Download
1 / 80
E N D
چرا • بیماری 28 ساله برای عمل فتق در بخش جراحی عمومی یک بیمارستان بستری گردید. قبل از انتقال به اتاق عمل، دستور تعيين گروه خون و رزرو خون صادر مي گردد. انترن مربوطه، عمل خونگيري را انجام مي دهد. پس از اعلام گروه خونی بیمار توسط آزمايشگاه، همراهان وي اصرار مي كنند که گروه خوني بیمار، چیز دیگری است. مجدداً خون گیری توسط انترن انجام می شود. بانک خون، گروه خون اعلام شده قبلی را تاييد مي كند و بیمار به اتاق عمل منتقل مي گردد. در حین جراحی و پس از تزریق خون، بیمار دچار عوارض شديد شده و نهایتاً فوت میکند. بعد از بررسی های انجام شده مشخص می گردد كه هر دو بار خونگيري توسط انترن اشتباها از بیمار دیگری صورت گرفته بوده و گروه خونی اشتباهي به بیمار تزریق شده است.
ايمني بيمار حق بيمار و مسئوليت ما اولین نیاز بسیارمهم در بیمارستان این است که نباید بیمارهیچ آسیبی ببیند فلورانس نایتینگل 1863
بیان مسئله • فرایندها و وظایف در هر سازمانی و در هر صنعتی مستعد خطا و اشتباه می باشند • ماهیت خطاها در صنعت بهداشت و درمان بطور خاص در ارتباط با حیات بشریت می باشد • بیمارستان سازمانی است که جهت مراقبت از بیماران و مصدومین طراحی گردیده است و جائی است که مردم برای بهبود سلامتی خود به آنجا می روند و انتظار آسیب بیشتر را ندارند
هر سال در بریتانیا تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط 6 جت جنگي در روز است. • بطور میانگین بین% تا 17% بیمار بستری شده بعلت خطاهای پزشکی آسیب میبینند حدود 1 بیلیون پوند در سال صرف هزینه های اقامت اضافی در بیمارستان به علت خطاهای پزشکی می شود 7000 بيمار هرساله بعلت دست خط هاي نامرتب و درهم و برهم ميميرند . 400 نفر در اثر حوادث مربوط به تجهیزات پزشکی می میرند یا دچار آسیب جدی میشوند بیش از 1 بیلیون پوند صرف تشخیص و درمان عفونتهای بیمارستانی می شود
وضعيت کشورهاي در حال توسعه برآوردها نشان مي دهند که در کشورهاي توسعه يافته به ازاي هر ده بيمار، يک بيمار در طول دريافت خدمات مراقبتي در بيمارستان صدمه ديده است. طيف وسيعي از خطاها يا حوادث شديد ممكن است مسبب بروز صدمه شده باشد.
تعریف ایمني بيمار • فقدان وجود هرگونه صدمه و آسیب اتفاقی • 50 درصد خطاها قابل پیشگیری اند • 3/2 عوارض برگشت ناپذیر ند
عواقب مراقبت غیر ایمن - مراقبتهای اضافی و طولانی ترشدن مدت اقامت بیمار برای جبران صدمات وارده - هزینه های بالای ارائه مراقبتهای اضافی -کاهش رضایتمندی بیماران و همراهان ایشان و در نتیجه کاهش شهرت موسسات درمانی - اثرات روانی و جسمی منفی بر کارکنان و تاثیر مستقیم آن بر عملکرد ایشان -آسیب دیدن تجهیزات پزشکی، وسایل و ساختمان افزایش احتمال شکایت از مراکز درمانی و کارکنان و بار حقوقی و فشارهای ناشی از آن
تعاریف • 1-خطا:عدم توفیق درتکمیل و انجام هر گونه کار و یا فعالیت بر طبق برنامه پیش بینی شده . • 2-حادثه: هرگونه واقعه غيرعمدييا ناخواسته كهبشكل بالقوه يا بالفعل منجر به صدمه ياتحميل خطر يازيانبه يكيياتعدادي از گيرندگان خدمات شود. • 3-حوادث بدون عارضه • 4-وقایع ناگوار • 5-موارد نزديك به خطا یا بالقوه خطرناک
حادثه اي است که بالقوه مي توانسته ضرر رسان باشد ولي منجر به هيچگونه زيان ( واقعي نشده است. (حوادثي كه اتفاق مي افتد ولي نتيجه هيچ آسيبي جهت بيمار ندارد) حادثه اي است که موجب مرگ و يا آسيب جدي به بيمار شده، يا کارکرد سازمان را مختل نموده باشد. مواردي که به دليل تشخيص و تصحيح از بروز خطا جلوگيري شده باشد.(اشتباهي كه توانائي بالقوه ايجاد حادثه يا اتفاق ناخواسته را دارد اما بعلت شانس متوقف شده و روي نداده است .)
