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化學治療護理

化學治療護理. 萬芳醫院護理部 湯梅芬. 化學治療概論. 定義. 應用一種或多種具殺死癌細胞能力的藥物，以終止癌細胞的生長或直接破壞癌細胞，來治療或控制癌症的方法。 對於 curable cancer 以治癒病人為目標 對於 uncurable cancer 則盡量以控制腫瘤之生長、減少症狀以及改善病人生活品質為目標。. 生物因子 A. Cell kinetic concept B. Cancer cell growth C. Doubling time D. Cell Cycle. 生物因子. A. Cell kinetic concept :

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化學治療護理

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Presentation Transcript

  1. 化學治療護理 萬芳醫院護理部 湯梅芬

  2. 化學治療概論

  3. 定義 • 應用一種或多種具殺死癌細胞能力的藥物，以終止癌細胞的生長或直接破壞癌細胞，來治療或控制癌症的方法。 • 對於curable cancer以治癒病人為目標 • 對於uncurable cancer則盡量以控制腫瘤之生長、減少症狀以及改善病人生活品質為目標。

  4. 生物因子 A. Cell kinetic concept B. Cancer cell growth C. Doubling time D. Cell Cycle

  5. 生物因子 • A. Cell kinetic concept: 所有正常的組織細胞都有分裂、生長的能力。依其特性可以將之區分為三類： ＊static cells：包括一些well-differentiated的細胞，例如橫紋肌細胞，神經細胞。此類細胞在胚胎期或新生兒時期後，鮮少進行細胞分裂。 ＊expanding cells：其特徵是在某些特殊的刺激下(例如tissue injury)會進行細胞增生。肝臟、腎臟細胞屬之。 ＊renewing cells：此類細胞處在穩定的增殖狀態，細胞的turnover快，包括有bone marrow、pidermis 、GI mucosa等。

  6. 生物因子 • B. Cancer cell growth： 腫瘤細胞的生長型態是屬於“Gompertzian growth”。腫瘤細胞增生的速度未必比正常細胞快，其差異主要是在於cell loss與cell proliferation的平衡被破壞。 ＊所謂Gompertzian growth是指隨著tumor mass的增加，欲倍增其體積所需的時間亦隨之增加。

  7. Gompertzian growth curve： log phase：high growth fraction， short doubling time plateau phase：low growth fraction， longer doubling time Plateau phase Cell NO. Log phase Time

  8. 生物因子 • C. Doubling time： 人類腫瘤細胞的doubling time差異頗大，例如：embryonal tumors, lymphomas, malignant mesenchymal tumors等，其doubling time較短(20～40days)；而adenocarcinoma, squamous cell cacinoma有較長的doubling time(50～150days)。通常轉移部位的doubling time較原發部位的要來得短。

  9. 生物因子 • D. Cell Cycle： 準備期(G1) 、合成期(S) 、分裂前期(G2) 、分裂期(M) 、休止期(G0)

  10. 腫瘤細胞的生長可被下列因子改變： (1) Cytotoxic chemotherapy：改變generation time及growth fraction (2) Hormones：僅改變growth fraction (3) X-ray therapy：可改變generation time 及 growth fraction (4) Alterations in oxygen tension and vascular supply：僅改變growth fraction (5) Immunologic therapies：可改變generation time 及growth fraction ＊Generation time：從M phase 到次一M phase 所需的時間 ＊Growth fraction：腫瘤細胞中進行分裂的細胞的比率

  11. Effect of chemotherapy on tumor Cells • Skipper Law： • Log Kill Hypothesis： 化療藥物的作用是屬於first-order kinetics,亦即它們殺死定比率的細胞，而非固定數量的細胞。這說明了chemotherapy間歇投與的必要性。 2. 細胞對數圖呈直線分布： 癌細胞以一定速率成倍數增加，使細胞對數圖呈直線分布。

  12. Combination chemotherapy的原則 • 藉由不同化學藥物，不同Cellular Kinetic的特性，可以增強對tumor cell的log Kill，同時亦可減低抗藥性的發生。

  13. 抗藥性 • A. Cell Kinetics and resistance： 主要的原因是因為大部分腫瘤的growth fraction低，我們可以用以下方法處置： (1)利用手術或放射療法減小腫瘤體積。 (2)使用Combination therapy，涵蓋能作用 在G 0 Cells的藥物。 (3)藥物投與的時間要避免phase escape(G 0)

  14. 抗藥性 • B. Biochemical causes of resistance： 特別值得一提的是Multidrug resistance (MDR)，它是藉由energy-dependent drug efflux mechanism使得細胞內藥物濃度下降而導致抗藥性。 Combination therapy特別是合併如Calcium channel blockers, antiarrhythmics,或Cyclosporin A等可以克服此種MDR effect。 • 其餘可以克服drug resistance的方法有： (1)合併使用rescue agents (2)posttherapy infusion of stem cells (3)合併使用blood cell growth factors. E.g. GCSF, GM-CSF.

