CİNSEL İSTEK BOZUKLUKLARI

1. CİNSEL İSTEK BOZUKLUKLARI Özay Özdemir Acıbadem Sağlık Grubu Psikiyatri Bölümü İSTANBUL

2. Sunum • Tanımlar • Sıklık • Etiyoloji • Tanı-Sınıflandırma • Klinik-Olgular • Değerlendirme-tedavi için yönlendirme

3. Aristophanes (m.ö. 395) “İnsan önce dört elli ve dört ayaklıydı. Birbirine çok benzeyen iki yüzü, dört kulağı ve iki cinsel organı vardı. Ama o, herşeyden önce bir hermafrodit idi. Daire biçiminde hızla hareket edebiliyordu. Son derece güçlü olduğundan tanrılara bile yaklaşmaktan çekinmiyordu. Zeus bunu asla affetmedi. Tanrıların tanrısı bu yüzden insanı, tıpkı at kılıyla yumurta böler gibi, ortadan ikiye ayırdı. İki yarı o zamandan beri birbirini özlemeye başladı ve kollarını büyük bir İSTEKLE birbirine doladı. İşte aşk bu kadar uzun bir zamandır insanların içine işlemiştir. Tek bir parçadan ayrıldığı için insan ‘yarım canlıdır’ ve bu nedenle de sürekli diğer yarısını arar durur”.

4. Öznel deneyim düzeyinde cinsel arzu ya da şehvet bir dürtüdür. • erkek ve kadınları arayışa, başlangıçlara ve cinsel uyarıya karşı yanıt vermeye sevk eder • ne yalnızca öznel bir duyumdur, ne de sadece bir zihinsel olaydır. • Beyinde özgül nörofizyolojik süreçler tarafından oluşturulan motivasyon kaynağı ya da içgüdüsel bir durumdur. HS Kaplan

5. İnsanda cinsel yanıt döngüsüne yeni bir boyut: Cinsel istek Uyarılma Orgazm Kaplan, 1974

6. SR Leiblum&RC Rosen • Hem iç hem de dış uyaranların tetiklediği, cinsel davranışla sonuçlanan ya da sonuçlanmayan öznel bir hissediş durumu. • Fantezi veya genital vazokonjesyon gibi iç uyaranlar ve ilgi çekici bir partnerle mum ışığında bir akşam yemeği gibi dış uyaranların varlığı yanında,yeterli düzeyde temel bir nöroendokrin işlevi esastır. 1988

7. SR Leiblum&RC Rosen Sağlam bir nöroendokrin işlevi olan ve yeterince uyaranlarla karşılaşan bir kişide cinsel istek öncelikle kişinin iç dünyası (intrapsişik) ve kişiler arası ilişki süreçleri tarafından şekillenir.

8. SB Levine’e göre cinsel istek Cinsel uyarılmaya eşlik eden, bir cinsel davranışla sonuçlanma eğiliminde olan psikobiyolojik enerjidir.

9. CİNSEL İSTEK (DESİRE)Üç temel yapıdan oluşur: • Dürtü (drive): BİYOLOJİK • İstek (wish) : BİLİŞSEL • Güdü (motive): DİNAMİK

10. Cinsel isteğin şiddetini belirleyen egemen unsurlar BİLİŞSEL-DİNAMİK • Dolaşımda androjenlerin yeterli düzeyde olması, hem erkek hem de kadın için cinsel isteği etkileyebilme kapasitesi açısından gerekli, • Ancak normalin üzerindeki hormon değerleri cinsel isteğin şiddetinden bağımsız

11. Cinsel dürtü (drive)-BİYOLOJİK- • Nöroendokrin sistem ürünü. • Beyinde testesteron bağımlı sistemin aktivasyonu ile yaşam boyu ritm belirlenir. • Klinik tanımlar: “yüksek, orta, düşük ya da kayıp” dürtü. • Türün devamlılığını sağlar. • genetik özellikler. • Ölçülebilir komponent; gebelik, emzirme, menapoz, yas ve yaş değişikliklerine dair çalışmalar.. • Spontan uyarılma peryodu dürtü için bir gösterge: erotik rüya, gece orgazmı, gece ve sabah sertleşmesi vb.

