Kompleksitetstenkning i sykehus Organisering, ledelse og utvikling

1. Kompleksitetstenkning i sykehusOrganisering, ledelse og utvikling Hans Petter Iversen 27.9.07

2. Kompleksitetstenkning:Litt om bakgrunn Kompleksitetstenkningen bygger mye på relasjonell psykologi og sosiologi, men har vokst fram fra: • Matematisk kaosteori (kan i liten grad forklare menneskelig handling og innovasjon) • Teorien om dissipative strukturer (utgangspunkt i forskning i gasser og væsker – tidens irreversibilitet og prinsippet om selvorganisering er sentralt) • Teorien om komplekse adaptive systemer (CAS) (utgangspunkt i datasimuleringer med mange aktører i nettverk – aktørene oppfører seg i henhold til egne prinsipper for lokal interaksjon – resultatet er uforutsigbart) Disse teoriene ses i sammenheng med relasjonell sosialpsykologisk og sosiologisk tenkning med utgangspunkt i George H. Mead og Norbert Elias. Det relasjonelle menneskesynet eller menneskemodellen er det sentrale utgangspunktet i kompleksitetstenkningen. Resultat av samhandling – interaksjon mellom mennesker – er prinsipielt uforutsigbart. Tenkningen kalles gjerne ”komplekse responderende prosesser” (CRP) (Stacey m.f. 2000)

3. Etablert teori (systemteori - NPM) • Organisasjoner ses i stor grad som systemer • Det eksisterer en eller flere helheter som organisasjonen inngår i (enhet, avdeling, foretak, regionale foretak etc.) • En forsøker å trekke klare grenser mellom innsiden og utsiden av organisasjonen • Endring i organisasjonen kommer i prinsippet utenfra (omgivelsene, ledelse, eiere, markedet) • Endringer manifesterer seg på en rasjonell og oversiktlig måte i organisasjonen • Videre endringer kan derfor planlegges og iverksettes – fremdeles utenfra

4. Etablert teori (systemteori) • Det eksisterer klare (lineære) årsak – virkningsforhold – også i organisasjoner • Planlagte, styrte endringer i organisasjonen kan innføres utenfra - med ønsket resultat • Her kan for eksempel bestemte endringsteknikker brukes med suksess (målstyring, BSC, BPR, TQM, LEAN organisering, gjennombruddsmetoden, medarbeidersamtaler, verdibasert ledelse etc.) • Tilpasning av organisasjonen til endringer i omgivelsene (for eksempel endringer i markedet) kan gjøres • Stabilitet i organisasjonen kan (og bør) etableres (likevektsperspektivet i systemteori) • Forutsigbarhet i organisasjonen kan (og bør) etableres

5. Syn på organisasjon og ledelse (systemteori) • Organisasjonen ses som et objekt som kan styres og manipuleres • Ledere (subjektene) står prinsipielt utenfor objektet (utenfor eller på grensen av organisasjonen), på samme måte som forskere og konsulenter • Ledere har fra sin ”utenfraposisjon” oversikt over objektet (organisasjonen) • Ledere har kontroll over objektet/organisasjonen • Ledere kan derfor under tilnærmet kontroll utvikle og endre objektet (organisasjonen) dit de vil • Ledelse er et individuelt og forutsigbart fenomen

6. Syn på utvikling (systemteori) • Utvikling er lineær (klare årsak – virknings forhold) • Utvikling er forutsigbar • Utvikling foregår innenfor gitte rammer (økonomisk, organisatorisk, ledelsesmessig, faglig, personellmessig, bygningsmessig etc.) • Utvikling er styrt (av ledelsen) – ut fra ledelsens mer eller mindre frie valg • Utvikling skjer best gjennom harmoni (stabilitet og likevekt i systemet) • Konflikter ses som dysfunksjonelle og bør fjernes • Prosesser ses som virkemidler for å nå mål

7. Stemmer teoriene med våre erfaringer? • Hvorfor er organisasjoner slik de er? Hvorfor blir tidligere planer aldri realisert slik de var tenkt og beskrevet? • Hvorfor blir resultatet alltid annerledes enn planen – for eksempel når det gjelder oppgaveløsning, makt/autoritet, struktur, kultur, utvikling, endring og aktivitet/produksjon? • Hvorfor virker ikke planer og modeller etter hensikten? • Er det meningsfylt å etterstrebe stabilitet og kontroll i en organisasjon? For hvem er det i så fall meningsfullt? • Hvorfor snakker man som om endringsprosesser er noe som går over, som om man etterpå skal komme inn i en eller annen form for permanente løsninger? • Hvorfor blir man stadig misfornøyd med lederne? Har det noe å gjøre med selve ledelsestenkningen?

