de glucosa debido a defectos en la producción de insulina • 24 millones con diabetes tipo 2 y 57 millones con pre-diabetes • Las personas a riesgo pueden prevenir o retrasar el contraer la enfermedad perdiendo de 5% a 7% de su peso • La Diabetes se puede controlar mediante: • El manejo de BG, BP y Colesterol • Vacunándose contra la gripe y la neumonía • Manteniendo su peso en un nivel saludable y haciendo actividades físicas moderadas NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  4. Prevalencia de fumar entre hispanos en los EE.UU. • 4.8 millones (15.8%) de hispanos fumaron en comparación con el 21.3% de negros y 22.0% de blancos (2008). • Los hombres fumaron (20.7%) más del doble que las mujeres (10.7%) (2008). • Existen variaciones en los índices de fumar entre subgrupos de hispanos.  Los cubanos tenían los índices de fumar más altos (21.5%), seguido por los mexicanos nacidos en América (20.1%), y los Puertorriqueños (18.6%) (2008) Hispanics- American Lung Association’s webpage. February 2010 NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  5. Prevalencia específica por estado de los índices de fumar entre adultos, 2009 Centers for Disease Control and Prevention. (2009) BRFSS Illinois 18.6% California 12.9% Kentucky 25.6% Nevada 22.0% New York 18.0% Utah 9.8% Florida 17.1% Indiana 23.1% Texas 17.9% NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  6. Prevalencia específica por estado de los índices de diabetes entre adultos, 2009 Centers for Disease Control and Prevention. (2009) BRFSS Illinois 8.2% California 9.1% Kentucky 11.5% Nevada 7.9% New York 8.9% Utah 6.1% Florida 10.7% Indiana 9.3% Texas 9.3% NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  7. Prevalencia específica por estado de los indices de fumar entre hispanos adultos, 2009 Centers for Disease Control and Prevention. (2009) BRFSS Illinois 8.4% California 10.9% Kentucky 4.7% Nevada 8.5% New York 8.9% Utah 5.2% Florida 12.1% Indiana 6.5% Texas 9.7% NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  8. Reporte del 2010 del Cirujano General de los EEUU: Formas que el humo de tabaco causa enfermedades • No hay ningún nivel saludable de ser expuesto al humo de tabaco. • El daño causado por el humo de tabaco es inmediato. • El fumar durante más tiempo implica mayores daños a la salud. Reporte 2010 del Cirujano General de los EE.UU. • 2010 U.S. SurgeonGeneral’sReport NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  9. Consecuencias a la salud casualmente atribuidas al fumar Fumar Enfermedades Crónicas Cáncer Infarto Cerebral Ceguera, Cataratas Orofaringe Periodontitis Laringe Aneurisma de Aorta Esófago Enfermedad Coronaria Tráquea, bronquios, y pulmón Neumonía Enfermedad Vascular Aterosclerótica Periférica La leucemia Mieloide Aguda Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Asma, y otros Efectos Respiratorios Estomago Páncrea Los riñones y el uréter Fracturas de Cadera Cuello Uterino Efectos sobre la reproducción en las mujeres (influyendo fertilidad reducida) La Vejiga NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center Source: U.S. Department of Health and Human Services 2004, 2006.

  10. Consecuencias de salud casualmente atribuidas al humo de tabaco de segunda mano Ser expuesto al humo de tabaco de segunda mano En niños En adultos Enfermedad del Oído Medio Irritación nasal Cáncer de pulmón Síntomas Respiratorios, Función Pulmonar Alterada Enfermedades al corazón Enfermedades Respiratorias de las Vías Inferiores Síndrome de Muerte Súbita Infantil Efectos en la reproducción en las mujeres: bebes con bajo pesos NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center DO YOU CAARD? Diabetes and Tobacco Cessation Campaign 2008

