קצבה לשירותים מיוחדים הרצאה לרופאים

1. קצבה לשירותים מיוחדיםהרצאה לרופאים

2. מטרת הקצבה השתתפות בשירותים הניתנים לטפול אישי בנכה ולעזרת בית לשירותו האישי ולמשק ביתו לביצוע פעולות יומיום ולהשגחה.

3. קצבאות שר"מ שר"ם רגיל - ניתן למקבל קצת נכות, התלוי בעזרת הזולת שר"ם מיוחד - ניתן למי שלא מקבל קצבת נכות, התלוי בעזרת הזולת שר"ם עולים - ניתן לעולים התלויים בעזרת הזולת למשך שנה מיום העלייה.

4. עילות זכאות ושיעורי הקצבה • 1. מבוטח התלוי בעזרה של אדם אחר בפעולות היומיום שהם: • ניידות בתוך הבית • הלבשה • רחצה • אכילה • היגיינה אישית • תלוי בעזרה רבה בביצוע רוב פעולות היומיום ברוב שעות היממה -50% מקצבת יחיד מלאה. צבר 5 – 8 נקודות. • תלוי בעזרה רבה בביצוע כל הפעולות יומיום בכל שעות היממה - 105% מקצבת יחיד מלאה. צבר 9 – 11 נקודות. • תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע כל פעולות היומיום בכל שעות היממה - 175% מקצבת יחיד מלאה.צבר 12 נקודות +.

5. עילות זכאות ושיעור קצבה • השגחה - מבוטח הזקוק להשגחה למניעת סכנת חיים ומוות - 50% מקצבת יחיד מלאה. (5 נקודות שמתוספות למבחן התלות) • דיאליזה - מבוטח המקבל דיאליזה פעמיים בשבוע לפחוות - 50% מקצבת יחיד מלאה. • השתלה - מבוטח שעבר השתלת כליה,כבד, לב, לבלב .מוח עצם מתורם זר ,יהיה זכאי ל-50% קצבה לשנה מחודש ההשתלה .השתלת מוח עמם עצמוני ,זכאות של 50% רק ל-6 חודשים.

6. עילות זכאות ושיעור קצבה (המשך) 5. חירש עיוור – בעל ליקוי ראיה 90% לפחות (סעיף 52) .וליקוי שמיעה 50% לפחות (סעיף 72) - 50% מקצבת יחיד מלאה. 6. עיוור בודד - בעל ליקוי ראיה (סעיף 52) 90% והינו בודד - 50% מקצבת יחיד מלאה. 7. חולים במחלה ממארת –יש התייחסות מיוחדת

7. תהליך בדיקת הזכאות לקצבה • פקיד תביעות בודק את התנאים המקדמיים: גיל, תושבות, שהייה במוסד, נמצא בארץ וכפל גמלה. • ניתוב – התיק מועבר לרופא הסניף לחוות דעת : האם חסרים מסמכים רפואיים , האם ניתן לבצע אבחון רפואי בנוכחות או ללא נוכחות או בביקור בית.מי הסמכות הרפואית שתבצע הערכה תפקודית,והאם יש ליזום תביעה לניידות.

8. אבחון רפואי - לשירותים מיוחדים אבחון לצורך קצבה לשירותים מיוחדים כולל : אחוזים רפואיים על פי חוות דעת ומסמכים רפואיים .ציון המחלה וציון הטיפולים שהנכה מקבל בגינה. בדיקה תפקודית לצורך קביעת שיעור הגמלה. החלטה לעניין הצורך בהשגחה קביעת מועד זכאות ,(ניתן לקבוע מועד זכאות עד 6 חודשים למפרע) קביעת תאריך למעקב.

9. אבחון רפואי (המשך) • בשר"מ רגיל -אם נקבעו אחוזי נכות של 60% לפחות ליקוי • מנופה ומשוקלל לשר"מ. • בשר"מ מיוחד (מי שלא מקבל קצבת נכות)– אם נקבעו • אחוזי נכות של 75% לפחות מנופה ומשוקלל לשר"מ. • בשר"מ עולים אין לבדוק אחוזים רפואיים למעט :חולי נפש, מפגרים ועיוורים.

