ÇOCUKLUK ÇAĞINDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI

1. ÇOCUKLUK ÇAĞINDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI

3. İYE’NİN ÖNEMİ • Çocuklarda en sık görülen bakteriyel enfeksiyonlardan biridir. • Üriner sistemdeki anatomik veya fonksiyonel bir anormalliğin göstergesi olabilir. • İYE, kronik böbrek yetmezliğinin (KBY) önlenebilir bir nedenidir.

4. TÜRKİYE’DE ÇOCUKLUK YAŞ GRUBUNDA KBY ETYOLOJİSİNDE PYELONEFRİT VE REFLÜNÜN YERİ * Pediatr. Nephrol. 1995: 9: 549 ** Pediatr. Nephrol. 1995 *** ESPN 2000, abstract

5. ÇOCUKLUK YAŞ GRUBUNDA KBY ETYOLOJİSİNDE PYELONEFRİT VE REFLÜNÜN YERİ

6. EPİDEMİYOLOJİ: İnsidans: • İsveç çalışmasında< 2 yaş erkek ve kızlarda bakteriüri insidansı %2.5 • İsveç çalışmasında Okul çocukları (3557 çocuk) erkek: % 1.6 kız: % 7.8 semp. İYE yarısında febril İYE

7. EPİDEMİYOLOJİ:

8. İYE, febril atakların • infantlarda %5’inden, • <5 yaş küçük çocuklarda %2’sinden sorumludur. • Kış aylarında İYEile ÜSYE arasında %13 koinsidans mevcut  İdrar incelemesi

9. Etyoloji • Sık görülen etkenler: • E. Coli (% 80-90) • Klebsiella • Proteus (küçük erkekçocuklar % 30) • Staf. Saprofitukus(adolesanlar) • Anatomik veya fonksiyonel malformasyonu olanlarda: • Enterokoklar • Pseudomonas • Staf. Aureus veya Epidermidis • H. İnfluenza • Grup B Streptokok

10. Üriner sisteme mikroorganizmalar 3 yolla ulasırlar: 1-Assendan yol: % 80-90 E. Coli • İYE sünnetsiz erkek çocuklarında doğumda sünnet edilenlere göre 3-10 kat fazla. • İYE kızlarda fazla: üretranın kısa ve anüse yakın olması • YD. larda İYE ile bakteriemi birlikteliği (ÜROSEPSİS) 2-Hematojen yol 3-Komşuluk yolu

11. BAKTERİYEL VİRULANS FAKTÖRLERİ KONAK DEFANS MEKANİZMALARI • Adherens kabiliyeti • P-fimbria • Tip 1 fimbria • Kapsüler polisakkaridler (K ag.) • Hücre duvarı (Lipopolisakkarid-endotoksin-Lipid A-O ag.) • Hemolizin • Bakterinin demir bağlama özelliği • Perineal ve üretral faktörler • Mesanenindefans faktörleri • İdrarın özellikleri • Böbreklerin özellikleri • Anatomik veya fonksiyonel anormallikler • İmmundefans mekanizmaları Patogenez

12. Bakteriyel Virulans Faktörleri

14. Bakteriyel Virulans Faktörleri

15. Konakçı defans mekanizmaları

16. Perineal ve üretral faktörler: • Fekal floradan orijin alan aerob ve anaerob bakteriler periüretral alanı kolonize ederek normal florayı oluştururlar. • < 5 yaş: enterobakter ve enterokoklar • Kızlarda E. Coli, erkeklerde E. Coli-proteus • Host reseptör dansite ve afinitesi • P-glikolipid reseptörler

17. Mesanenin özellikleri: • Sık ve komplet miksiyon (%99) • Rezidü idrar infantlarda 5-10 ml (total mesane kapasitesi 20-100 ml) • Oyun-okul çağı çocuklarında <5 ml • Antiadherens mekanizma • Tamm-Horsfall proteini Tip 1 fimbria • s-Ig A • Mesane duvarının antibakteriyel aktivitesi (%1)