1 مرگ 10 حوادثي كه منجر به آسيب شده است 30 حوادثي كه منجر به آسيب نشده است 600 مخاطرات کوه یخ حوادث همه خطاها منجر به آسیب نمی شوند.
رويدادهاي ناگوار دارويي،انتقال خون نامناسب، آسيب‌هاي جراحي و جراحي در موضع اشتباه، اقدام به خودكشي، مرگ و يا آسيب‌هاي ناشي از مهار بيمار، سقوط، سوختگي، زخم‌هاي ناشي از فشار و اشتباه در تعيين هويت صحيح بيمار. وقایع ناگوار شایع
حوادث ناگوار: وقایعی كه هرگز نبايد اتفاق بيفتد
تشویق گزارش دهی فرهنگ سازی اجرای راه حل های ایمنی حمایت و مدیریت و رهبری درس گرفتن ایمنی دارای اجزای متعددی است
هدف برنامه های ایمنی بیمارشناسایی و کاهش خطاها و خطرات است تضمين ایمنی بيمار: شامل پايه ريزي سيستم ها و فرایندهای عملکردی به گونه ای است که احتمال ايجاد خطاها و آسیب ناشی از خطاها به حداقل برسد
مدل پنيرسوئيسي لایه های موفق دفاعی فرایندها موانع فیزیکی اطلاعات تصمیم گیریهای مدیریتی درون هر سيستم، نواقص متعددي وجود دارد ولي اين نواقص هميشه منجر به بروز خطا نمي شوند. بلکه خطا تنها زماني روي مي دهد که: نقص هاي موجود در قسمت هاي مختلف سيستم، به صورت پيش بيني نشده و هم زمان با يکديگر رخ دهند و زنجيره اي از اين نواقص منجر به پيدايش يک حادثه شوند.
مدل پنيرسوئيسي سدهای دفاعی فرایندها موانع فیزیکی اطلاعات سوراخ ها تصمیم گیریهای مدیریتی دستورالعمل های ضعیف تجهیزات ناقص وقوع حادثه اطلاعات ناقص هدایت و نظارت ناکافی به عبارت ديگر وجود يک سوراخ در يک لايه (يک خطاي منفرد) معمولا منجر به بروز حادثه نمي شود، چون لايه هاي ديگري نيز وجود دارند که آنها نقش محافظ را ايفا مي کنند. اما حوادث ناگوار زماني اتفاق خواهند افتاد که سوراخهاي تمام لايه ها در امتدا هم قرار گيرند و به عبارتي تمام لايه هاي محافظتي در يک نقطه مشخص داراي سوراخ و نقصان باشند.
مدیریت خطا : مدیریت خطا : آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است . رویکرد آن گذشته نگر است.
مدیریت خطر مدیریت خطر: جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد . رویکرد آن آینده نگر است .
خطايي که توسط عاملين اصلي کار اتفاق مي افتد و اثرات آن تقريبا بلافاصله احساس مي شود. (خطاهاي انساني) يا خطاهايي که فورا قابل مشاهده اند و براي تميز دادن اينکه آيا خطا صورت گرفته يا نه، نياز به هيچ بررسي نيست. خطايي که در طراحي سازمان و يا تربيت نيروها اتفاق مي افتد ولي اثرات اين خطاها براي مدتها در سازمان نهفته و خاموش مي ماند. (خطاهاي سيستمي) يا خطاهايي که تشخيص آنها نيازمند تحليل و بررسي بيشتر است.
مدل انتهای تیز و کند حوادث ناگوار زماني به وقوع مي پيوندد که شرايط مخفي نظير نارسايي سيستم با يک اشتباه فعال انساني همراه شوند. بیمار 0 انتهای تیز پزشکان و پرستاران و کارکنان ... مدیریت توانمندی نیروی انسانی ارتباطات فرایندها منابع انسانی قوانین - مقررات سیاستها ، دستورالعملها انتهای کند تخصیص منابع
1- رویکرد فردی 1 . به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا، پیدا کردن فرد خطا کار و سرزنش کردن وی است. 2 . رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن (فرد خطاکار) کاملاً مشخص است. 3 . با تأکید بر این اصل کههر فردی به تنهایی پاسخگوی عمل خویش است، 4 . تمامی تلاش ها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز است . بر اساس چنین استدلالی، در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی، بدون درنظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن، تنها فرد پاسخگو پزشک و در صورت رخ دادن هر گونه اشتباه در مصرف داروی بیماران تنها کسی که مؤاخذه می شود، پرستار خواهد بود.
2- رویکرد سیستمی • در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار، به خطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد، نگریسته می شود. • منحصر به یافتن فرد خطاکار و مجازات وی نمی باشد، بلکه رویکرد سیستمی کوششی در جهت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود. • به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای وریشه ای تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخته می شود.