8. Kan ledere plassere seg utenfor organisasjonen? • Kan de i så fall plassere seg utenfor relasjonene? Arbeidsrutinene? Kunnskapen? Kulturen? Historien? Samarbeidet med andre? Strategiene? • Disse sidene av virkeligheten er menneskelige (sam)handlinger (i arbeidskonteksten) og eksisterer bare i menneskelig relasjonell erfaring, ikke i seg selv • Kan noen - noen gang - plassere seg selv utenfor slik erfaring? I lengre tid? • Kan de da også plassere seg selv utenfor sin egen erfaring? Sin egen historie? Sine relasjoner med andre?

9. Menneskesyn: Individet og relasjonene - kompleksitetsteori • Forestillingene om individet, gruppen, organisasjonen og samfunnet som egne, distinkte nivåer i menneskelig samhandling forlates • Det individuelle og det sosiale eller samfunnsmessige forstås som to sider av samme fenomen – menneskelig relatering • Mennesket kan ikke forstås uten gjennom symbolsk formidlet samtale og samhandling (verbalt språk, kroppsspråk, gester etc.) • De psykologiske, kroppslige og sosiale prosessene ses som sammenvevde prosesser • Menneskenes dagligdagse relasjonelle erfaringer tas på alvor • Det skilles ikke mellom teori og praksis – man er alltid i praksis – og praksis er genuint relasjonell. Teori er dermed en del av praksis • Menneskene er i utgangspunktet deltakende og relasjonelt selvorganiserende (det blir ikke kaos når lederen er borte!) • Alle mennesker er avhengige • ”Mennesket gjennomgår ikke en prosess – mennesket er prosess” (George Herbert Mead 1934)

10. Kompleksitetsteori – organisasjon og ledelse • Organisasjoner ses som relasjoner mellom mennesker og som komplekse relasjonelle prosesser • Alle deltar og påvirker disse prosessene - med ulik grad av innflytelse • Det som foregår i ”skyggeorganisasjonen” (temaer som ikke er legitime, samtaler som foregår i krokene, på julebordet, på festene) er også viktig (og bør følgelig bringes ut av skyggen og fram i lyset) • Det eksisterer ingen fast organisasjonsstruktur - bare mer eller mindre varige mønster av relasjoner og prosesser • Det finnes ingen helhet som organisasjonen utgjør eller er en del av • Det finnes ikke klare organisasjonsgrenser, og følgelig heller ingen ”innside” og ”utside” av organisasjonen • Endring og utvikling kommer ikke ”utenfra” organisasjonen – men gjennom kontinuerlige samhandlinger og samtaler - i relasjoner • Endringer skjer kontinuerlig, men manifesterer seg ikke på en oversiktlig måte i organisasjoner • Planlagte, styrte endringer kan ikke innføres med ønsket resultat • Organisasjonen kan ikke tilpasses

11. Forts. organisasjon og ledelse • Alle relasjoner i organisasjoner er også maktrelasjoner – makten er innvevd i relasjonene. Makt er relasjonell; ikke ”noe” man har eller besitter • Også ledelse er relasjon(er). Ledere kan gi signaler og ta beslutninger som angår mange andre mennesker, men de kan ikke kontrollere andres respons • Ledere har ikke oversikt over organisasjoner (altså relasjoner og prosesser) – bare over noen tema, spørsmål og relasjoner • Ledere har følgelig heller ikke kontroll i organisasjoner • Ledere kan ikke utvikle organisasjoner (de kan bidra og påvirke) • Det er ikke klare årsak – virkningsforhold (relasjoner er komplekse) • Organisasjoner preges av paradoksal (samtidig forekommende og motsetningsfull) stabilitet og ustabilitet • Framtida er prinsipielt og konkret uforutsigbar (kfr. murens fall, situasjonen i Irak, nytt sykehus på Eikrem)

12. Syn på utvikling • Utvikling er ikke-lineær (også stabilitet, gjentakelser, brudd og vendinger). Ikke enkle årsak-virkningsforhold • Utvikling er uforutsigbar – fordi man ikke kan vite hva som kommer ut av menneskelig samtale og samhandling • Utvikling skjer (også) gjennom konflikt, ulikheter og paradokser (ikke bare harmoni) • Utvikling foregår ikke innenfor gitte ”rammer” – ”rammene” er del av kontinuerlige og uforutsigbare endringer • Utvikling er ikke styrt, men kan kontinuerlig påvirkes av deltakerne

