以学习求发展：全科医生的继续职业发展

以学习求发展：全科医生的继续职业发展 CPD for GPs 首都医科大学　崔树起 Cui Shuqi, The Department of General Practice Capital Medical University 2012年2月

一、我国基层医生队伍参差不齐，执业水平低已成为制约社区卫生服务发展的最大瓶颈问题一、我国基层医生队伍参差不齐，执业水平低已成为制约社区卫生服务发展的最大瓶颈问题

　长期以来我国基层卫生人力短缺，学历参差不齐，服务水平高低不等，就总体而言其服务能力距离居民和政府的需要与期望有很大的距离，大多数人尚不能全面承担诊治各科常见疾病和问题的合格的全科医生服务，更难以胜任居民健康和卫生费用守门人的职能，一直是困扰社区卫生服务发展的最难解决的瓶颈问题。　长期以来我国基层卫生人力短缺，学历参差不齐，服务水平高低不等，就总体而言其服务能力距离居民和政府的需要与期望有很大的距离，大多数人尚不能全面承担诊治各科常见疾病和问题的合格的全科医生服务，更难以胜任居民健康和卫生费用守门人的职能，一直是困扰社区卫生服务发展的最难解决的瓶颈问题。

中国医护人员数量不足 • 2008年中国每千人口执业医生数是1.30人； • 若按照国际标准计算，不含防保科和口腔科的执业医生后约为1.188人，低于世界平均水平（1.3）；农村和城市基层医生更是短缺；在农村只得依靠乡村医生作补缺 • 2008年中国每千人口有注册护士1.25 人（世界：2.8人），在193个国家和地区中排在第141位。 • 每千人口医生，护士数：古巴5.9，7.4；美国2.6，9.4；英国2.3，12.8；日本2.1，9.5；俄罗斯4.3，8.5；加拿大1.9，101；澳大利亚2.5，9.7；数据来源：《2008世界卫生组织统计年鉴》

基层医生的学历参差不齐 社区卫生服务中心的医生中：大学及以上学历者占30.7％；大专，41.2％；中专，24.3％；高中及以下学历者占3.8％见卫生部网站《2010中国卫生统计年鉴》

社区全科医师的学历背景不同 西医中的全科医师多由原来的内科、外科、儿科、妇产科经过岗位培训转变而成。于2007年11月选取天津市、南京市、武汉市3个城市，在每个样本市各选取2个社区卫生服务工作开展较好的城区，对6个样本区的全部共62个社区卫生服务中心进行调查。共计1664名在册医师中，男686人，女978人，男女比为1：1.4；平均年龄45岁。医学大专及以下学历1166人，占70％。所学专业以西医临床为主，为1127人(67．7％)；中医专业次之，为439人(26．4％)；公共卫生专业仅有73人(4．4％)。（我国三城市社区卫生服务中心临床医师队伍现状调查.　中华全科医师杂志，2009,8卷2期：99）

美国社区内有多种医学相关人员，而中国的基层医生缺少这些帮手美国社区内有多种医学相关人员，而中国的基层医生缺少这些帮手 • 医学社会工作者（人口配置率：2.16‰）； • 家庭健康员（1.5‰）； • 家庭健康助理（ home health aides） • 健康诊断与干预师（health diagnosing and treating practitioners） • 社区健康咨询师( community counselor)； • 婚姻和家庭问题咨询师/治疗师； • 遗传咨询师(genetic counselor)； • 膳食技师(dietetic technician)； • 膳食师/营养师(dietitian / nutritionist)； • 精神卫生咨询师(mental health counselor) • 足医（podiatrists ）美国劳工部的数据

对全科医师的首诊能力要求 ■为执业医师、达到主治医师水平 ■能提供综合性服务的合格医生：能医治80%～90%各科常见症状、常见病、常见问题（目前多为普内科） ■保证病人安全，能及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的疾病（问题） ■及时正确的转诊能力 ■与病人一对一伙伴关系的责任医师（保健医） ■能在社区独立地开展临床工作 ■对病人的健康负责，是防治结合型的基层医生（临床预防和群体预防）

