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Nouveautés thérapeutiques dans le lupus systémique

Nouveautés thérapeutiques dans le lupus systémique. L. Essaadouni, service de Médecine Interne, CHU Mohamed VI Marrakech. Lupus érythémateux systémique. Maladie auto-immune Diagnostic: clinique, anti-DNA natifs Critères ACR: classification Survie: 90% à 10 ans

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Nouveautés thérapeutiques dans le lupus systémique

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Presentation Transcript

  1. Nouveautés thérapeutiques dans le lupus systémique L. Essaadouni, service de Médecine Interne, CHU Mohamed VI Marrakech

  2. Lupus érythémateux systémique Maladie auto-immune Diagnostic: clinique, anti-DNA natifs Critères ACR: classification Survie: 90% à 10 ans Mortalité: infection, athérome Antiphospholipides: traitements propres

  3. Physiopathologie Prédisposition génétique Facteurs environnementaux: hormones, infections, médicaments Auto-immunité: auto-anticorps Hyperactivité des lymphocytes B activité inappropriée des lymphocytes T: IL10, IL2, IL4,TGFb… Excés d’apoptose

  4. Lupus érythémateux systémique Traitements conventionnels: non spécifiques Perspectives: traitements pathogéniques LB apoptose LT

  5. Objectifs thérapeutiques Court terme: confort, guérir la poussée Moyen terme: prévenir les poussées, insertion sociale Long terme: limiter séquelles, iatrogénie

  6. Définition des critères thérapeutiques Critères d’activité (SLEDAI) Critères lésionnels de chronicité: SliCC ACR Index de qualité de vie: MOS-SF 20 Bombardier C Arthritis Rheum 1992; 35: 630-640 Goldman D Arthritis Rheum 1996; 39: 363-369 Rowel NR Rev Rhum 1995; 62: 46s-50s

  7. Mesures générales Education du patient Règles hygiéno-diététiques Contraception Ostéoporose cortisonique Vaccination

  8. Traitements conventionnels Acide acétyl-salycilique: Dose: 3-4g/ jour AINS: Propioniques, indoliques, oxicams, diclofénac Indications:Formes articulaires mineures Effets secondaires habituels+++ Surveillance créatinine Effets propres chez les malades lupiques: méningite aseptique

  9. Traitements conventionnels Antimalariques de synthèse Traitement curatif: peau et articulations Prévention poussées systémiques: N Eng J Med 1991, 324:150-154 Effet antithrombotique, hypolipémiant Prévention ostéoporose cortisonique:lupus2005; 14:106-12

  10. Traitements conventionnels Antimalariques de synthèse Dosage: Tr d’attaque: hydroxychloroquine: 200-400mg/J, chloroquine: 200-300mg/J Tr d’entretient:demi dose Durée: plusieurs années Examen ophtalmologique de référence Surveillance ophtalmologique biannuelle

  11. Traitements conventionnels Corticoïdes: Formes bénignes: prednisone: 5-15mg/J per os Formes graves: prednisone: 1-2mg/Kg/J per os, méthl-prédnisolone: 1g IV pendant 3 jours Effets secondaires: prévention systématique: Athérome: diététique, HTA, diabète, cholestérol Ostéoporose: calcium, Vit D, bisphosphonates Infections: dépistage systématique

  12. Immunosuppresseurs traditionnels Indications: formes graves Intérêt: corticorésistance, épargne cortisonique Effets secondaires: Infections, Néoplasies

  13. Immunosuppresseurs traditionnels Cyclophosphamide IV: 0.5-0.8g/m2, tous les mois Créatinine nadir leucocytaire Hydratation+++, Mesna Effets secondaires: infections, cystite hémorragique, Kc vessie néoplasies, stérilité

  14. Immunosuppresseurs traditionnels • Azathioprine: Imurel • Dose: 2-4mg/kg/J Indications: atteinte rénale ( entretient) • Effets secondaires: infections, néoplasies, toxicité digestive, hépatique et pancréatiques

  15. Immunosuppresseurs traditionnels Méthotrexate: Novatrex Formes rhumatologiques non contrôlées par AMS Dose:7.5 à 15 mg/semaine Toxicité: hématologique, digestive, cutanée, hépatique, infections, pulmonaire

