Ellátási hiánypótlás vs. alternatív ellátás: az otthoni szakápolás egészségbiztosítási szemmel

1. Ellátási hiánypótlás vs. alternatív ellátás: az otthoni szakápolás egészségbiztosítási szemmel Dr. Dérer István igazgató OEP Észak-magyarországi Területi Hivatala XV. Otthoni Szakápolási Kongresszus, 2013. március 21-22. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

2. A szakápolás helye, szerepe Szakellátás Fekvőbeteg-ellátás (belgyógyászat, sebészet, traumatológia, bőrgyógyászat) Szociális ellátás (szociális otthon?) Otthoni szakápolás Hospice ellátás Alapellátás Család Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

3. A közös kassza… Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

4. A kezdetek …. • Az észak-magyarországi régióban első alkalommal 1996. november 1-jei hatállyal kerültek megkötésre az otthoni szakápolásra szóló finanszírozási szerződések: • Borsod-Abaúj-Zemplén megyében 4 szolgáltató 6925 vizit • Heves megyében 2 szolgáltató 1040 vizit • Nógrád megyében 2 szolgáltató 646 vizit • Összesen: 8 szolgáltató 8611 vizit • … és a jelen • 2013. február 1. • Borsod-Abaúj-Zemplén megyében 31 szolgáltató 7984 vizit • Heves megyében 6 szolgáltató 2921 vizit • Nógrád megyében 9 szolgáltató 2796 vizit • Összesen: 46 szolgáltató 13701 vizit Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

5. Jogszabályi változások 1. Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet 35. § (9) bekezdése 2012. január 1-től: a finanszírozási szerződésben egy teljes szakápolói munkaidőre legfeljebb napi 6 vizit (5 volt), szakirányú terápiás szolgáltatás esetén napi 6 vizit (4 volt) köthető le. A részmunkaidőben foglalkoztatott dolgozó munkaidejére időarányosan csökkentett kapacitás köthető le. 2012. március 1-től: új szabályként került bevezetésre, hogy a finanszírozási szerződésben a lekötött rehabilitációs tevékenységek arányának el kell érnie legalább a vizitszámok 30 %-át, de nem haladhatja meg az 50 %-át, a szakápolási tevékenységek arányának el kell érnie a vizitszámok 50 %-át, de nem haladhatja meg a 70 %-át. 2013. január 1-től: az OEP a teljesített viziteket csak abban az esetben finanszírozza, ha a rehabilitációs tevékenységek aránya nem haladja meg az összes tevékenység 50 %-át, a szakápolási tevékenységek aránya az összes tevékenység 70 %-át. A módosítás lehetővé teszi a meghatározott kereteken belüli rugalmas teljesítést. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

6. Jogszabályi változások 2. Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet 35. § (13) bekezdése Hatályos a 2012. november havi teljesítményekre visszamenőlegesen: szakápolás esetében a vizitdíj 3200 forintról megemelésre került 3380 forintra, a hospice ellátásnál a napidíj mértéke továbbra is az otthoni szakápolás alapdíjának 120%-a, azaz e díjtétel 3840 forintról 4056 forintra emelkedett. A vizitdíjak változása a kezdetektől Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

7. Jogszabályi változások 3. • 2013. január 1-től: • A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (X.1.) Korm. rendelet módosítása és az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet módosítása együttesen az otthoni szakápolási szolgáltatások elrendelését a háziorvoshoz rendeli. • Az otthoni szakápolási tevékenységről szóló 20/1996. (VII.26.) NM rendelet 2. § (3) bekezdése alapján gyógytornát egészségügyi főiskolai végzettséggel és legalább kétéves szakmai gyakorlattal rendelkező gyógytornász végezhet (a korábbi hároméves szakmai gyakorlat helyett). • Az NM rendelet mellékletei további változásokat tartalmaznak a dokumentációval kapcsolatban: • kiegészítésre került az ápolási anamnézis és ápolási lap, • újként került be a sebállapot felmérő lap, • megszűnt a korábban 14 vizitenként kitöltendő szakápolási értékelő lap. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

8. Területi allokáció Otthoni szakápolási és hospice szolgáltatók száma a régióban A Nógrád megyei szolgáltatók közül 1 szolgáltató Heves megyében hospice ellátást is végez, 2 szolgáltató B.A.Z megyében szakápolást is végez. Szakápolási szolgáltatók országos átlaga: 16,25/megye Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