不爱学习，不善于学习，不努力学习 使许多基层医生知识陈旧，诊疗水平上不去 • 全世界每年约有200多万篇医学论文在2.2万多种生物医学杂志上发表，而期刊杂志和文献的数量每年又以7％的速度递增。医学教科书和专著的平均半衰期为7年：医学期刊文献的半衰期仅为3-5年。这就需要临床医生平均每天必须阅读19篇专业文献，才可能跟上医学发展的速度（刘建平．临床医疗实践需要循证医学．中国胸心血管外科临床杂志，1999，6(2)：封三）

基层服务能力与国家的要求和居民的需求差距巨大基层服务能力与国家的要求和居民的需求差距巨大《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》: 完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。…逐步承担起居民健康“守门人”的职责。采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。

二、创建学习型组织，强化基层医生能力建设

　如何解决上述问题呢？主要办法之一就是要靠教育和培训。目前已进行的培训项目有：全科医师岗位培训（500学时）；转岗培训（1年）；（住院医师）规范化培训（全脱产3年）。但完成了培训任务是否就能干好工作了呢？实践结果表明，这些培训还只是初步的，更多的和长期的能力培养还要靠学习型组织的构建和继续职业发展。

积极创建学习型组织 • 学习型组织是一种基于学习的创新型组织，它把指导个人学习、团队学习和组织学习作为组织管理和组织发展的基础和关键。 • 学习型组织的建设所产生的凝聚力可使教育培训的总体效益大于各个医生个体学习效益的总和。

学习的概念 • 一般意义上的“学习”指的是通过阅读、听讲、研究、实践等途径来获取知识和技能。 • 学习型组织理论中的“学习”是指能够引起学习者行为、观念、方法、知识结构、思维模式、技能技巧、行为习惯持久变化的行为，它朝着有利于社会进步、组织发展和个人完善的方向发展。

个人的学习必须融入组织学习 1. 组织之所以重视学习，是因为学习对组织发展有所贡献。仅仅重视个人学习，其贡献是有局限的。 2. 个人知识的提升并不一定能保证其所在组织知识的提升。 3. 通过组织学习，个人学习的效果能够实现倍增和飞跃。

圣吉在对企业进行研究的过程中发现， “在许多团体中,每个成员的智商都在120以上，而整体智商却只有62”。之所以如此，是因为“组织的智障妨碍了组织的学习与成长，使组织被一种看不见的巨大力量侵蚀，甚至吞没了”。如何使这些组织变成学习型组织,并保持持久的竞争优势，圣吉认为，必须进行五项修炼。学习型组织是21世纪企业组织和管理方式的新趋势。彼得·圣吉（Peter M. Senge）

组织学习障碍的克服 彼得·圣吉提出的“五项修炼” 的主要内容: （1）自我超越（2）改善心智模式（3）建立共同愿景（4）团队学习（5）系统思考

“学习型组织是指该组织的成员持续地发挥其能力，创造其所渴望的结果，培养新的思想形式，塑造集体的气氛。” ——彼得·圣吉 • “以学习求发展的组织” ——顾明远学习型组织的共性理念： 1. 所有成员具有持续学习的愿望、机会和能力。 2. 每个人掌握的新知识都能在组织之中共享。 3. 学习为了实现自身可持续发展的目标。 4. 学习、研究与实践相结合，以学习力提高基本素养，启迪教育智慧，发展创造力。 5. 将人的发展，自我价值的实现和组织的发展，组织价值的实现统一起来。 6. 建设学习文化，形成学习浓郁的氛围和学习文化的价值观体系。

不同类型学习对组织发展的贡献率 组织学习团队学习个人学习学习贡献率时间

北京市西城区新街口社区卫生服务中心的学习型组织的建设北京市西城区新街口社区卫生服务中心的学习型组织的建设 • 新街口街道地处北京市西城区中部辖区面积3.7平方公里，户籍人口39190户、102182人，常住人口37407户，103144人，设有21个社区居委会。60岁以上人口占18.11%，已进入老龄化社区。 • 围绕本社区的社区卫生服务机构的能力建设，提升社区卫生服务人员的素质与能力，积极进行学习型组织的建设。 • 在中心主任李玉玲带领下，坚持每周一次的集体学习活动 • 为提升社区医生糖尿病管理能力，聘同仁医院朱良湘教授为顾问，每周会诊各个服务站上转的病人，通过示教和业务指导，使社区医生全面学会了比较复杂糖尿病的诊疗和管理，得到居民的认可，吸引了越来越多的病人前来就医并长期利用社区卫生服务，大大改进了慢性病的管理质量。