10. בדיקת אחוזים רפואיים לשר"מ • עיוור- נכה שנקבע לו 90% על סעיף ראייה (סעיף 52) ,יכול להיות זכאי לגמלה ,גם אם לא נמצא תלוי בעזרת הזולת.ורק בתנאי שזכאי לתוספת בודד/בודד חריג 2. נכה סובל מעיוורון וחירשות (תסמונת אשר) נקבע לו אחוזי נכות בגין חירשות 50%(סעיף 72) ובגין עירוון 90% –יהיה זכאי בגין השגחה –גמלה בשיעור 50% לפחות. 3. בשר"מ עולים – אין צורך בקביעת אחוזים למעט : • נכה הסובל ממחלת נפש • הנכה נבדק בחודש ה-9 לעליה,לצורך הכנת התיק לנכות כללית • נכה הסובל מפיגור שכלי

11. מקרים בהם רופא יערוך אבחון רפואי ללא נכחות • לנכה יש מחלה המאפשרת מתן קצבה כמו דיאליזה והשתלה. • מקרים בהם ניתן להחליט על גמלה בשיעור 175%(תלוי לחלוטין) על סמך מסמכים רפואיים –החלטה בידי רופא • הנכה נפטר- החלטה על שיעור הגמלה ומועד תינתן ע"י הרופא על סמך מסמכים

12. משמעות המחלה בשירותים מיוחדים • המחלה או הליקויים מהם סובל הנכה מאפשרים הן לרופא והן לפקיד התביעות להבין את מהות קשיי התפקוד של הנכה. • חלק ממחלות או הליקויים מאפשריים קצבה מחלות המזכות בגמלה על אף עצמאותו של נכה בפעולות היום יום: • מקבל דיאליזה פעמיים בשבוע לפחות • מושתלי אברים:לב, ריאה,כליה,כבד,לבלב ,מוח עצם מתורם זר-גמלה בשנה ראשונה להשתלה. • מושתלי מוח עצם עצמוני –זכאות ל 6 חודשים ממועד השתלה

13. מחלה ממארת • תאושר גמלה בשיעור 50% לתקופה של 6 חודשים,בתנאי והנכה תלוי בעזרת הזולת במשך 12 יום לפחות לאחר הטיפולים • יש לדאוג שהרופא ימלא דף (נספח 2) לחולים אונקולוגיים • לשים לב , למועד בו קבל הנכה את הטיפול האחרון • לשים לב, כמה זמן עבר מקבלת טיפול האחרון למבחן התלות

14. עקרונות מבחן התלות • הערכת התלות מתבצעת ע"י רופא מוסמך לשר"מ ,בדרך כלל בנכחות הנכה. • במבחן התלות הרופא בודק את התלות של הנכה בזולת בפעולות היומיום,(ADL) • אם הנבדק זקוק למכשיר הליכה או אביזרי עזר רפואיים ובעזרתם מתפקד באופן עצמאי, אין להגדירו כתלוי בזולת. 4. דו"ח הערכת התלות מהווה מסמך משפטי וכך יש להתנהג אליו. • לצד כל מחיקה יש להוסיף חתימת רופא וחותמת.

15. עקרונות מבחן התלות (המשך) 3. שאר הסעיפים ימולאו מתוך הקש הגיוני ליכולת שהראה הנכה בניידות ובהלבשה. רצוי תאור מפורט המתייחס לכל האלמנטים. 4. הבנה ויוזמה אצל נכים הסובלים מפיגור שכלי או ממחלת נפש, יש להתייחס להבנה ויוזמה, ובאם יש צורך בדרבון כידי שהנכה יבצע את המטלה. הצורך בדרבון מקנה סיוע מועט.

16. עקרונות מבחן התלות (המשך) • בצוע מטלות במאמץ יתר/ או בלית ברירה, • הסימנים המעידים על כך הם: קוצר נשימה, כחלון, דופק מהיר וכו' • יש לראות בכך "ביצוע במאמץ" = סיוע מועט. • אצל חולים במחלה כרונית קשה כגון: סרטן גרורתי, מחלות לב קשות, או מחלות ריאה קשות, • יש לתת משקל לחולשה הכללית הבאה לידי ביטוי במאמץ רב בעת ביצוע המטלות וכן לכאבים חזקים, וכן חוסר מוטיבציה הנובעת מדיכאון תגובתי למחלה, • לנכים אלה, יש לתת "סיוע מועט" בכל מטלה ומטלה.

17. עקרונות מבחן התלות (המשך) 8. אצל חולים במצב רפואי קשה, אין לבקש הדגמת המטלות, אלא להסתפק בדברי הנכה ובני משפחתו ולתת החלטה בהתאם. • אצל חולים אונקולוגים המקבלים טיפול כימי וכתוצאה מהטיפול קימות תופעות לוואי הגורמות להם תלות בזולת בפעולת היומיום לפחות 12 יום בחודש, זכאים לגימלה בשיעור של 50%, למשך תקופת הטיפול שהיא בדרך כלל ששה חודשים. • בתום תקופת הטיפול - יבדקו מחדש ותינתן החלטה בהתאם.