9. Területi átfedések és fehér foltok Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

10. Kapacitás A kihasználtság adatai Intézeti hospice ágyak: B.-A.-Z. 25 ágy, Heves 25 ágy, Nógrád 8 ágy, régió összesen: 58 ágyKihasználtságot befolyásoló tényezők: elrendelés hiánya, betegek elzárkózása az ellátási formától. Szakápolásnál az uniós pályázat útján a rendszerbe újként bekerült szolgáltatók teljesítése alacsony, pl. az egyik kórház havi 500 vizitből 50 vizitet teljesít. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

11. Országos szakápolási teljesítmény Egy vizit átlag díja országosan: 2453,95 Ft (2004), 2780,64 Ft (2012) Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

12. Országos összevetés az önellátásról A beteg önellátó képességének foka szerinti megoszlás a szakápolási tevékenységben (2012. költségvetési év) Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

13. Szakirányok… Szakirányú tevékenységek %-os aránya az összes tevékenységhez képest (2011. és 2012. költségvetési évek) Gyógytornászok hiánya? A 2012. évben a szolgáltatók választották meg, hogy a pótviziteket szakápolási vagy szakirányú tevékenységre használják fel. A 2013. január 1-jei jogszabályváltozást követően a pótvizitek is a jogszabályban meghatározott kereteken belül használhatók fel. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

14. Tevékenységi kataszter Vizitek tevékenységek szerinti megoszlása az észak-magyarországi régióban (2012. költségvetési év) Logopédia? Szolgáltatói információk szerint logopédus finanszírozása a meglévő keret terhére nem megoldható. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

15. Esetfinanszírozás Átlagos ápolási napok finanszírozása kórházi ellátás esetén illetve a szakápolásban 2012. év Vizitdíj egy napra: 2780 Ft Kórházi díj egy napra: 5600 Ft Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

16. Indikáció TOP 5 BNO • L97HO Az alsó végtag fekélye, m.n.o. • L89HO Decubitus-fekély • E86HO A testnedvek csökkenése, volumenhiány • L9840 A bőr idült fekélye, m.n.o. • M1690 Coxarthrosis, k.m.n. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

17. Hospice ellátási esetszámok Hospice definíció: A hospice a súlyos betegségük végstádiumában lévő (elsősorban daganatos) betegek humánus összetett ellátását jelenti, multidiszciplináris csoport segítségével. Az otthoni hospice ellátás finanszírozása 2005. évben kezdődött pályázati úton befogadott szolgáltatókkal. 2008. október 1-jétől lakosságarányos finanszírozás érvényes. Az ország minden megyéjében a 2010. évtől kezdődően van jelen ez az ellátási forma. Az alapdíj 2005 és 2013. között 13 %-kal emelkedett. A régió mindhárom megyéjében működik intézeti hospice ellátás, összesen 58 ágyszámmal. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

18. Ellenőrzési szempontok • A teljesítményjelentésben szereplő adatok összevetése az ápolási dokumentáció adataival • Az elrendelés szabályszerűségének vizsgálata az elrendelő lap alapján • A beadott dokumentáció formai szabályszerűségének vizsgálata • a rendelet-konform nyomtatvány használata • a dokumentumok javításának szabályszerűsége • orvosi aláírás az elrendelő- és ápolási lapon • A tartalmi megfelelőség vizsgálata. Az ápolási dokumentációból megállapítható-e az ellátás indokoltsága • elrendelő lap, ápolási dokumentáció, elszámolási lap tartalmi egyezősége • a végzett tevékenység beilleszthető-e a módosított 20/1996 (VII.26.) NM rendelet által meghatározott tevékenységi listába • ápolást indokoló BNO megalapozza-e a tevékenységet • A szakorvosi javaslat birtokában végezhető tevékenységnél a szakorvosi javaslatok megléte, illetve jogszabályi megfelelősége • A szolgáltató az elrendelt tevékenységeket végezte-e, a feladatot a megfelelő szakképesítéssel rendelkező szakápoló látta-e el Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

19. Az ellenőrzések tapasztalatai 1. • elrendelő lap hiánya, • az ápolási dokumentációban (ápolási lap) nem szereplő ellátás elszámolása, • a szakirányú tevékenységek végzéséhez szakorvosi javaslat hiánya vagy nem a megfelelő szakorvos által kiadott javaslat, • a finanszírozási szerződésben nem szereplő személy végezte a szakápolási tevékenységet, • a szakorvosi javaslat kelte és a szakápolás megkezdése között indokolatlanul hosszú idő telik el. • (Fenti esetekben a visszavonás az elszámolt ellátás finanszírozási összegének 100, illetve 20 %-ával történik az 1997. évi LXXXIII. tv. 37. § (4) bekezdése alapján.) Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