  15. 抗藥性 • C. pharmacologic causes of resistance： 藥理抗藥性的產生主要是由於化學藥物無法有效的運送到組織細胞間。例如CNS的blood brain barrier許多藥物即無法通過。

  16. Remission • Complete remission：所有客觀證據顯示腫癌消失，而與腫瘤相關的Symptoms和Signs也一併消除。 • Partial remission：腫瘤大小減小大於50％，在治療過程沒有新的病灶產生以及主觀上某種程度的改善。

  17. 劑量的調整 • 每個病人對chemotherapy的耐受度都不同。為了計算上的方便，可以採用“Sliding scale”， 是根據對bone marrow-suppresion 所做成的劑量調整，如果某種藥物有特別的毒性，如liver toxicity, renal toxicity.我們必須針對其做劑量調整。例如：Carboplatin有renal toxicity，那麼它的劑量調整就要根據renal function一般是使用Calvert formula。 Dose (mg)=Target AUC×(GFR+25) (AUC：Area under Curve)

  18. 抗癌藥物簡介

  19. 化學治療種類 • 誘導性化學治療 Induction therapy • 鞏固性化學治療 Consolidation therapy • 增強性化學治療 Intensification therapy • 維持性化學治療 Maintenance therapy • 輔助性化學治療 Adjuvant therapy • 新輔助性化學治療 Neoadjuvant therapy • 姑息性化學治療 Palliative therapy • 合併性化學治療 Combination therapy

  20. 化學治療給藥途徑 • 口服Oral • 皮下注射Subcutaneous • 肌肉注射Intramuscular • 動脈給藥Intra-artery • 腔室內給藥Intracavity (1)腹腔給藥 (2)腦室內給藥 (3)肋膜腔內給藥 (4)膀胱腔內給藥 • 靜脈給藥Intravenous (1)週邊靜脈給藥Peripheral line: IV bolus, IV drip (2)中心靜脈植入給藥: Hickman-port(植入頭靜脈),port-A cath(植入鎖骨下靜脈), PICC, CVP

  21. 化療藥物種類簡介 • Alkylating agents巠基化劑(CCNS): (一)機轉：釋放Alkylgroup與分子作異常結合，破壞 DNA、 RNA及其他蛋白之內部化學結構，干擾細胞複製及 有絲分裂 (二)常見毒性：肺毒性、肝毒性、腎毒性、神經毒性 (三)藥物：Ifosfamide、Cyclophosphamide、 Mechlorethamin、Dacarbazine 、Alkeran 、 Busulfan、Leukeran 、Cytoxan 、Endoxan

  22. 化療藥物種類簡介 • Antitumor antibiotics抗生素類(CCNS) (一)機轉：抑制DNA 形成，阻止有絲分裂或其他機轉 (二)常見毒性：骨髓抑制、噁心、嘔吐、口腔炎、脫髮、 皮膚、心臟毒性、肺毒性、肝毒性、腎毒 性、及外滲造成組織壞死 (三)藥物：Bleomycin、Dactinomycin、Doxorubicin、Epirubicin、Mitomycin、Mitoxantrone 、Idarubicin 、Daunorubicin 、Plicamycin

  23. 化療藥物種類簡介 • Antimetabolites抗代謝劑(CCS) (一)機轉：於S期干擾核酸與蛋白質的合成，對高度分裂生 長之細胞特別有效 (二)常見毒性：骨髓抑制、腹瀉、口腔炎、肺毒性、肝毒性、 腎毒性、神經毒性 (三)藥物：Cytarabine(Ara-C)、5 Fluorouracil(5FU)、 Gemcitabine、 Methotrexate、 Fludarabine、Pemetrexed 、 6 Mercaptopurine(6MP)

  24. 化療藥物種類簡介 • Mitotic inhibitors(Plant Alkaloids植物鹼類)(CCS) (一)機轉：破壞有絲分裂時紡錘體的形成，對細胞膜、DNA 、 RNA蛋白質 的合成均有作用，用藥劑量的調整受肝 功能的影響，不受腎功能的影響，為起皰劑注射時 應慎防藥物外滲 (二)常見毒性：骨髓抑制、腹瀉、口腔炎、肺毒性、肝毒性、 腎毒性、神經毒性 (三)藥物：Paclitaxel、Docetaxel、Vincristine、 Vinblastine、Vinorelbine 、 Navelbine Etoposide(VP- 16)