12. Cinsel isteğin biyolojisi-1 • Merkezi sinir sisteminin tüm düzeyleri cinsel istekle ilişkili • ana düzenleyici mekanizma beynin en arkaik kısmı olan limbik sistemde lokalize • yeterli testesteron düzeyleri ile nörotransmitterlerin (serotonin, katekolaminler ve dopamin) dengesinin, hem kadın hem de erkekte beyindeki cinsellikle ilgili merkezlerin normal işleyişinin sağlanmasında gerekli

13. Cinsel isteğin biyolojisi-2 LİMBİK SİSTEM Serotonin-katekolamin-dopamin TESTESTERON

14. Cinsel istek (wish) 1-BİLİŞSEL- Cinsel dürtülerini yaşama geçirmeyen çoğu erişkin kadın ve erkek aslında cinsel davranışlar içinde olmayı ister. Bu isteklerinin genç erişkinlikten itibaren oluşmuş nedenleri vardır: • Fiziksel olarak iyi hissetmelerini sağlar. • Sevilen, değerli, önemli hissetmelerini sağlar. • Hayata bağlı ya da enerjik olmalarını sağlar. • Erkek/kadın gibi hissetmelerini sağlar. • Birisine bağlı olma ve daha az yalnız hissetmelerini.. • Partnerlerini hoş/sevimli hissetmelerini sağlar.

15. Cinsel istek (wish) 2 -BİLİŞSEL- • Daha sık spontan cinsel uyarılma ve heyecan yaşayan genç insanlar ise çeşitli nedenlerle seks yapmamayı isteyebilir: • Emosyonel olarak hazır hissetmez. • Nasıl yapılacağını net bilmez. • Henüz seks yapmayı isteyebileceği birisi olmamıştır. • Gebelik korkusu vardır. • Cinsel yolla bulaşan hastalık korkusu vardır. • Ahlaki olarak yanlış olduğu inancı vardır. • Ailelerinin huzurunu bozmak, küçük düşürmek istemezler. • Bir tarafta cinsel dürtü diğer yanda ahlaki, sosyal, tehlike etkenleri vardır.

16. Cinsel güdü (motive)-DİNAMİK- • Kişinin/çiftin psikodinamiklerine dalmak mikroskopla dokunun hücre yapısını incelemeyle eş • Cinsel güdülenmenin ana belirleyicileri: * Cinsel kimlik • Cinsiyet (gender) • Cinsel yönelim • Cinsel amaç * Cinsellik dışındaki ilişki * Aktarım (transferans)

17. Cinsel dürtü: belli bir nesnesi, amacı, kaynağı ve baskısı (pressure) olan bir güç Dürtünün amacı her koşulda doyuma ulaşmaktır; ancak amaca giden yollar değişebilir, Dürtünün nesnesi, (doyuma ulaşmak için) yönlendiği şeydir; her zaman dış kaynaklı değildir, kişinin kendi bedeninin bir parçası da olabilir. Dürtünün kaynağı bir organ ya da bedenin bir bölümüdür. Bu kaynaklardan doğan dürtüler başlangıçta birbirinden bağımsızken giderek gelişimin ileri aşamalarında birleşmektedir. Başlangıçta her dürtünün amacı kaynak aldığı beden bölümüyle ilişkili doyum elde etmektir. Dürtü bileşenlerinin sentezi sağlandıktan sonra üreme işlevi asıl amaç haline gelir, ancak bu aşamada cinsel dürtü tanınıp gözlemlenir.

18. Cinsel haz: Olgun cinsel yaşam Psikoseksüel gelişimin son aşaması olan erişkinlikte hedeflenen nokta; hazzın üreme işlevine yönelik eylemle bağlantılı hale gelmesi, dürtü bileşenlerinin cinsel organların öncüllüğü altında örgütlenip cinsel nesne olarak başkasına yönelmesidir.