  16. Mycophénolate mophétyl: Cellcept Inhibe la prolifération du lymphocyte B Dose: 1.5-2.5g/J Efficacité: fonction rénale, protéinurie, épargne cortisonique Effets secondaires:digestifs, infectieux, cytopénie

  17. Mycophénolate mophétyl: Cellcept Indications actuelles: néphropathie lupique Traitement d’attaque: d’emblée ou après echec du cyclophosphamide Arthritis Rheum 2003; s690 Traitemet d’entretient: Am Rheum Dis 2003; 62:534 Rechute après CPM Soc Nephrol1999; 10: 833-839

  18. Anticorps monoclonaux antiCD 20: Rituximab= Mabthera -inhibition de la prolifération du LB -indications principales Thrombopènies sévéres: Ten.Care. Rheumatol 2004; 43: 244 Anémies hémolytiques auto-immunes J Hematol: 2002;116:465 Glomérulonéphrites prolifératives lupus 2003, 12:779

  19. antiCD 20: Rituximab= Mabthera Traitement d’attaque 375mg/m² 1fois/semaine x 4 Traitement d’entretient 375mg/m² tous les 3 mois Effets secondaires: Fièvre, céphalées, arthrite, hypotension Cytopénies auto-immunes Neutropénies hépatotoxicité

  20. Manipulations hormonales DHEA: Pasterone: Diminution de l’activité du lupus Epargne cortisonique Indication: formes mineurs Effets secondaires: acnée, hirsutisme, céphalées, métrorragies Arthritis Reum 2004; 50: 2858-68 Lupus 1999; 5: 181-187

  21. Manipulations hormonales Bromocriptine: Parlodel Inhibe la production de la prolactine Hyperprolactinémie: sévérité du lupus

  22. Autres thérapeutiques Immunoglobulines intraveineuses Indications: thrombopénies sévères Syndrome catastrophique des APL Pertes fœtales répétées Polyradiculonévrites Attente d’une splénectomie

  23. Perspectives • Fludarabine, cladribine: atteintes rénales • Anti IL10: peau, articulations, épargne cortisonique • Intensification thérapeutique avec autogreffe de moelle

  24. Traitements adjuvants Agir sur les facteurs de risque CVX HTA: 120/80, IEC LDL cholestérol<1.3 Glycémie: <1.26 L’acide Omega 3: action anti-inflammatoire et hypolipémiante Vitaminothérapie antiradiculaire: Vit E, Vit C Acide folique: hyperhomocystéinémie Arrêt tabac

  25. Traitements adjuvants Ostéoporose cortisonique Mesure DMO avant corticothérapie Calcium, Vit, D, bisphosphonates Épargne cortisonique Arrêt tabac activité physique régulière Traitement hormonal substitutif

  26. Traitements locaux À visée rhumatologique: infiltrations, synoviorthèses,chirurgie orthopédique, greffe de moelle À visée dermatologique: photo protection, dermocorticoïdes

  27. En pratique

  28. Indications -Formes bénignes cutanées et articulaires: Aspirine, AINS, AMS Prednisone: 0.3 mg/kg/j Méthotréxate -Sérites: prédnisone: 0.5mg/kj/J

  29. Indications Formes viscérales graves: Bolus de solumedrol (K+, ECG) Prednisone 1mg/kg/j Hydroxychloroquine:Systémique Immunosupresseur: rein, SNC Shéma habituel: CPM tous les mois IV pendant 6 mois puis tous les 3 mois pendant 2 ans Alternative par MMF

  30. Cas particuliers SAPL: aspirine, héparine, antivitamines K Insf rénale: IEC, transplantation Grossesse: Prednisone:0.2mg/j, hydroxychloroquine, surveillance+++ Contraception: progestatifs purs Lupus cutanés résistants: thalidomide, dapsone, rétinoïdes, sulfasalazine

  31. conclusion • Nombreuses inconnues • Traitements conventionnels: amélioration du pronostic • Traitement à visée physiopathologique: avenir

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