  25. 化療藥物種類簡介 • 亞硝酸尿素 (一)機轉：抑制DNA複製(脂溶性藥物，可通過BBB)，藥物劑 量需依病患血球數及腎功能作調整 (二)常見毒性：骨髓抑制、腸胃道毒性、肺毒性、肝毒性、 腎小管損傷、神經毒性 (三)藥物：Carmustine (BCNU)、Lomustine (CCNU) 、Semustine (MeCCNU) 、Streptozocine

  26. 化療藥物種類簡介 • 鉑離子製劑Cis-DDP (一)機轉：阻斷DNA合成，是唯一被用於抗腫瘤藥物的重金屬 物質，作用類似Alkylating agents (二)常見毒性：腸胃道毒性、神經毒性、泌尿系統毒性、耳毒 性、電解質不平衡、生殖系統毒性、抽搐、過敏 (三)藥物：Cisplatin、Oxaliplatin、Carboplatin

  27. 化療藥物種類簡介 • Hormones Agents荷爾蒙製劑 (一)機轉：干擾細胞內Hormone receptor的蛋白質，抑制對荷爾 蒙有反應性及依賴性之器官腫瘤之生長 (二) 藥物：Adrenocorticoid Agents(prednisolon、Solu- cortef)、Androgen、Estrogen

  28. New Direction In Cancer Therapy 20th century 21st century Cytotoxic therapyRadiotherapyHormonal therapy Surgery Oncogene-based diagnosis Targeted therapy 標靶治療 Patient-specific therapy

  29. 標靶治療 • 可以針對癌細胞所特有的生長因子或接受體加以阻斷，這種療法就好比「導向飛彈」，可以精確地命中目標，避免「地毯式轟炸」所帶來不必要的副作用。 • 標靶治療的藥物可以是大分子的單株抗體或小分子化學物質。 • 目前已上市的單株抗體包括Rituximab（商品名Mabthera）、Trastuzumab（商品名Herceptin）、Avastin、以及Cetuximab（商品名Erbitux）等；而小分子的口服藥物則包括Glivec、Iressa、Tarceva以及Velcade等。

  30. 治癌新科技: 標靶治療 • Targeting oncogenes and tumor suppressor genes (gene therapy) • Signal transduction inhibitors • Pro- apoptotic agents • Growth factor inhibitors • Anti-angiogenesis agents • Immunotherapy • Tumor vaccines 腦 瞄 準 的 目 標 傳遞 生存 特徵

  31. 標靶治療 1) 艾瑞莎 Iressa : 非小細胞肺癌 2) 得舒緩Tarceva ： 非小細胞肺癌、胰臟癌 3) 基立克 Glivec ： 慢性骨髓性白血病、 腸胃道間質瘤 (GI stromal tumor, GIST) 4) 賀癌平 Herceptin： 乳癌 ( anti-HER 2) 5) 癌思停Avastin ： 大腸癌、乳癌 、肺癌 6)泰克博 Tykerb : 乳癌 7) 莫須瘤 Mabthera : 惡性 B細胞淋巴瘤 8) 愛必妥 Erbitux ： 大腸癌 9) 萬科 Velcade ： 多發性骨髓瘤 10) Sutent : 腎臟癌 11) Nexavar : 肝癌、腎臟癌

  32. Rituximab（商品名Mabthera） • 是一種單株抗體，可以選擇性地去對抗B-淋巴細胞所特有的CD-20抗原，有效地消滅B-細胞淋巴瘤。 • 當它與化學治療合併使用時，更能達到驚人的抗淋巴瘤療效，甚至有部份病患血液中的bcl-2致癌基因於治療後會完全偵測不到。 • 目前已有將對抗CD-20抗原的單株抗體接上放射性同位素Y-90或I-131的新藥上市，其抗淋巴瘤的療效更好。

  33. Trastuzumab（商品名Herceptin） • 是一種單株抗體，以有效地與乳癌細胞膜表面的HER2接受體（一種上皮生長因子接受器）結合，干擾HER2接受體與血液中的生長因子接觸，而達到抑制乳癌細胞生長的效果。

  34. Avastin • 是一種單株抗體，可以阻斷血液中的血管內皮生長因子（VEGF），抑制腫瘤組織中的血管新生，進而抑制腫瘤的生長。 • 目前已經核准用於轉移性大腸癌的治療，該藥建議與抗癌藥物合併使用，以增加療效。

  35. Cetuximab（商標名Erbitux） • 它是一種單株抗體，可以專一性地阻斷上皮生長因子接受器（EGFR）。 • EGFR可以將細胞外導致癌細胞生長、繁殖、以及抗凋亡的訊號傳遞到細胞內。 • 由於大腸癌細胞會製造上皮生長因子EGFR以刺激癌細胞生長，因此使用Cetuximab這種單株抗體將EGFR加以阻斷，可抑制大腸癌細胞的生長。