20. Az ellenőrzések tapasztalatai 2. • Az ellátható feladatok rossz értelmezése: • a 10-es tevékenység „Tartós fájdalomcsillapítás szakápolási feladatai” félreértelmezése. Ez a kábító fájdalomcsillapítás és a hozzá tartozó szakmai ismeretek alkalmazását jelenti és nem a TENS kezelést, vagy az Algopyrin inj. beadását. • 5-ös tevékenység „Baleseti és egyéb műtétek utáni szakápolási feladatok és az önellátás korlátozottsága esetén a testi higiéné biztosítása, valamint a mozgás segítése.” Ebben az esetben az alapápolási tevékenységek (mosdatás, ágyneműcsere, öltöztetés, incontinens beteg ellátása) természetes, de csakis a szakápolási tevékenység kapcsán (sebkezelés, mobilizálás), mert önmagukban szociális szolgáltatásnak minősülnek. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

21. Ellenőrzött tételek és visszavonások Ellenőrizve a finanszírozott napok 9,15 %-a, visszavonva a teljesítménydíj 0,0045%-a 2010-2012. év Ellenőrizve a finanszírozott vizitszám 15,16 %-a, visszavonva a teljesítménydíj 0,13%-a A (közel)jövő: controlling útján szűrt és kiemelt, illetve trendtől eltérő, atipikus esetek, esetszámok célzott, komplex ellenőrzése! Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

22. 56 viziten túli engedélyek A 2010-2012. években kiadott egyedi engedélyek száma az észak-magyarországi régióban A kérelmekben számottevő szezonalitás nem mérhető. Figyelem: eltérő elrendelési technikák! Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

23. Ellenőrzési stratégia • 2013. januárjától komplex ellenőrzést vezettünk be az OEP ÉMTH szervezeténél: az otthoni szakápolás ellenőrzése (dokumentáció bekérése, ellenőrzése) kiegészült a beteg otthonában történő vizsgálattal. Az egészségbiztosítási pénztár szakemberei ellenőrzik • jogos-e az otthonápolás elrendelése, • valóban fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelés kiváltása valósul-e meg, • javult-e a beteg állapota, • milyen gyógyászati segédeszközt használnak, annak hatásossága, mennyisége (kötszer alkalmazása esetén engedély megléte 4 hónapon túli alkalmazás esetén), • a biztosított véleménye az otthoni szakápolási tevékenységről Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

24. Következtetések 1. • A jelenlegi területi allokáció még mindig átgondolandó, országos és területi viszonylatban is. Az átfedések és az ellátatlan területek önmagukban csak részben jelzésértékűek, így komplex elemzéssel vizsgálandók • A szerződött szolgáltatói szám, a tevékenység és a kapacitás értelmezéséhez szintén szükséges a kihasználtság és a költséghatékonyság, a humánerőforrás-kapacitás (szakirányi probléma), valamint a kapcsolt szakfeladat-ellátás (benne mellékállás, másik szerződött állás) elemzése, értékelése is • Az ellenőrzés nem cél, csak eszköz, a célja pedig nem a büntetés, hanem a szabályszerű, partneri együttműködés biztosítása – megállapításai a szükséges elemzések után persze a jövő jogszabályi környezetére is kihatnak Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

25. Következtetések 2. • A gazdaságosság egyik kulcsa a finanszírozási reálérték és az átfedő (versenyző) ellátási formák kiegyenlítés felé mutató, lépésről-lépésre történő díjazási közelítése, melyet szintén jogszabályokkal és az általános szerződéses feltételekkel is rendezni kell • A tevékenységet nagyban befolyásoló szociális tényező ugyan nem finanszírozói változó, de nem tehetünk úgy, mint ha az nem létezne (jogalkotási szinkronizáció igénye) • A rendelkezésre álló keretek közötti arányos és szükséges vizitszám-hozzáférés és az analóg szakértelem biztosítása a jövőben is közös kötelességünk • Az elrendelési és jelentési validitás (állapot, eset) és maga az együttműködés a becsületes, a minőségi szolgáltatást hosszabb távon is nyújtani kívánó szolgáltatók érdeke is Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

26. Civil szféra, család, beteg Államigazgatási szervek, egészségbiztosító Otthoni szakápolás, hospice ellátás Alapellátás, szakellátás Egészség-politika Szociális ellátás, gondozás Együttműködés Eredményesség Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

27. Köszönöm a figyelmet!(Munkatársaim a felmerülő egyéni kérdésekre a plenáris ülés után a helyszínen szívesen válaszolnak!) Köszönjük áldozatos munkájukat! • Az előadás készítésében közreműködött: • Tóth Istvánné • Pádár Éva • Bocskainé Janusek Mónika • Karsai Árpádné • Pápai Anna • Mészáros Ferenc • Kubiczkiné Koncsol Erzsébet Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!