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Syndromes douloureux abdominaux chirurgicaux de l’enfant

Lyon Est 2010. Syndromes douloureux abdominaux chirurgicaux de l’enfant. Appendicites Diverticules de Meckel Invaginations intestinales aiguës Pathologie gynécologique. Pierre-Yves Mure HFME. Introduction. Raisonnement devant douleur abdominale enfant ≠ adulte

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Syndromes douloureux abdominaux chirurgicaux de l’enfant

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Presentation Transcript

  1. Lyon Est 2010 Syndromes douloureux abdominaux chirurgicaux de l’enfant • Appendicites • Diverticules de Meckel • Invaginations intestinales aiguës • Pathologie gynécologique Pierre-Yves Mure HFME

  2. Introduction • Raisonnement devant douleur abdominale enfant ≠ adulte • Pathologies spécifiques • Examens complémentaires(orientés par la clinique) • - Echo ++++(non irradiant, échogénicité de l ’enfant) • - ASP • - IRM, TDM

  3. I. Appendicites • Très fréquentes +++ • “Cause chirurgicale la plus fréquente des douleurs abdominales de l'enfant” • Diagnostic difficile +++

  4. Dgc clinique • Forme typique • - 6 - 8 ans • - douleur de FID à début brutal • - vomissements, haleine fétide • - température à 38° - 38,5° C • - langue saburrale • - défense de la FID, Blomberg +, psoïtis • - TR douloureux ? • Formes atypiques(très fréquentes) • - début moins brutal, nausées, diarrhée, t ° importante • - prise d’antibiotiques antérieure…

  5. Dgc clinique • Formes topographiques • - Pelvienne • . signes vésicaux ou rectaux • - Rétro-cæcale • . psoïtis marqué, douleur plus haute et postérieure • - Sous-hépatique • . douleur sous-costale droite • - Méso-cœliaque • . occlusion aiguë fébrile • Formes cliniques particulières • - Nouveau-né • . exceptionnel, complications +++ • - Nourrisson • . rare, GEA fébrile résistante au traitement médical

  6. Diagnostic différentiel • Affections médicales • - Rétention stercorale +++, adénolymphite virale +++, Purpura rhumatoïde ++, pneumopathie ++, pyélonéphrite, hépatite, méningite, maladies éruptives, maladie de Crohn ... • Affections chirurgicales • - Invagination intestinale (enfant plus jeune), Meckel, tumeur ... • Affections gynécologiques • - Kyste de l’ovaire compliqué (torsion, hémorragie, rupture),dysovulation, hématocolpos

  7. Examens paracliniques • ASP • - Normal ou anse sentinelle ou stercolithe • Échographie • - Signes directs (appendice pathologique) • - Signes indirects +++ • (épanchement intra-péritonéal, anses immobiles, abcès) • - Elimine un diagnostic différentiel (surtout chez la fille) • Biologie • - Leucocytose inconstante et trompeuse, élévation CRP (idem)

  8. ASP

  9. Echo (signes directs) - Structure intestinale borgne, immobile, non compressible (diamètre > 6 mm) - Paroi +/- épaissie (hypervascularisée au doppler) - Coprolithe (40 %) - Attention : 6 % appendicite de la pointe

  10. Echo (signes directs)

  11. Echo (signesindirects) • “Ambiance appendiculaire” • - Anses figées • - Hyperéchogénicité des mésos • - Peu ou pas d’adénopathies • Complications • - Abcès, plastron, péritonite

  12. Echo (Ambiance appendiculaire)

  13. Echo (complications) • Abcès pelvien

  14. Echo (complications) • Péritonite

  15. Echo (arguments contre) - Appendice normal (en totalité) - Adénopathies mésentériques (larges, nombreuses) - Epaississement iléocaecal (iléocæcite) - Pathologies autres : digestive, gynéco, urinaire, ...