三、全科医生的继续职业发展

世界医学教育联合会（WFME）继续职业发展的国际标准2003.3世界医学教育联合会（WFME）继续职业发展的国际标准2003.3 • 原先的继续医学教育 (CME) 一词已被继续职业发展（Continuing Professional Development， CPD）所取代，CPD 既反映了医学教育这一阶段较广的范围，又表示开展 CPD 的责任在于行业和医生个人。 • CPD 包括医生为了保持、更新、发展和强化应对病人所需要的知识、技能和态度，所从事的正式或非正式的全部学习活动。

另一种继续职业发展的定义 继续职业发展（CPD ）是指你本人参与同行评议、临床审计和继续医学教育活动，旨在保持自身的执业能力。 CPD is your involvement in peer review, clinical audit and continuing medical education, aimed at ensuring you are competent to practise medicine.（Medical Council of New Zealand）

CPD 的内容必须旨在提高责任与能力 ( 临床技能和理论知识 ) 、组织工作 ( 建设队伍和领导作用 ) 、交流、医学伦理学、教学、研究和行政管理。 • 有效的 CPD 应该具有三个特征： ①所进行的特定的 CPD 有明确的需求或理由；②学习是根据该明确的需求或理由进行的； ③为加强应完成的学习制定追踪的规定。

CPD Non-competence Personal & Social skills CME 2014/10/13

PDSA model RACGP: QI & CPD Program Handbook （2011-2013）

Start with this template制订个人发展计划Personal Development Plan (PDP) in relation to Appraisal and Revalidation 2014/10/13 ASK 27

CPD对组织机构的益处How CPD benefits the organisation 能够通过学习与实践助推组织成员的潜能最大化　Helps maximize staff potentialby linking learning to actions and theory to practice. 帮助确立组织发展目标　Helps set SMART (specific, measurable, achievable, realistic and time-bound) objectives 促队伍发展　Promotes staff development. 有助于树立组织品牌与良好形象　Helps give a positive image/brand to organizations.

RCGP Guide to the Credit-Based System for CPD 2010英国皇家全科医师学院的CPD考核内容 3 Audit 4 Distance and online learning 5 Meetings 6 Practical skills 7 Practice developments 8 PUNS（Patient’s Unmet Needs）＆ DENS（Doctor’s Educational Needs）: patient case reports and clinical experiences 9 Reading 10 Significant events 11 Structured learning 12 Surveys

Practical skills are as important as knowledge in some areas of an individual’s practice. The demonstration of acquisition or mastery of a new skill can be used in the credit system. • Warfarin services I have become a doser in our anticoagulation service. This involved me completing the online learning module approved by our PCT and completing an application form to be recognised. I am now dosing the patients on Tuesday and Thursday. Credits claimed – 3 hours for online learning × 2 (impact) = 6.

澳大利亚皇家全科医师学院CPD学分计算，要求三年内达到130学分澳大利亚皇家全科医师学院CPD学分计算，要求三年内达到130学分

CPD should cover the domains of practice listed the following: • Medical care: agnostic and management skills including those specific to each branch of practice and those common to several branches, eg, prescribing, surgical skills, psychotherapy and expert advisor skills • Communication: ①With patients and families　②With colleagues　③Medical record-keeping • Collaboration: Teamwork • Management: ① Personal management (including insight and recognising limits)　②Management within systems　③Use of time and resources • Scholarship: ① Lifelong learning　②Teaching　③Research　④Critical appraisal • Professionalism: ① Honesty　②Integrity　③Probity　④Respect for patients 　⑤Moral reasoning and ethical practice　⑥Respect for colleagues　⑦Advocacy for patients　⑧Commitment to continuous improvement in the healthcare system　⑨Collaboration with other healthcare stakeholders Medical Council of New Zealand. CPD and Recertification. 2004 (Reprinted 2008)

临床审计 临床审计（clinical audit）定义：是供卫生专业人员使用的以系统方式进行评价、评定和改进为病人服务的质量，以促进病人健康和提高生存质量的一种质量管理方法。临床审计可分为自我审计、同行审计（或同行评议Peer review）和外部审计，在实际工作中常将几种方法综合使用，但自我审计是基础，许多情况下以自我审计为主。 • 自我审计（Self audit） • 重在从我做起，自评为主， • 是全科医生最常用的管理方法 • （Know yourself，知己）什么是审计？