13. Alle ledere kan • Delta i pågående samtaler og samhandling i organisasjonen • Bidra til å skape mening i ulike situasjoner lokalt • Innse og være åpne på at de ikke har oversikt og kontroll • Være tydelige på betydningen av relasjoner – også når det gjelder makt og autoritet • Bygge ned kontroll- og rapporteringsrutiner • Bidra til å skape tid, rom, arenaer og kultur for åpenhet og gode relasjoner • Argumentere for sitt syn og påvirke andre – også langsiktig/strategisk • Være oppmerksomme på at det er mulig og nødvendig å ta andres perspektiv

14. Generelle implikasjoner • Kompleksitetsperspektivet gir nye muligheter til å ta ordinære, dagligdagse erfaringer på alvor • En åpen, utforskende og undersøkende holdning og praksis blir viktig for alle (ikke bare for formelle ledere) • Ulikheter og mangfold kan være avgjørende for forandring • Makt, konflikt og angst er viktige forutsetninger for utvikling • Det er sterke begrensninger i forutsigbarhet i organisasjoner • Det er sterke begrensninger i valg av retning i organisasjoner • Det er begrensede muligheter til kontroll – å innse det kan bety en mer åpen holdning og praksis • Potensialet for suksess ligger i paradoksale prosesser (samtidig forekommende og motsetningsfulle) • Stabilitet og endring (i organisasjoner) • Oppbygging og nedbygging (for eksempel budsjetter, type tjenester) • Ovenfra og nedenfra (for eksempel utviklingsprosjekter) • Standardisering og individuell tilpasning (for eksempel utvikling i sykehus) • Brukermakt og fagprofesjonell makt (tjenester til ulike brukergrupper)

15. Organisering og ledelse i sykehus – hva har skjedd? • Fra regionalt (fylkeskommunalt) til statlig eierskap og styring • Organisering i foretak (konsernmodell) – sammenslåinger av sykehus og institusjoner • Omorganiseringer på lavere nivå – avdeling, enhet, team (klarere organisasjonsenheter) • Delegering av myndighet på viktige områder (sentralisering og desentralisering) • Enhetlig ledelse og profesjonelle styrer – større avstand til den faglige verden • Forsøk på å få til mer og bedre mål- og resultatstyring • Økt fokus på budsjettdisiplin og kostnadskontroll – men paradoksalt nok også økte underskudd • Innføring av kvalitetssystemer • Internprising • Mer fokus på logistikk/pasientflyt • Noen forsøk med bestiller–utfører-modeller • Strategisk kommunikasjon - forsøk på ”omdømmestyring” Dette er NPM/management-inspirerte endringer – basert på systemteori og Scientific Management

16. Konstruktive paradokser - sykehus? • Samtidig avpolitisering og repolitisering (bygg/lokalisering, funksjonsfordeling) • Mer ledermakt – større avstand gir også nye rom for fagfolkene • Omorganiseringer ovenfra kan gi nye handlingsmuligheter nedenfra • Brukermedvirkning/-makt – hvis den skal ha betydning for kvalitet eller demokrati må den gjøres reell (ikke bare brukerutvalg og brukerundersøkelser) • Nye organisasjonsformer – enda mer penger? • Nye oppgaver (forskning, utdanning, oppl.) gir åpning for nye relasjoner (mellom fagfolk i sykehus og i høgskoler/universitet/forskningsinst.) • Standardisering forutsetter også fokus på arbeidsprosesser – vil også åpne for å vise standardiseringens grenser og fokus på individuell tilpasning • Gjennomsiktighet/transparens åpner også muligheter for refleksjon, diskusjon og fokus på utvikling • Fokus på strategisk kommunikasjon og omdømme (glasur) – fokus også på innhold??? • Forskjellighet på ulike fag- og organisasjonsfelter i sykehus

17. Konstruktive paradokser – psykiatri som eksempel • Sykehusreform – opptrappingsplan • Medisinsk psykiatri – lokalbasert psykisk helsearbeid • Faglig konkurranse – hvilken kunnskap – hvilken praksis? • Endringskrav nedenfra – og ovenfra • Makt og kontroll – nye arbeidsformer – fokus på nedbygging av makt og tvang • Nedbygging av døgninstitusjoner – oppbygging av ambulant arbeid, familie- og nettverkssentrert arbeid • Nye lederroller – ikke bare medisin eller management - må inkludere mangfold, tverrfaglighet og flerfaglighet • Gjennomsiktighet – fokus også på innholdet i fagutøvelsen • Brukermedvirkning – brukermedvirkningens grenser (”avsløring”)