18. טבלת ניקוד מבחן התלות *

19. עקרונות מבחן התלות (המשך) • במקרים בהם הרופא אינו יכול להגיע להחלטה לגבי רמת התלות של הנכה בזולת בפעולות היומיום, אם בגלל אי שיתוף פעולה מצד הנכה או כל סיבה אחרת, ובמקרים בהם הנכה אינו מסוגל להגיע לסניף בגין נכותו. ישלח ביקור בית לבית הנכה.

20. קביעת צורך בהשגחה השגחה – פקוח על הנכה למניעת סכנת חיים לעצמו ולאחרים. עפ"י תקנה 3א - השגחה מתמדת עילה בפני עצמה המקנה זכאות בשיעור 50%. מחלות בהם יש להתייחס באופן מיוחד למתן השגחה: 1. מחלות נפש 2. ליקוי נפשי (עפ"י סעיף 33) וכאשר נכה אינו מאושפז רופא חייב לקבוע השגחה מכוח הסעיף. 3. אפילפסיה גרנד מל . 4. נכים הזקוקים לחמצן ואינם מסוגלים להתחבר למכשיר הנשמה. 5. פיגור שכלי עמוק.

21. מועד הזכאות הקצבה משולמת לא לפני שחלפו 90 ימים מ: שר"מ רגיל - מהתאריך הקובע. שר"מ מיוחד – ממועד תחילתה של הנכות הרפואית ממנה ישנם אחוזי ליקוי מזכים. שר"מ עולים - מתאריך העלייה. אם נתקיימו במבוטח התנאים המזכים בגמלה בתקופה שקדמה להגשת התביעה, תשולם הגמלה בעד התקופה האמורה ובלבד שלא תשולם גמלה בעד תקופה העולה על 6 חודשים

22. מעקבים תפקידו של הרופא לקבוע תאריך למעקב תאריך המעקב תלוי באופי המחלה. • אם המחלה פרוגרסיבית ישוער המועד בו צפויה התדרדרות של המחלה. • אם יש סיכוי להחלמה מתי הרופא צופה שיפור במצב.

23. מעקבים במחלות (דוגמאות)

24. בודד/בודד חריג • תוספת ניקוד בגין בודד/בודד חריג מצויה בנהלים פנימיים • הרעיון למתן תוספת הניקוד נובע מההנחה שמבוטח החי במסגרת משפחתית, נהנה משירותים בסיסיים של משק בית וסיוע אישי הניתנים לו על ידי בני משפחתו באופן טבעי, בעוד שנכה החי לבדו, או עם בן משפחה שלא יכול לסייע לו, לא נהנה משירותים בסיסיים אלה. • תוספת זו באה לעזור לו לרכוש את העזרה הדרושה.

25. בודד/בודד חריג • ההחלטה על תוספת הניקוד הינה של פקיד התביעות • ומבוססת על ביקור בית של מעריך תלות. • התנאי לקביעת בודד/בודד חריג - אם צבר לפחות 3 • נקודות במבחן תלות או עיוור שצבר 1 נקודה. • יקבלו גמלה בשיעור 50% מקצבת יחיד מלאה,אם פקיד תביעות יאשר תוספת בודד חריג.

26. עררים • ועדה לעררים לשירותים מיוחדים – • מוגש על החלטת המוסד בגלל גובה הקצבה שאושרה או תביעה שנדחתה. יכול להגיש מי שהוא אחד מאלה: • מקבל קצבת נכות כללית ובעל נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות. • אינו מקבל קצבת נכות כללית ובעל נכות רפואית בשיעור של 75% לפחות. • מי שהיה זכאי לקצבה לשירותים מיוחדים בטרם הגיע לגיל פרישה. • תקופת זכאות – לא זוכה בעד 6 חודשים רטרואקטיבית. • מוגש בסניף המטפל שבאזור המגורים עד 90 יום מתאריך ההחלטה.

27. שיעורי הקצבה • קצבה בשיעור של 50% - 1060 ₪ קח"ן 297 ₪ • קצבה בשיעור של 105% - 2225 ₪ קח"ן 604 ₪ • קצבה בשיעור של 175% - 3708 ₪ קח"ן 901 ₪ • נתונים אלו נכונים לחודש ינואר 2012