  11. Índices de fumar entre las personas con Diabetes • La diabetes afecta a 24 millones de personas en los EE.UU., esto es un incremento de más de 3 millones en 2 años. CDC, Diabetes Facts, June 2008 • El CDC estima que un 20.0% de adultos con diabetes fuman. CDC, Division of Diabetes Translation, July 2009 • Entre el 1994 y 2007, el índice de fumar entre diabéticos no demostró mucho cambio (21.7% & 20.0%). CDC, Division of Diabetes Translation, July 2009 NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  12. El fumar y la diabetes:Una combinación peligrosa • Riesgo 11 veces mayor de tener un infarto cardíaco o derrame cerebralHaire-Joshu D, et al: Smoking and Diabetes, Diabetes Care 22(11):1887-1898, 1999 • Riesgo 3 veces mayor de tener enfermedad de los riñonesHaire-Joshu D, et al: Smoking and Diabetes, Diabetes Care 22(11):1887-1898, 1999 • Riesgo 3 veces mayor de morir a causa de enfermedad cardiovascularAmerican Diabetes Association, Smoking Webpage • Puede causar cáncer de la boca, garganta, pulmón y vejiga American Diabetes Association, Smoking Webpage • Aumenta los niveles de azúcar en la sangre, lo cual hace más difícil controlar la diabetesAmerican Diabetes Association, Smoking Webpage NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  13. El fumar puede ser un factor de riesgo independiente para la diabetes tipo dos JAMA meta-analysis 2007 (riesgo relativo o 1.44) • 12% de la diabetes es atribuible al hábito de fumar. • Más adiposidad central a pesar del bajo peso entre fumadores • Fumar también aumenta la inflamación, el estrés oxidativo, y limita la función endotelial. • El estudio de salud (Nurses Health Study) descubrió un riesgo relativo de 1.42. • La cesación de fumar debería ser una parte principal en la prevención y el tratamiento de diabetes Willi et al JAMA 2007;298:2654-64; Ding and Hu editorial 2675-76 Rimm E, et al Am. J. Public Health 83(2): 211-214, 1993 NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  14. El fumar y la resistencia a la insulina • El fumar parece estar asociado con una mayor distribución de grasa corporal superior – un indicador de una resistencia a la insulina, una concentración elevada de glucosa en plasma, y diabetes. • Fumar perjudica agudamente la acción de la insulina y conlleva a la resistencia de insulina.  • Cuando la acción de la insulina es alterada crónicamente en los fumadores , se puede ver una relación de dosis y reacción. Diabetes Spectrum 2005; 18 (4) 202-208 NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  15. Las enfermedades cardiovasculares Enfermedad coronaria • Entre los adultos con diabetes, las tasas de mortalidad por enfermedades del corazón son de 2 a 4 veces mayores que en los adultos sin diabetes. • Los fumadores de cigarrillos son de 2 a 4 veces más propensos a desarrollar enfermedades coronarias que los no fumadores. • Las personas que no fuman y están expuestas al humo de segunda mano tienen un aumento de riesgo de 25-30% a contraer una enfermedad coronaria. Derrame cerebral • Adultos con diabetes son 2 a 4 veces más propensos a sufrir de un derrame cerebral; una vez que han sufrido un derrame, serán 2 a 4 veces más propensos a sufrir otro. • El tabaquismo es una causa principal de los derrames cerebrales. 2004 Surgeon General’s Report on Smoking NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  16. Enfermedad vascular periférica • El fumar causa una reducción en la circulación y los fumadores son diez veces más propensos a desarrollar una enfermedad vascular periférica. • Fumar aumenta el riesgo de enfermedades vasculares periféricas (EVP), lo cual puede resultar en amputaciones. • Las personas que tienen diabetes tienen un mayor riesgo de contraer una EVP severa. • Más del 60% de amputaciones ocurren en personas diabéticas. • Las tasas de amputación entre las personas con diabetes son diez veces mayores que entre las personas sin diabetes. • La prevalencia de ulceras en los pies incrementa a causa del hábito de fumar de 10.3% entre no fumadores y 11.9% entre los ex-fumadores, hasta 15.8% entre los fumadores actuales. MMWR, November 14, 2003; 52(45);1098-1102 NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  17. La hipertensión • El fumar y la nicotina en los cigarrillos aumenta la presión arterial2004 Surgeon General’s Report—The Health Consequences of Smoking. • La presión arterial alta puede ocasionar daños a los riñones • 2 de cada 3 adultos con diabetes tienen la presión arterial alta American Diabetes Association • La hipertensión es un factor de riesgo muy importante en el desarrollo o empeoramiento de complicaciones diabéticas, especialmente en las enfermedades de corazón American Heart Association NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  18. Colesterol alto • El fumar causa un potencial en la disfunción endotelial al aumentar oxidación LDL 2004 Surgeon Generals Report on Smoking • El fumar es asociado con el aumento de triglicéridos y la disminución del HDLLancet. 1992 May 9;339(8802):1128-30 • La diabetes causa un perfil lipídico adverso (dislipidemia diabética)- un aumento de triglicéridos y una disminución de HDL que conllevan a un riesgo de ataque cardíaco y derrame cerebral American Heart Association NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  19. La enfermedad periodontal con diabetes y tabaquismo • El fumar altera el suministro de la sangre, la reacción inmunológica y el mecanismo de la curación de la boca, aumentando los riesgos de infecciones y de enfermedades periodontales. Journal of Periodontal Research, 34(7): 363-9, October 1999 • Las personas que no controlan su diabetes son más propensas a contraer una enfermedad periodontal (considerada la 6ta complicación de la diabetes) • La enfermedad periodontal aumenta la azúcar en la sangre, lo que contribuye a complicaciones en la diabetes American Academy of Periodontology NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  20. Enfermedades oftalmológicas • Las personas con diabetes ya están en alto riesgo de contraer enfermedades oculares, y el fumar lo complica aún más • El humo de tabaco se compone de hasta 4,000 sustancias adictivas, la mayoría de estas son tóxicas y dañinas al ojo 2004 Surgeon Generals Report on Smoking • Fumadores tienen de 2 a 3 veces más riesgos a desarrollar cataratas que no fumadores2004 Surgeon Generals Report on Smoking • El fumar puede empeorar la retinopatía diabética.“Cigarettes: What the warning label doesn't tell you.” (Chapter 15: Smoking and the eyes.) 1996 American Council on Science and Health.  NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  21. Otras dudas y preocupaciones de las personas con diabetes • Las mismas estrategias para diabetes y el control de tabaco • Fumar, una excusa para evitar el aumento de peso • Alimentación saludable en vez de enfocarse en una dieta restrictiva • Las personas con diabetes pueden caer en depresión • La depresión se ha relacionado con el tabaquismo • Aconseje el asesoramiento psicológico y el uso de bupropión (sirve para la depresión y retrasar el aumento de peso) NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  22. Más razones para no fumar • Otros efectos en el cuerpo • Sistema inmunológico decaído • La irritación e inflamación del sistema gastrointestinal • Reducción de la densidad ósea • Sinusitis y rinitis • El embarazo y el tabaquismo • Bajo peso al nacer • Problemas de placenta • La muerte fetal/aborto involuntario • Síndrome de muerte infantil súbita (SMIS) • Parto Prematuro • Humo de segunda mano • Mayores riesgos de contraer enfermedades del corazón y diabetes NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  23. Al dejar de fumar los beneficios después de: • 20 minutos: la presión arterial y el pulso vuelven a la normalidad • 8 horas: el nivel de monóxido de carbono en la sangre vuelve a la normalidad y aumenta el nivel de oxígeno • 24 horas: el aliento, pelo, y cuerpo dejan de oler al humo de cigarrillo, y la probabilidad de un ataque al corazón disminuye • 48 horas: las terminaciones nerviosas se recuperan, y el sentido del gusto y el olfato mejoran • 72 horas: No hay rastros de nicotina cuerpo y los tubos bronquiales se relajan, haciendo la respiración más fácil • 2 semanas a 3 meses: Los pulmones pueden contener más aire, el ejercicio se vuelve más fácil, y la circulación aumenta • 1 mes a 9 meses: la toz, la congestión, la fatiga, y la dificultad para respirar es reducida. Los cilios recuperan su funcionamiento en los pulmones y luchan contra enfermedades. En general aumenta la energía del cuerpo NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  24. Los beneficios de dejar de fumar para las personas con diabetes Menos resistencia a la insulina Menor probabilidad de daño ocular Menor probabilidad de daños renales e insuficiencias renales Menor probabilidad de daño a los nervios Mejor control de su diabetes en general Más energía Bajan los niveles de A1C Bajan los niveles de glucosa Bajan los niveles de colesterol Bajan los niveles del colesterol (malo) LDL Bajan los niveles de triglicéridos (grasas) Aumentan los niveles de colesterol (bueno) HDL NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  25. Beneficios de largo plazo al dejar de fumar 1 año: el riesgo de enfermedades del corazón es reducido a la mitad 5 años: el riesgo de un derrame cerebral se reduce al igual que el de un no-fumador 10 años: el riesgo de cáncer de pulmón es reducido a la mitad, y el riesgo de otros tipos de canceres disminuye significativamente. 15 años: el riesgo de enfermedades cardíacas disminuye, usualmente al nivel de un no-fumador NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  26. Una oportunidad para los proveedores de salud • El 70% de los fumadores desean dejar de fumar • Una breve intervención de solo 30 segundos puede ayudar a que alguien deje de fumar • El consejo de un profesional de salud puede duplicar las posibilidades de dejar de fumar de un fumador • Los pacientes usualmente están más satisfechos con sus cuidados de salud si los proveedores les ofrecen intervenciones para dejar de fumar (aun cuando no están listos para hacerlo) NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  27. Políticas de tabaco e intervenciones para dejar de fumar - servicios reembolsables • Las políticas de tabaco dependen del estado- Medicaid cubre el asesoramiento para dejar de fumar (IN= si, IL= no) http://impacteen.org/statetobaccodata/chartbook_final060409.pdf • Medicare reembolsa a sus proveedores de salud por el asesoramiento para dejar de fumar • Los códigos de CPT son 99406 (3 a 10 minutos de intervención) y 99407 (más de 10 minutos de intervención) • Puede visitar la página web de American Academy of Family Physicians para más información http://www.aafp.org/online/en/home.html NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  28. Recomendaciones para políticas sobre diabetes • La asociación americana de educadores sobre la diabetes urge al Congreso: • Incluir entrenamientos/educación sobre el manejo de la diabetes (S. 3211) para prevenir el inicio de la diabetes. http://www.diabeteseducator.org/export/sites/aade/_resources/Advocacy/AADEPrevPPB.pd • Pasar un presupuesto que permita incrementar los esfuerzos del CDC para la prevención y el tratamiento de diabetes, al igual que financiar al NIH para la investigación de diabetes. http://www.diabetes.org/advocate/ourpriorities/funding/federal-funding.html • La asociación americana de educadores sobre la diabetes urge a los legisladores estatales: • Incrementar financiamiento a los programas estatales y expandir los esfuerzos de prevención que ya existen. http://www.diabetes.org/advocate/our-priorities/funding/diabetes-control-programs.html • Motivar a los legisladores a que apoyen oportunidades que mejoren la salud física, y aseguren que los sistemas escolares ofrezcan alimentación que alcancen los niveles de nutrición recomendados, y que la información sobre calorías y carbohidratos sea más accesible, para que las personas puedan tomar decisiones más informadas y saludables sobre su alimentación. http://www.diabetes.org/advocate/our-priorities/prevention/ NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  29. Guía Clínica 2008: nuevas recomendaciones • El tabaquismo es una enfermedad crónica que requiere de repetidas intervenciones • Todos los proveedores de salud deben identificar y ofrecer tratamiento a cada fumador • El asesoramiento y la medicación son los métodos más eficaces para dejar de fumar • El asesoramiento vía la línea de ayuda gratis para dejar de fumar es efectiva entre poblaciones diversas y tiene amplio alcance • Ahora existen siete medicamentos efectivos aprobados por el FDA para el tratamiento de la dependencia de tabaco http://www.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  30. AVERIGUE sobre el uso de tabaco ACONSEJE a los fumadores que dejen de fumar ASESORE disposición del individuo a intentar dejar de fumar ASSISTA con el intento de dejar de fumar ADAPTE el cuidado con seguimientos personalizados Las 5 As: Revisión NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center Fiore et al. (2000). Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: USDHHS, PHS.