رویکرد مبتنی بر سازمان : طراحی سازمانی ضعیف موجب خطا افراد می شود تمرکز بر روی سیستم به جای افرادتغییر سیستم = بهبود ایمنی بیمار رویکرد مبتنی بر فرد :افرادی که باعث خطاها هستند 'بی دقت ، گیج ، بی مسئولیت'سرزنش و تنبیهحذف افراد = بهبود ایمنی بیمار
چرخه معیوب در رویکرد فردی بروز خطا یا اشتباه تنبیه و سرزنش بروز خطای مشابه در جای دیگر و توسط فرد دیگر تکرار بروز به علت عدم رفع علل مینه ای مخفی کاری به علت ترس
چرخه مدیریت خطا در رویکرد سیستمیک 1 . اندازه گیری آسیب ناشی از خطا 5 . اجرای مداخلات 2 . شناسایی علل ریشه ای 4 . بررسیراه حل 3 . شناسایی راه حل
عوامل تاثير گذار در بروز خطا، حادثه یا واقعه ناگوار • عواملي كه در وقوع يا نتيجه حادثهبه صورت غير مستقيم تاثير گذارند. عوامل ریشه ای عواملي كه باعث ايجاد حادثه مي شوند وبرطرف كردن اين عوامل باعث جلوگيري وكاهش شانس ايجاد انواع مشابه حوادث در آينده مي شود .
علت ریشه ای چیست؟ علت ریشه ای اساسی ترین عامل یا عوامل سببی است که در صورت اصلاح یا حذف آن ، از رخ دادن مجدد شرایط ، مانند خطا در انجام یک روش جلوگیری می شود.
هدف از تجزیه و تحلیل علت ریشه ای • به منظور اگاهی ازاینکه : چه اتفاقی افتاده است؟ چرا اتفاق افتاد است؟ چه کاری می تواند برای جلوگیری از وقوع آن در آینده انجام شود تمرکز بر فرایند و سیستم ها به جای عملکرد فردی
بیماری 27 ساله با تشخيص توده چشم چپ جهت تخليه چشم به اتاق عمل یک بیمارستان منتقل شد. رزيدنت مربوطه عمل را شروع كرد. اتند مسئول كه در اتاق ديگري مشغول عمل جراحي بود، به قصد سركشي و نظارت بر كار اين رزيدنت، وارد اطاق شده و ناگهان متوجه عمل روي چشم سالم بيمار گرديد.
علل متعدد مختلفی در بروز حوادث نقش دارند که در یک دسته بندی کلی عبارتند از
1- عوامل سازمانی نبودن استراتژی ضعف های مدیریتی ویا ساختاری نبود استانداردها بخصوص فرایندی (بالینی و غیر بالینی) ضعف در خط مشی و روش های اجرایی، ضعف در تصمیم گیری و اولویت بندی ، ضعف در فرهنگ سازمانی و نحوه انتقال دانش به کارکنان .همکاری اندک، ارتباطات ضعیف(عدم ارتباط صحیح با همکار یا بیمار جهت کسب اطلاعات صحیح ، دست خط هاي بد و... ) وتعامل نامناسب بین گروهی عملكرد پزشكان و پرستاران بدون تجربه .... ......
2- عوامل تکنیکی • اجزای فیزیکی یک سیستم مانند • تجهیزات و تأسیسات به کار رفته در سیستم، • نرم افزارهای مورد استفاده، • مواد مورد نیاز و حتی بر چسب روی وسایل، • خطاهاي ناشي از محصولات توليدي مثلا ً ( علامت هاي اشتباه بر روي توليدات خوني ) • تسهيلات وساختمان هاي با طرح هاي ضعيف
3- عوامل انسانی بررسي ها نشان داده است که انسانهاي بي‌کفايت مسوول حداکثر 1% مشکلات و خطاها هستند. ساير خطاها (99%) توسط انسانهاي خوب و کارآمدي انجام مي‌شود که مي‌خواهند کارشان را به بهترين صورت انجام دهند، اما مرتکب اشتباهات ساده اي ميشوند و اين سيستم و فرايندهاي آن است که محيط مناسبي براي اين موضوع فراهم مي‌آورد.
3- عوامل انسانی پژوهشگران، مشخص نمودن عوامل انسانی ایجاد کننده خطا را مستلزم مطالعه بر روی تعاملات موجود میان انسان ها با ابزار و لوازم مورد استفاده ایشان و با محیطی که در آن به کار و فعالیت مشغولند، می دانند.روان شناسان شناختی پس از سالها مطالعه بر روی این موضوع که انسان ها چرا و چگونه خطا می کنند، تئوری شناختی را مطرح کردند. در این تئوری برای عملکرد ذهنی انسان، دو جنبه اصلی در نظر گرفته می شود. جنبه خودکارو جنبه حل مسألهای و آگاهانه.