  36. Glivec • 是一個能抑制慢性骨髓性白血病細胞酪胺酸激酶的小分子口服藥物。 • 大多數慢性期病患服用此藥後在一個月內，其不正常的血球數可恢復正常，其中更有一半的病人可達到改變細胞染色體異常的療效。 • 在已進入白血病危相期的病人，亦有部份於服藥後病況可漸改善。 • 其副作用輕微，僅有噁心、嘔吐、肌肉酸痛及腹瀉等症狀。

  37. Iressa • 是一種口服的小分子化合物，它是表皮細胞生長因子(簡稱EGFR)胞內酪胺酸磷酸化的阻斷劑，可以有效防止EGFR於胞內的tyrosine kinase domain進行自動磷酸化的過程，進而阻止它在細胞內訊號的傳遞，使非小細胞肺癌病患之病情獲得穩定控制不再惡化。 • Iressa的副作用包括腹瀉、皮膚疹等，較化學治療輕微。

  38. Tarceva • 也是一種EGFR胞內酪胺酸激激結構磷酸化的阻斷劑，可以將細胞外導致癌細胞生長、繁殖、以及抗凋亡的訊號加以阻斷。它與Iressa相同，是一種極性甚低的小分子化合物，可以自由穿越細胞膜，抑制癌細胞的生長，而單株抗體Cetuximab是一種大分子的蛋白質，因此無法穿越細胞膜。Tarceva目前建議用於無法手術切除之非小細胞肺癌的第二、或第三線治療，可延長這類病患的存活。

  39. Velcade • 是一種泛蛋白－蛋白激體的抑制劑（ubiquitin-proteasome inhibitor）。 • 細胞於清除胞內的蛋白質廢物時，必須先將這些蛋白質接上泛蛋白，才能被蛋白激體（proteasome，一種酵素複合體）所辨認並分解。當使用蛋白激體抑制劑將其功能加以抑制後，會減少癌細胞內的「IκB」被蛋白激體破壞的程度，因此轉錄因子「NF-κB」就會一直處於和IκB結合的狀態，無法進入細胞核中發揮其轉錄功能，因而抑制癌細胞的生長，並促進其凋亡。於多種藥物治療無效的多發性骨髓瘤病患其反應率仍有35%。這類藥物在其他的固體腫瘤，例如攝護腺癌以及肺癌，也有部分療效。合併其他抗癌藥物以進一步增加療效，是目前正在積極研究的方向。

  40. 免疫療法 增加體內抗癌細胞或抵抗感染的自然免疫功能。 • Interferon-α(干擾素) • G-CSF (白血球生長激素)

  41. Interferon-α(干擾素) • 目的：治療慢性肝炎、腫瘤疾病如淋巴瘤、多發性骨髓瘤、慢性骨髓性白血病或愛滋病患者之卡波西氏瘤。常見的副作用：常會發生類似感冒的症狀1. 最常見的反應為虛弱、發燒及寒顫，一般症狀會在停藥72小時內消失。2. 肌肉、骨骼痛。3. 噁心、嘔吐或食慾不振。

  42. G-CSF (白血球生長激素) • 目的：促進白血球生長，增加抵抗力，預 防感染的發生。 • 常見的副作用：常發生類似感冒的症狀1.肌肉、骨骼的酸痛：如腰痛、背痛、胸 痛、關節痛。2.發燒、疲倦感。3.皮膚發燒或紅疹。4.噁心、嘔吐。

  43. 化療前評估 • 確定診斷 • 分期(staging) • 病人之行為能力(performance status)： Karnofsky scale 、 ECOG ECOG需在≤ 2分、 Karnofsky scale ，需在≥70分，才可 考慮化學治療之適切性 當KP scale level < 20% 或 ECOG Grade 4，一般不會考慮給予化學治療

  44. 化療前評估 • 臨床檢查 • 理學檢查：如乳房檢查、淋巴腺檢查 • 骨盆腔檢查 • 肛門檢查 • 實驗室檢查：CBC + PLT 、BCS + e-、U/A 、ECG 、24hr CCR • 影像檢查：CXR 、腹部及骨盆腔CT

  45. 化療前評估 • 腫瘤標記 • 腺癌：CA125 、TPA 、CA199 、CEA • 生殖細胞癌： 絨毛膜癌：B-HCG 內胚層竇狀癌：AFP 胚胎上皮癌 ： AFP 、 B-HCG • 性腺基質癌： granulosa–theca cell tumor ：Estrogen gonadoblastoma ：testosterone 、DHEA 4. 鱗狀上皮癌 ：scc

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