  16. Echo (adénolymphite)

  17. Diagnostic positif Aucun signe clinique ou para-clinique n’est fiable à 100 % ensemble d’arguments +++ Savoir répéter l’examen à intervalles réguliers évolution +++

  18. Traitement Appendicectomie par Mac Burney ou cœlioscopie (résultats identiques) +/- lavage et drainage si abcès ou péritonite +/- antibiothérapie post-opératoire

  19. Appendicite

  20. Abcès appendiculaires

  21. Adénolymphite iléo-mésentérque

  22. II. Diverticule de Meckel • Embryologie • - résidu du canal vitellin • (réunissant la vésicule ombilicale à l’anse intestinale primitive) • Anatomie • - diverticule habituellement conique • - bord anti-mésentérique du grêle • (40 à 60 cm de la valvule iléo-caecale) • Histologie • - hétérotopies muqueuses • (gastrique +++, pancréatique, duodénale, colique)

  23. Diagnostic positif • Découverte fortuite • - Intervention digestive • Complications +++ • - Infection: tableau pseudo-appendiculaire • - Occlusion aiguë du grêle, invagination • - Ulcérations: hémorragie +++, perforation • Traitement • - Résection segmentaire du grêle

  24. Meckel

  25. Meckel perforé

  26. III. Invagination Intestinale Aiguë • Définition • - Pénétration d’un segment intestinal dans le segment d’aval • (iléo-colique le plus souvent) • - Progression du boudin dans le sens du péristaltisme • - Conséquences : strangulation mésentérique +++ • Formes cliniques • - Nourrisson +++(2 mois- 2 ans) plus rarement gd enfant (+ svtsympt) • - Primitives +++ plus rarement secondaires (Meckel, lymphome, PR ...)

  27. IIA: physiopathologie

  28. Invagination Intestinale Aiguë • Signes fonctionnels • - Douleusr abdominales +++évoluant par crises avec pâleur, arrêt du jeu • - Refus du biberon ou du sein +++ • - Hémorragie intestinale (rectorragies) +++ • Examen cliniques • - FID déshabitée • - Perception du boudin pfs extériorisé à l ’anus • Formes atypiques (fréquentes et trompeuses) • - Neurologique +++, hémorragique, fébrile ... • au moindre doute : échographie ++++

  29. Invagination Intestinale Aiguë • Diagnostic paraclinique • - ASP • . matité droite • . perte granité cæcal • . Iléus flanc droit • - Échographie +++(diagnostic positif) • - Lavement radiologique +++(baryte diluée, air +++)

  30. IIA : ASP

  31. IIA : ASP

  32. IIA : ASP

  33. Echographie • Diagnostic (image en cocarde > 2cm) = 100% • Topographie • Cause • - Idiopathiques (> 90 %) • - Secondaire • Meckel, lymphome, duplication, purpura rhumatoïde • Type • - Iléocolique(> 90 %) • - II,IIC, JJ, CC • Complications • occlusion, épanchement, ischémie intestinale, péritonite/perforation

  34. Echographie(image en cocarde)

  35. Echographie(IIA idiopathique)

  36. Echographie(IIA secondaire)

  37. Echographie (signe du croissant de la demi-lune)

  38. Echographie (image liquidienne)

  39. Echographie (formescompliquées) Occlusion Epanchement

  40. Principe du traitement • Formes idiopathique iléo-colique(> 90 %) • - Lavement • . air + scopie • . hydrosoluble + scopie • - Chirurgie(si échec) • désinvagination, +/- résection du grêle, vérification du grêle, appendicectomie • Formes secondaires, compliquées, II (ou IIC), CC • - Chirurgie • idem + traitement de la cause

  41. Lavement à lair

  42. Lavement Hydrosoluble (Pincede homard)

  43. Chirurgie IIA iléo-colique

  44. Chirurgie IIA désinvaginée

  45. IV. Pathologie gynécologique • Follicules ovariens • Kystes ovariens • Hémorragies kystiques • Torsion d ’ovaire • sur kyste • sur ovaire « sain » • Hydrosalpinx, pyosalpinx • Hématocolpos • Tumeurs ovariennes

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