1．病人需要什么？或我的服务差距是什么？ 选择主题（需求评价） 2．什么样的临床服务才是优秀的？确立指标和标准 5．我的临床服务正在改善中吗？3．我如何才能测量到它们？监测改进状况资料收集和评价 4．我需要改变什么，如何改变？做出应对反应根据世界家庭医生学会（WONCA，1992年）和澳大利亚皇家全科医师学会的临床绩效循环审计管理图改编

英国全科医师执业规范内容：审计依据 ■ 临床服务规范（临床服务、病历管理、可及的服务、急诊处理、有效利用资源） ■ 维持良好的医疗实践绩效 ■ 与病人的关系 ■ 与同事协同工作（团队工作、转诊、岗位代理） ■ 教学与培训，评估与评定 ■ 科学研究、财务管理、提供真实信息 ■ 保护病人，防止医源性问题的发生共7大方面18个二级指标的优秀、不及格标准，作为GPs再注册的考核依据 2002年9月英国全科医师委员会(GPC)和皇家全科医师学院（协会）(RCGP）联合颁布，2008年再版 (Good Medical Practice for General Practitioners)

英国基层医疗卫生服务质量及结果评估框架UK NHS: Quality and Outcomes Framework Guidance (QOF)　由国家信息网络通过全科医生的日常门诊电子记录采集信息，外部审计与自我审计结合，年度考核结果与奖励挂钩，与执业再注册挂钩英国国家全科医师临床服务绩效考核与奖励工程

2011年12月24日，全国继续教育工作会议在北京召开，卫生部刘谦副部长参加会议并代表卫生系统作大会交流发言。 • 刘谦副部长强调，继续医学教育工作要按照“统筹规划、分类指导、按需施教、讲求实效”的原则，进一步开创新局面。……探索以岗位胜任力为核心的继续医学教育改革，构筑以岗位职业需求为导向的模块化培训体系；…面向基层，大力加强全科医生和乡村医生的培训…。

四、发展中国全科医生CPD的建议

积极贯彻卫生部有关文件要求 • 通过举办继续医学教育项目和业务进修班，定期选派基层医疗卫生服务机构的技术骨干脱产进修组织适宜技术推广等形式，为基层医疗卫生机构培养业务骨干。 • 要认真组织实施“提高农村卫生服务能力”培训项目， • 认真开展面向全体卫生人员的教育培训工作。大力推广临床诊疗规范、适宜医疗技术、合理用药指导原则，广泛开展重大传染病防控、突发公共卫生事件应对以及医德医风、医学伦理、卫生法律法规、医药购销领域防控商业贿赂相关政策等方面知识的全员培训，促进卫生技术人员及时更新知识，增强能力，适应实际工作的需要。

必须坚持基层医生专业发展的务实性，防止专业发展过程中的形式主义倾向。必须坚持基层医生专业发展的务实性，防止专业发展过程中的形式主义倾向。 • 应倡导以能力为导向，岗位服务改进为核心，用全科医生的继续职业发展模式覆盖继续医学教育。

继续教育只有与服务实践挂钩、改善服务业绩为目标，为此须采用新的考核办法来加以引导。继续教育只有与服务实践挂钩、改善服务业绩为目标，为此须采用新的考核办法来加以引导。 • 学分累计构成中应纳入服务的自我审计（clinical audit）、学习掌握岗位需要的临床服务技能（practical skills）、通过学习获得服务拓展项目（practice developments）、完成组织构建的学习任务（structured learning）、参与相关的调查和科研项目（research and surveys）等内容。

社区卫生服务机构还可根据岗位职责通过摸底测试和日常门诊服务记录来发现基层医生个人的服务差距，有针对性地制订相应的进修、培训、自学计划并与绩效考核挂钩来认真实施。社区卫生服务机构还可根据岗位职责通过摸底测试和日常门诊服务记录来发现基层医生个人的服务差距，有针对性地制订相应的进修、培训、自学计划并与绩效考核挂钩来认真实施。 • 社区卫生服务机构要强化学习型组织的建设，营造良好的学习环境和学习氛围，并纳入组织文化建设之中；将个人的学习与组织发展融合起来。

以学习求发展： 全科医生的继续职业发展