18. İdrarın özellikleri: • Glukoz,aminoasit X üre, organik asit • İdrar pH:<5.5 ve >8 • İdrar osmolalitesi: <250 ve >600 mOsm/kg • bakterinin generasyon zamanı uzar • İdrar O2 basıncı: • mesanede 3.7 kPa, böbrekte 7.2 kPa

19. Anatomik ve fonksiyonel anormallikler: • VUR: • İYE olmayan çocuklarda: % 0.4-1.8 • İYE geçiren çocuklarda: % 25-50(ort. % 35) • Obstruktif malformasyonlar. • Kızlarda % 2 • Erkeklerde % 10 • Nörojenik mesane ve disfonksiyonel işeme • Sonuç: Miksiyonun mekanik yıkama etkisinde bozulma  staz  bakterinin aşırı çoğalması  İYE

20. İmmun defans mekanizmaları: A)Humoral immünite • Antikorlar (sIgA) bakterinin adherensini önler • Sp. Ab.?? B)Hücresel immünite C)Mannoz bağlayan lektin (MBL) kompleman aktivasyonunda bozukluk • Opsonizasyon-Fagositoz defekti • Antikor bağımsız bakteri lizisinde defekt

21. KLİNİK • Asemptomatik bakteriüri • Semptomatik İYE • Akut sistit • Akut Pyelonefrit • Klasifiye edilemeyen grup (% 10-20)

22. Asemptomatik Bakteriüri • Semptomsuz kişilerde, tekrarlanan idrar kültürlerinde aynı bakterinin>105CFU/ml üremesidir. • Bakteri, üriner sistemdeki immün cevaptan korunmak için antijenik driftle kapsülsüz, adherens kapasitesi ve virulansı düşük mutantlara dönüşür. • Virulansı düşük bakteri inflamatuar yanıt oluşturamadığından CRP, ESR, antikor titresi düşüktür,lökositoz ve pyüri sıklıkla bulunmaz.

23. Semptomatik İYE Akut sistit: • Alt üriner sistem tutulur, • Major semptom: akut işeme semptomları (dizüri, frequency, urgency ve inkontinans) • Sistemik bulgu yoktur. Ateş < 38°C. • Aynı bulgular irritatif durumlarda da (vulvit, balanit) görüldüğünden, tedaviden önce mutlaka idrar kültürü alınmalıdır. • Rekürrens sık

24. Semptomatik İYE • Akut Pyelonefrit: • Renal parankima tutulur, • Major semptom: ateş > 38.5°C, böğür ağrısı • Renal skarlaşma riski taşıdığından agresif tedavi, araştırma ve takip gerekli.

25. AKUT PYELONEFRİTDE YAŞLARA GÖRE KLİNİK BULGU VE SEMPTOMLAR

26. Yenidoğan döneminde: Semptomlar nonspesifikdir. Emmeme ve kilo kaybı% 76 Hiper- veya hipotermi % 49 Siyanoz ve gri renkli deri % 40 Nörolojik bulgular (hipotoni, letarji, irritabilite, konvulsiyon)% 23 Gastrointestinal bulgular (Abd. distansiyon, kusma, diare,konst.)% 16 İyileşmeyen pişikler % 20 Uzamış sarılık % 7 Bakteriemi % 50 Pürülan menenjit % 8 Akut böbrek yetmezliği % 20

27. Süt çocukluğu döneminde: • Ateş ( >38.5C) • Gastrointestinal bulgular • Abdominal distansiyon, kusma, diare, kabızlık • Kötü kokulu, bulanık idrar • Büyüme geriliği

28. Oyun ve okul çağı döneminde: • Ateş • Miksiyon şikayetleri • Dizüri, frequency, urgency, inkontinans • Gastrointestinal semptomlar • Karın ve yan ağrısı, kusma, diare, konstipasyon • Kötü kokulu idrar

