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心律不整

10-54. 心律不整. 心律不整 (arrhythmia 或 dysrhythmia). 是指心臟跳動的 速率 (rate) 或節律 (rhythm) 不正常。 當心臟節律發生劇烈變化時，會導致血液動力狀態不穩定，造成低血壓、心臟衰竭、休克、心跳停止或猝死。. 圖 10-23. ( 一 ) 臨床表徵 1. 常見的主訴： 心悸 (palpitation) 、心絞痛、疲倦、軟弱無力、 頭暈 或暈厥、呼吸困難、尿量減少等。 2. 脈搏與心跳不規律 ，心搏過快、過慢或有充血性心臟衰竭的徵象，嚴重者可能導致休克或死亡。. ( 二 ) 診斷檢查

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心律不整

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Presentation Transcript

  1. 10-54 心律不整

  2. 心律不整(arrhythmia或dysrhythmia) • 是指心臟跳動的速率(rate)或節律(rhythm)不正常。 • 當心臟節律發生劇烈變化時，會導致血液動力狀態不穩定，造成低血壓、心臟衰竭、休克、心跳停止或猝死。

  3. 圖10-23

  4. (一)臨床表徵 1.常見的主訴：心悸(palpitation)、心絞痛、疲倦、軟弱無力、頭暈或暈厥、呼吸困難、尿量減少等。 2.脈搏與心跳不規律，心搏過快、過慢或有充血性心臟衰竭的徵象，嚴重者可能導致休克或死亡。

  5. (二)診斷檢查 1.身體評估：視診有無臉色蒼白；聽診心音是否有不規則、強度不一或分裂的心音；觸診脈搏是否與心跳一致或有其他異常等，做為輔助診斷的依據。 2.心電圖檢查：以辨別為何種心律不整。

  6. 3.實驗室檢查： (1)血清電解質濃度：鉀離子濃度異常是發生心律不整的原因之一。 (2)血中藥物濃度：例如血中毛地黃濃度會影響心律。 (3)動脈血氧分析：體內酸鹼不平衡易造成心室性心律不整。 (4)血紅素及血比容：貧血時易產生竇性心搏過速。

  7. 4.電氣生理研究(electrophysiologic study; EPS)： • 在心導管室中進行，是將一電氣導管經股靜脈到達右心房的竇房結附近，直接記錄右心房之電位波形，並測量竇房結傳導的時間，亦可經由三尖瓣到達右心室記錄希氏束波形及傳導時間，以瞭解心律不整的發生機轉。

  8. (三)分類 1.竇性心律不整 2.心房性心律不整 4.心室性心律不整 5.房室傳導阻斷

  9. 竇性心律不整(Sinus Arrhythmia) • 竇性節律是指心臟去極化的起始點來自竇房結(S-A node)，再經由正常傳導途徑傳至心肌引起心臟收縮(表10-14)。 • 心電圖的共同特徵為： 1.P-QRS-T 波成對。 2.PR 間隔正常。 3.P 波及 QRS 波正常。

  10. 表10-14-1

  11. 表10-14-2

  12. 10-58 心房性心律不整(Atrial Arrhythmia) • 指心肌去極化起始於心房，但不一定來自於竇房結(S-A node)，可能來自位於心房的異位點(ectopic)(表10-15)。 • 心電圖的共同特徵為: 1.每個QRS波之前必定有P波，但竇房結與異位點所產生的P波形狀不同。 2.QRS 波正常。

  13. 表10-15-1

  14. 表10-15-2

  15. 表10-15-3

  16. 表10-15-4

  17. 10-61 心室性心律不整(Ventricular Arrhythmia) • 指引起心臟去極化的電衝動源自心室，因此缺乏P波，由於心室性節律傳導途徑異於正常，且傳導速度慢，因此QRS波寬大、怪異，且與T波呈現相反方向。 • 干擾心室正常收縮，影響心搏出量，可能導致心跳停止(asystol)。(表10-17)

  18. 表10-17-1

  19. 表10-17-2

  20. 表10-17-4

  21. 10-64 房室傳導阻斷 (Atrial Ventricular Block; A-V block) • 房室傳導阻滯是自竇房結發出的衝動在經過房室結、希氏束或左右束枝時，出現異常的延遲現象或傳導阻斷，導致PR間隔延長或QRS波消失，或心房與心室各自搏動。 • 照傳導阻滯的嚴重程度可分為三度：(表10-18)

  22. 表10-18-1 1.第一度：特徵為P-R間隔固定＞0.2秒

  23. 2.第二度：特徵為有部分心房的電衝動無法傳到心室，又可分為莫比茲(mobitz’s)Ⅰ及Ⅱ兩型。2.第二度：特徵為有部分心房的電衝動無法傳到心室，又可分為莫比茲(mobitz’s)Ⅰ及Ⅱ兩型。 (1)莫比茲(mobitz’s)第I型：房室結傳導疲乏，心電圖特徵為 ，其P波、 PR間隔、PR 間隔逐漸延長到掉了1個QRS波RS波有形式重複的現象。 (2)莫比茲(mobitz’s)第II型：傳導系統有進行性病變，心電圖特徵為PR間隔固定(正常或延長)，但會突然間少了 QRS 波群。可能演變為第三度傳導阻滯。