  31. Averigue. Aconseje. Refiera. = 5 As Averigue Averigue: sobre el consumo de tabaco de cada paciente Aconseje Asesore Asista Aconseje: a los fumados a dejar el habito Adapte Refiera: determine la disposición de dejar de fumar. Provea información sobre líneas telefónicas de ayuda Refiera a las líneas telefónicas de ayuda NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center ADHA Smoking Cessation Initiative (SCI)

  32. Línea nacional de ayuda gratis para dejar de fumar • La línea de ayuda gratis para dejar de fumar esta entres las más utilizadas • Incluyen consejería, terapia de reemplazo de nicotina (TRN), referencias, materiales educativos, y entrenamiento para proveedores de salud • Es una alternativa para aquellos que no se sienten cómodos hablando en grupo • Intervenciones fáciles para proveedores de salud • 1-800 Quit-Now (1-800-784-8669) es un número nacional que acepta llamadas de todo el país sin cargos • El sistema dirige las llamadas a las correspondientes líneas estatales NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  33. ¿Realmente funcionan las líneas de ayuda gratis para dejar de fumar? • Las líneas de ayuda desempeñan un papel muy importante en los programas integrales de control de tabaco • El asesoramiento proactivo por teléfono ayuda a los fumados interesados en dejar de fumar • Proporciona una vía de acceso importante para el apoyo de los fumadores • Una línea de ayuda puede aumentar a un 56% el éxito de un individuo a dejar de fumar (CDC & Surgeon General) NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  34. Farmacoterapia • Conclusiones del 2008 PHS Clinical Guidelines (guías clínicas) - el tratamiento clínico más eficaz en tratar la dependencia del tabaco es el combinar el asesoramiento con medicamentos • Medicamentos aprobados por el FDA para ayudar a los pacientes a dejar de fumar • Terapia de reemplazo de nicotina (TRN) • El chicle de nicotina, parches, pastillas lozenge, aerosoles nasales, e inhaladores • Agonista parcial del receptor nicotínico • Vareniclina • Agentes psicotrópicos • Bupropión NLTCN & UIC Midwest Latino Health Research, Training & Policy Center