19. Normal cinsel amaç olarak kabul edilen eylem: • Üreme bölümlerinin cinsel birleşme yoluyla birbiriyle kaynaşması, • Böylece cinsel gerilim gevşer, cinsel dürtü söner • Bu açlığın yatıştırılmasına benzer bir doyum • Amacından sapan cinsel eylemde, nihai doyum için ya cinsel birleşmenin yerine geçen şeyler vardır, ya da uyarılma durumuna ancak sapık (pervert) eylem ile ulaşılır.

20. Cinsel dürtünün nesnesi ve amacında sapmalar olur • Nesnesinde sapmalar: -Kendi cinsine; İnversiyon eşcinsel, biseksüel -Pedofili, zoofili -Fetişizm • Amacında sapmalar: Perversiyon -Teşhircilik, röntgencilik -Sadizm-mazohizm

21. Görülme sıklığı-1 • kadınlarda daha sık ?? • erkeklere oranla daha sık yardım arayışı • erkekler için bir performans disfonksiyonunu (EB, SB) kabullenmekdaha kolay • “erkek cinselliğinin doğal bir karakteristiği olarak bakılır, erkekliğin bir ölçütüdür” • erkekler, genellikle dışarıdan bir sebep gösterir; iş, zaman yokluğu, seksin rutin hale gelmesi gibi. Dolayısıyla cinsel arzularını geri kazanmak için ya sihirli bir hap ya da yine dışarıdan bir kaynak ararlar

22. Görülme sıklığı-2 HS Kaplan 1972-1992 yılları arasında çalışmış olduğu kliniklerde toplam 7663 hasta görmüş: • 5580 kişiye bir cinsel bozukluk tanısı konulmuş (%64 erkek, %37 kadın) • 2122’si (%37) cinsel istek bozukluğu • 1695 (%80) azalmış cinsel istek bozukluğu • 414 (%19) cinsel tiksinti (aversion)boz. • 13 (%1) hiperaktif.

23. Görülme sıklığı-3 Cinsel istek bozuklukları kadınlarda • Toplumda: %16 (Lindal ve Stefansson 1993) • Menapoz sonrası: %37-46 (Wasti ve ark 1993, Chiechi ve ark 1997) • HIV+: %20- %31 (Brown ve Rundell 1993, Brown ve Rundell 1990) • Jinekoloji kliniğinde: %10 (Jamieson ve Steege) • CİBM: %26 (Şimşek ve ark 2002)

24. Görülme sıklığı-4 Cinsel istek bozuklukları erkeklerde • Toplumda: %7-%4 (Ernst ve ark 1993, Lindal ve Stefansson 1993) • İleri yaşta (70): %26 (Panser ve ark 1995) • HIV+: %3-%55 (Jamieson ve Steege 1996, Catalan ve ark 1992) • CİBM: %11 (Şimşek ve ark 2002)

25. Etiyoloji Psikolojik • Yüzeyde, görünür nedenler (immediate causes) • Derin-DİNAMİK-nedenler (deep causes) Organik • Fiziksel hastalıklar • İlaç yan etkileri • Alkol, uyuşturucu madde etkisi

26. Organik: Fiziksel hastalıklar Anormal hipotalamik-hipofiz fonk. • Tümör, kalıtımsal hast., otoimmun hast. Sistemik Hastalıklar • Kr. Böbrek, siroz Endokrin hastalıklar • Cushing, hipo-hipertroidizm • Diabetes Mellitus Kronik ağrı ve düşkünleştirici durumlar • Temporal lob epilepsisi, inme, Parkinson

27. Organik: İlaç yan etkileri Antihipertansifler Adrenerjik reseptör blokörleri Antipsikotikler Antidepresanlar Trisiklikler, İMAOİ, SSRI, SNRI Lityum Hipnotik ve anksiyolitikler alkol, benzodiazepinler,antihistaminikler, antikolinerjikler, barbitüratlar Halusinojenler (LSD, Marihuana) Amfetamin, kokain Narkotikler (Morfin, kodein, heroin, metadon) Karışık ilaçlar (Metranidazol, klofibrat, simetidin, fenfluramin, metaklopramid)