  24. 表10-18-2

  25. 表10-18-3

  26. 3.第三度：又稱為完全阻斷。是指心房的電衝動完全無法傳至心室，心房與心室間沒有相關聯，因此 PR 間隔不固定。此時心房心室各自由異位點引發各自規則的去極化，通常心房會比心室速率來的快，當QRS波不一定比P波少時，則稱為房室解離 (AV dissociation)。

  27. 表10-18-4

  28. 10-67 (四)醫療處置 • 藥物治療:依其作用機轉不同而分為四大類：(表10-19) 1.Class I -鈉離子通道阻斷劑：可抑制鈉離子快速進入心肌細胞內，而延長不反應期，穩定細胞膜的去極化作用(第0期)。如quinidine、procainamide、lidocaine(Xylocaine)(最常用) 。

  29. 2.Class II -β阻斷劑：阻斷交感神經對心臟的作用，抑制第 4 期的去極化。例如propranolol (Inderal)、bretylium。 3.Class III -鉀離子通道阻斷劑：可延長不反應期及動作電位的反應時間，如 quinidine、amiodarone、bretylium。此類藥物因同時具有其他抑制心律不整的作用機轉，亦被列為其他類藥物，例如bretylium也屬於β阻斷劑，quinidine與amiodarone亦屬鈉離子通道阻斷劑。

  30. 4.Class IV -鈣離子通道阻斷劑：可延緩竇房結與房室結的傳導，如verapamil(Isoptin) 與 diltiazem。

  31. 表10-19-1

  32. 表10-19-2

  33. 表10-19-3

  34. 經導管電氣燒灼術 (Transcatheter Electrical Abalation; TCEA) • 以直流電或輻射高頻率電流(radio frequency current)，進行病灶燒灼切除術，其執行過程及護理注意事項與心導管檢查相似。 • 主要用於心室上陣發性心搏過速(PSVT)、心房撲動(AF)、心室搏動過速(VT)、陣發性心房搏動過速(PAT)等。 • 小於 1 % 的併發症，如心包填塞、房室傳導阻滯、中風及死亡。

  35. 心臟電氣轉換術(Cardioversion) • 利用心臟電氣轉換器(cardiovertor)發出電流刺激心臟，使其轉變為正常的竇性節律。電流發出的時間必須與QRS波同步(synchronized)，故使用前應先將機器的同步開關轉至「on」的位置。 1.適應症：發生在心房、房室交界處或心室的心搏過速(VT)，即心電圖上必須有QRS波存在，才能進行此治療。 2.電流強度：一般由50焦耳開始，視病情依醫囑調整，治療電量約在50～200焦耳之間。

  36. 去纖維震顫術(Defibrillation) • 是利用去纖維震顫器發出高電量的電流(100～300 焦耳)刺激心臟，造成整個心臟完全去極化後，使心臟重建正常的竇性節律。 1.適應症：心室纖維顫動(Vf)與失去意識及測不到脈搏的心室心搏過速。 2.施行前應先將機器上的同步開關轉至「off」。 3.電極板(paddle)放置於胸骨右緣第2肋間及左腋前線第5肋間(圖10-24)。 4.電流強度：一般由200～300焦耳開始。 • 心臟電氣轉換術及去纖維震顫術之安全預防，請見Box10-4。

  37. 圖10-24

  38. BOX10-4

  39. 請自行參閱 10-74 常見的護理問題 1.心輸出量減低／心臟節律不正常 2.活動無耐力／心輸出量不足 3.焦慮／疾病、住院與害怕死亡 4.恐懼／疾病、住院與害怕死亡

  40. 護理措施 10-74 • 協助重獲正常的心輸出量，以維持正常組織灌流及增進活動耐力 1. 密切監測與記錄心電圖變化，若出現可能危及生命的嚴重心律不整時，隨時準備做心肺甦醒術 2. 監測血液動力狀態與生命徵象的變化。 3.心房纖維顫動者 (Af) 應評估有無血栓栓塞的徵象，並依醫囑使用抗凝血劑。 4. 依醫囑給予抗心律不整藥物，注意觀察其副作用及監測電解質與血清中藥物濃度。

  41. 減輕焦慮和害怕 10-76 1.鼓勵說出感受，並提供心理支持或諮商。 2.增強對疾病及治療的認知，以增進維護健康的能力。 3.提供病人與家屬有關疾病與治療的相關資訊。 4.介紹支持團體，如相同經歷的病人，可彼此分享經驗、交換及學習心理調適和解決問題的方式。

  42. 動動腦 1.心電圖上的P波呈現鋸齒狀，是屬於下列何種心律不整？ (A)陣發性心房搏動過速 (B)心房撲動 (C)心室搏動過速 (D)心室纖維顫動。 解答： (B)

  43. 2. 有關心室心搏過速之敘述，下列何者正確？ (A)出現連續3個以上的心室早期收縮 (B)心室速率可能約為每分鐘70～150次 (C)會出現心房心室跳動分離 (atrio-ventricular dissociation) 的現象 (D)QRS 波＜0.12秒，呈正常波形。 解答： (A)

  44. 3.有關心室心搏過速的處置，下列何者適當？ (A)依醫囑予口服Digoxin (B)進行心臟去顫術(defibrillation) (C)教導病人伐氏操作法(Valsalva’s maneuver) (D)進行頸動脈竇按摩。 解答： (B)

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