  35. Monitorear el uso de tabaco y políticas de prevención Proteger a las personas del humo de tabaco Ofrecer ayuda para dejar de fumar Advertir sobre los daños del tabaco Respaldar prohibiciones a la publicidad, promoción y patrocino de tabaco Aumentar los impuestos de tabaco Source: WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2008 - The MPOWER package. 35 35

  36. Recursos de la red • Office of Smoking and Health http://www.cdc.gov/tobacco/ • Publications: http://apps.nccd.cdc.gov/osh_pub_catalog/PublicationList.aspx • Surgeon General’s Report – The Health Consequences of Smoking http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/sgr_2004/index.htm • Agency for Healthcare Research and Quality Tobacco Use Clinical Guidelines and Materialshttp://www.ahrq.gov/path/tobacco.htm • Office of Smoking and Health • http://www.cdc.gov/tobacco/ • Publications: • http://apps.nccd.cdc.gov/osh_pub_catalog/PublicationList.aspx • Surgeon General’s Report – The Health Consequences of Smoking • http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/sgr_2004/index.htm • Agency for Healthcare Research and Quality Tobacco Use Clinical Guidelines and Materials • http://www.ahrq.gov/path/tobacco.htm • CDC Diabetes Public Health Resources • http://www.cdc.gov/diabetes/ DO YOU CAARD? Diabetes and Tobacco Cessation Campaign 2008

  37. Recursos de la red– Cont. • National Diabetes Education Program, CDC • http://www.cdc.gov/diabetes/ndep/index.htm • Smoking Cessation Leadership Center • http://smokingcessationleadership.ucsf.edu/ • Tobacco Free Nurses • http://www.tobaccofreenurses.org/ • American Academy of Family Physicians • www.askandact.org • American Dental Hygienists’ Association • http://www.askadviserefer.org/ • American Lung Association • http://www.lungusa.org • http://1800quitnow.cancer.gov/ • www.smokefree.gov/ • www.mytimetoquit.com • www.becomeanex.org • http://www.quitnet.com/ DO YOU CAARD? Diabetes and Tobacco Cessation Campaign 2008

  38. Muchas Gracias! • Para mas información por favor comuníquese con: Jeannette Noltenius, PhD, MA Directora Nacional de Latinos Saludables Sin Tabaco 1869 Park Road, NW Washington, DC 20010 Teléfono: (202) 328-1313Fax: (202) 797-9856Correo electrónico: jnoltenius@sswdc.comPágina en el web: www.latinotobaccocontrol.org Dr. Carlos A. Mejia Rodriguez Director del programa de prevención de tabaco y Gerente de la red latina para políticas de tabaco Washington Association of Community & Migrant Health Centers - (WACMHC)510 Plum St. SE Suite 101 Olympia, WA 98501 Teléfono: (360) 786-9722 Ext. 233 Fax: (360) 786-9723Tel. Celular: (360) 259-3960 Correo electrónico: Cmejia@wacmhc.org Página en el web: www.wacmhc.org Esta presentación a sido apoyada por el acuerdo cooperativo del CDC numero U58/DP001515. Su contenido es la responsabilidad exclusiva de los autores y no reflejan necesariamente las opiniones oficiales del CDC. DO YOU CAARD? Diabetes and Tobacco Cessation Campaign 2008

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