29. TANI

30. Öykü: • Miksiyon düzeni: miksiyon sıklığı, urgency, inkontinans, inkontinansı önleme manevraları, idrar akım eğrisi • Defekasyondüzeni: konstipasyon, enkoprezis • Aile hikayesi: İYE predispozisyonu(HLA-A3) Pr.VUR:otozomal dominant İYE geçiren hastada VUR riski: kardeşlerde VUR varsa %26.5-33 ebeveynlerde VUR varsa %66

31. Fizik muayene bulguları • Boy, kilo, kan basıncı ölçümleri • Abdominal palpasyon: • Mesane distansiyonu • Palpabl ve hassas böbrekler • Fekalom • Eksternal genitalya muayenesi: • Meatal stenoz - Sünnet • Labial adhezyon - Vulvovajinit • Lumbosakral orta hat muayenesi: • Spinal anormallikler • sakral dimpling • kutanoz anormallikler

32. İşeme disfonksiyonu, konstipasyon ve enkoprezis mevcutsa: • Nörolojik muayene: • alt ekstremiterefleksleri • perineal duyu • rektal sfinkter muayenesi

33. İdrar analizi

34. İdrar toplanması: • Mesane kontrolü olanlarda ideal yöntem: • sabah ilk idrardan orta akım örneği • İnfant ve küçük çocuklarda: • Torba yöntemi • Kateter • Suprapubik aspirasyon

35. İdrar kültürü • İYE, kesin olarak sadece idrar kültürü ile teşhis edilebilir.“GOLD STANDART” • Anlamlı bakteriüri: Mesane kontrolü olan çocuklarda ideal idrar toplama yöntemi olan orta akım idrar ile elde edilen örneklerde, tek tip bakterinin >105CFU/ml üremesidir.

36. İdrar toplama yöntemi Kolonı sayısı Enfeksiyon ihtimali (%) Suprapubik aspirasyon Gr (-) m.o. birkaç tane Gr (+) m.o. birkaç bin >99 Kateterizasyon > 105 104 - 105 103 - 104 < 103 95 Muhtemel enfeksiyon Şüpheli, tekrar et Muhtemelen enf. değil Orta akım idrarı Erkek Kız >104 3 örnek >105 2 örnek >105 1 örnek >105 5x104 - 105 104 – 5x105 < 104 Muhtemel enfeksiyon 95 90 80 Şüpheli, tekrar et Semptom varsa tekrar Semptom yoksa enf , İdrar kültürü

37. Bakteriüri:

38. Pyüri:

39. Lökosit silendirleri:

40. Tüp epiteli silendiri:

41. Enzimatik Testler • Lökosit esteraz dipstick test • Nitrit testi

42. Üriner sistemi görüntüleme yöntemleri Amaç: 1. Üriner sistemde İYE’ye predispozisyon sağlayan anatomik veya fonksiyonel anormallikleri saptamak 2. Renal skarları saptamak

43. 1. DÜSG: Taş, nefrokalsinozis Vertebra anormalliği Fekalom 2.Renal-Mesane USG: Böbrek boyutu, parankim kalınlığı, skar, üriner sistemde anatomik anormallikler, dilatasyon ve opasite Mesane doluyken duvarda kalınlaşma ve trabekülasyon;işeme sonrası rezidü

44. 3. VSUGEndikasyonları:

46. Grade 5 VUR-Intrarenal Reflü (IRR)

47. VSUG ne zaman çekilmelidir? 1. İYE’den 4-6 hafta sonraçekilmelidir.Nedenleri: • UV bileşke inflamasyonugeçici hafif VUR • Endotoksinüreteral paralizi üreteral dilatasyon hatalıVUR gradelemesi 2. İYE tedavisi başlandıktan 4-5 gün sonra (idrarsteril, hasta asemptomatik olunca) çekilebilir.

48. 4.Tc99m-DMSA/ Glukoheptonat ile statik renal kortikal sintigrafi:

50. 5. Tc99m-DTPA veya MAG-3 ile dinamik renal sintigrafi: Endikasyon: • VUR yokluğunda,USG’de hidronefrozun olduğu durumlarda, obstrüksiyonun yer ve derecesinin saptanması, • Kantitatif renal fonksiyonların saptanması.