28. Yüzeysel nedenler • Cinsel dürtü uyumsuzluğu • Partner çekici değildir. • Partner cinsel fanteziyle uyumlu değildir. • Partner tepkisizdir. • Partner hostildir. • Uygun olmayan bir ortam vardır. • Karşıt fanteziler • Başka birisine aşık olmak • Yetersiz fiziksel uyarı • Depresyon, anksiyete ve öfke • Aşinalık (hiç bir çekici yanının kalmaması) • Partnerde cinsel işlev bozukluğu • Kendisinde cinsel işlev bozukluğu • cinsel travma ya da kötüye kullanım • Cinsel kimlik bozuklukları ve eşcinsellik

29. Derin (Dinamik) Nedenler • İsteksizlik, bilinçdışı arzuların ve çatışmaların neden olduğu anksiyeteyi ortadan kaldırmaya yönelik bir savunma tepkisi olabilir. • Bilinçdışı arzular ve çatışmalara bağlı cinsel ketlenme, karşı cinse yaklaşmakta hafif bir çekingenlikten, tam bir isteksizliğe kadar varabilir.

30. Ego, cinsel zevkin çok büyük bir tehlikeye bağlı olduğuna inanırsa, bu zevkten vazgeçer. • Cinsel ketlenmede (isteksizlikte) söz konusu temel tehlike ensest korkusudur.

31. Karşı cinsten ebeveyne yönelik libidinal yatırımın ve aynı cinsten ebeveyne yönelik saldırgan duyguların devamı kişinin cinsel partneriyle ilişkisinde çeşitli zorluklara yol açabilir. • En basit ve en yaygın tipinde cinsel ketlenme anneye/babaya bilinçdışı cinsel bağlılığın devamına dayanır.

32. ANNE/BABA ya da ANNE/BABAYI sembolize eden güncel bir nesneye yönelik saldırgan ve rekabetçi bilinçdışı arzuların yaratacağı misilleme korkusu, cinsel hazdan ve mutluluktan vazgeçmeyi gerektirebilir.

33. Şiddetli preödipal fiksasyonlar cinsel ilişkiye çoğunlukla izin vermezler. Cinsel ilişkinin mümkün olduğu durumlarda da çeşitli perversiyonlarla kendini gösterir. • Çok defa cinsel birleşme herhangi bir kısmi dürtünün aktivasyonundan sonra mümkün olabilir. (SONUÇ: BÖYLE BİR İLİŞKİDE PARTNER KİŞİYİ “NORMAL İLİŞKİDE İSTEKSİZ” DİYE TERAPİYE GETİRİR.

34. J. Chasseguet-Smirgel “Sahici nesne ilişkileri pahasına bir seraba kapılmış olmanın trajik duygusunu önlemenin bir yolu; kamçı ya da çizmeyi, kırbaçlanmayı ve dışkı yemeyi göklere çıkarmak, bunlardan kaynaklanan haz ve güzelliklerin bir kadınla genital birleşmeden üstün olduğunu öne sürmektir”.

35. J. Chasseguet-Smirgel “Dürtülerini ve kısmi nesnelerini idealleştirmek sapkına narsisistik bir tamamlanmışlık duygusu verir, çünkü bu idealleştirme kendi beninin idealleştirilmesiyle sonuçlanır. Böylece kendisini idealleştirilmiş genital öncesi nesneleriyle bütünleştirir ve kutsanan fetiş, sapkının kendi çocuksu niteliklerinin şekil değiştirmiş imgesini ona geri yansıtır”.

36. Aynı şekilde erken çocukluk döneminde patolojik nesne ilişkileri erkeklerin/kadınların yaralayıcı, parçalayıcı ve öldürücü tasarımlarını içerir.

37. Cinsel nesneyi parçalama, öldürme, yaralama gibi bilinçdışı fanteziler erken çocukluk dönemindeki patolojik nesne ilişkilerinden kaynaklanır ve kendisini ya perversiyonlar ya da cinsel işlevlerin ketlenmesi şeklinde gösterir.

38. Cezalandırıcı ebeveyn ve bunlara bağlı süperego çekirdeklerinin baskısı altında her türlü agresyonu bastırmak durumunda kalan kişilerde, • Cinsel dürtünün agresyon bileşeninden yoksun olması, cinsel ilişkiyi de olanaksız kılabilir.

39. Tanı • Tanı için kişi ya da çiftlerin bazı davranışsal ya da öznel deneyimlerinin ifadesine göre bazı ölçütler oluşturulmuş. • Örn. Schiavi ve ark. 55 yaş ve daha genç olanlar için düşük cinsel ilişki sıklığını “2 haftada bir den daha az olduğu durumlar” için belirlemiştir.

41. DSM Tarihçesi • DSM-II (1968): Tüm psikoseksüel disfonksiyonlar tek bir kategoride. “Psikofizyolojik genitoüriner bozukluk”. • DSM-III (1980): “İnhibited Sexual Desire” başlığı altında, cinsel isteğin süreğen ve tekrarlayan inhibisyonu tanımı. • DSM-IIIR (1987): İki ayrı kategori • Azalmış cinsel istek bozukluğu • Cinsel tiksinti bozukluğu

42. Azalmış Cinsel İstek Bozukluğu (DSM-IV) A. Sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde, cinsel fantezilerin ve cinsel etkinlikte bulunma isteğinin az olması (ya da hiç olmaması).Klinisyen, kişinin yaşı ve yaşam koşulları gibi cinsel işlevselliğini etkileyen etkenleri göz önünde bulundurarak cinsel isteğin azaldığı ya da hiç olmadığı yargısına varır. B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntıya ya da kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Bu cinsel işlev bozukluğu, başka bir Eksen I bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz (başka bir CİB dışında) ve sadece bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

43. Cinsel Tiksinti Bozukluğu (DSM-IV) A. Sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde, bir cinsel eş ile genital cinsel ilişki kurmaktan aşırı tiksinti duyma ve bundan tümüyle (ya da hemen tümüyle) kaçınma. B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntıya ya da kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Bu CİB, başka bir eksen I bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz (Başka bir CİB dışında).

44. Cinsel istek spektrumu

46. Cinsel tiksinti bozukluğu • Bir cinsel temas hemen yakında bir tehlike olacağı duygusu uyandırır ve alarm durumuna geçilir. • Aşırı kırılgandır, cinsel aktivite tiksindirir ve fobik kaçınmalar olur. • Bazı hastalar cinselliğe karşı tamamen fobik özellikler gösterir; sadece bir partnerle kurulan cinsel temasla değil, cinselliği çağrıştıran hemen hemen her şey (düşünce, duyum, imaj vs) panik ya da tiksinme yaşamalarına neden olur.

47. Cinsel tiksinti bozukluğu 1.Bedene dokunma ya da okşanması (özellikle meme, meme uçları, uyluk bölgesi) 2.Cinsel organları görmek (kendisinin ya da partnerinin) 3.Partnerinin cinsel organına dokunmak 4.Öpüşmek (ağız, meme, genital) 5.Vajinal giriş (kadın; herhangi bir nesnenin ya da yalnız penisin) 6.Cinsel salgılar (semen, vajinal salgılar) 7.cinsel uyarılma (kendisinin ya da partnerinin)

48. 8.Orgazm (kontrolü kaybetme korkusu) 9.Oral seks 10.Cinsel başarısızlık (performans paniği daha çok erkeklerde) 11.Gebelik 12.Cinsel yolla bulaşan hastalıklar 13.Çıplaklık (kendisinin ya da partnerinin)

49. Sınıflandırma: IPregenital, genital ve ara düzey patolojilerinde cinsel istek bozuklukları 1.Pregenital -şizoid, paranoid, şizotipal kişilik boz. 2.Genital (ödipal): -obsesif-kompulsif, çekingen, bağımlı, histerik kişilikler 3.Ara düzey: Sınır kişilik örgütlenmesi -Sınır, narsist, histriyonik, antisosyal, sadomazoşistik

50. Şizoid • Cinsel ilişki için isteksiz • İlişki için çaba göstermez • partnerin isteğiyle cinsel ilişki • partnerin hislerine önem vermez • kendi hislerini umursamaz • Cinsel ilişkide duygulanım yok • Mastürbasyon yeterli