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ECMO 在重症肺炎 救治中的应用

ECMO 在重症肺炎 救治中的应用. 山东省胸科医院 ICU 孙文青. 1. 内容提要. 病例介绍 ECMO 的发展 ECMO 的基本原理 ECMO 的管理. 2. 2. 病例. 张某，男，36岁。 因发热、咳嗽6天，憋喘1天于 2013.4.21 入院。 患者6天前因受凉后出现发热、咳嗽，咳痰少许（为白色粘痰，深咳时痰中带有血丝），当时体温小于38℃，无喘憋，当地诊所给予“左氧氟沙星、盐酸克林霉素、丁胺卡那霉素”抗炎治疗，效果欠佳，近3天出现高热，最高体温39℃，伴有畏寒，今日出现喘憋加重，在外检查双肺CT示：右侧肺部大片状阴影，疑“大叶性肺炎”，急来诊。

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ECMO 在重症肺炎 救治中的应用

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Presentation Transcript

  1. ECMO在重症肺炎救治中的应用 山东省胸科医院ICU 孙文青 1

  2. 内容提要 病例介绍 ECMO的发展 ECMO的基本原理 ECMO的管理 2 2

  3. 病例 • 张某，男，36岁。 • 因发热、咳嗽6天，憋喘1天于2013.4.21入院。 • 患者6天前因受凉后出现发热、咳嗽，咳痰少许（为白色粘痰，深咳时痰中带有血丝），当时体温小于38℃，无喘憋，当地诊所给予“左氧氟沙星、盐酸克林霉素、丁胺卡那霉素”抗炎治疗，效果欠佳，近3天出现高热，最高体温39℃，伴有畏寒，今日出现喘憋加重，在外检查双肺CT示：右侧肺部大片状阴影，疑“大叶性肺炎”，急来诊。 • 患者居住区不足100米内有禽类宰杀场。

  4. 体 格 检 查 • T38.5℃ P 132 次/分 R 33次/分 BP130/90mmHg • 发育正常，神志清，精神欠佳，肥胖体形，呼吸急促，轻度憋喘，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可闻及较密集的哮鸣音及湿啰音。心率132次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

  5. 4.21 血常规：WBC 3.3×10^9/L，CRP 156.6mg/L • 4.22 0:00 血常规：WBC 2.4×10^9/L，L 0.7×10^9/L • 4.21 心肌酶谱：CK 278U/L、AST 113U/L

  6. 4.21.11:00

  7. 4.21 19:00

  8. 奥司他韦 150mg bid 口服 • 无创通气 • 有创通气 • 呼吸机：氧浓度100%，PEEP 12cmH2O，PSV 20cmH2O • 血气分析：PaO244mmHg，血氧饱和度82%

  9. 4.22 省级专家组会诊：建议ECMO治疗。 • 4.22 24:00行ECMO治疗。 • ECMO：转机速度3300r/分，流量4.5L/分。 • 呼吸机参数：氧浓度50%，PEEP 12cmH2O，VT 250ml， R 10次/分。 • SPO2：97%

  10. ECMO 2小时血气分析：PaO251mmHg，血氧饱和度88% • ECMO 3.3小时血气分析：PaO260mmHg，血氧饱和度92% • ECMO 7小时血气分析：PaO274mmHg，血氧饱和度95% • ECMO 53小时血气分析：PaO2101mmHg，血氧饱和度98%

  11. 容量管理：早期扩容 • 激素：甲强龙40mg q12h×3天 20mg q12h • 免疫增强：丙球、α-胸腺肽 • 营养支持：白蛋白、血浆、红细胞 • 维持水电解质平衡

  12. 4.21 4.22

  13. 4.23 ECMO第一天 4.24

  14. 4.25 4.26

  15. 4.26 ECMO：转机速度3100r/分，流量减至4.2L/分。 • 呼吸机参数：氧浓度50%，PEEP 10cmH2O，PS 9cmH2O， R 10次/分。 • SPO2：97% • 血气分析：PaO280-100mmHg

  16. 下一步重点 • ECMO的管理 • 凝血功能的监测与调整 • 膜肺的观察与更换 • 减少感染的发生 • 撤机时机的把握 • 各个器官功能的监测

  17. 内容提要 病例介绍 ECMO的发展 ECMO的基本原理 ECMO的管理 17 17

  18. First ECC in World in 1953

  19. Emerge of ECC in China in 1958 苏鸿熙

  20. First ECMO in World in 1971 20 20

  21. 1975年，美国密西根大学医学院Bartlett等对一名Esperanza（西班牙语 ，“希望”的意思）胎粪吸入综合症女性弃婴施行ECMO抢救成功。

  22. Situation of ECMO in China 22 22

  23. 23 23

  24. 24 24

  25. 25 25

  26. 内容提要 病例介绍 ECMO的发展 ECMO的基本原理 ECMO的管理 26 26

  27. 重症ARDS的治疗 原发病治疗 呼吸支持：保护性正压通气 小潮气量+合适PEEP+低平台压 俯卧位通气 高频振荡通气 其他治疗手段 液体控制 激素 药物：肺泡表面活性物质、NO 27

  28. 常规机械通气治疗重症ARDS 原发病诊治：难以开展介入性检查 气管镜、胸腔镜、开胸肺活检 难以改善难治性低氧 难以从根本上解决呼吸机相关性肺损伤 其他脏器功能不全的发生几率增加 28

  29. ECMO治疗重症ARDS 改善氧合与通气 肺休息 低气道压 低呼吸频率 低吸氧浓度 低温 29

  30. ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation 体外膜氧合器 (ExtraCorporeal Life Support) (体外维生系统ECLS) 30 30

  31. ECMO CPB vs ECMO CPB MO Pump

  32. CPB 32 32

  33. CPB vs ECMO 33 33

  34. ECMO Type VV - ECMO VA - ECMO 34 34

  35. VV-ECMO 35 35

  36. VV-ECMO indication : for lung disease only purpose : to decrease ventilator setting (Prevent ventilator induced lung injury) 36 36

  37. VA-ECMO 37 37

  38. VA-ECMO advantage : both lung & heart support 38 38

  39. VA+VV ECMO • 适合心肺功能都损伤的患者 • 台湾无心16天支持

  40. ECMO component Pump（驱动泵） Oxygenator（氧合器） Gas flow meter（流量计） Heater（变温水箱） Monitor（监视器） Cannula（套管） Circuit（线路） ACT监测仪 40 40

  41. Pump（驱动泵） Artificial heart: Centrifugal pump （离心泵） Roller pump （滚轮泵） 41 41

  42. 离心泵 42 42

  43. 物体在作同心圆运转时产生一向外的力量，即离心力。其大小与转速和质量成正比，离心泵即是根据此原理设计的。在密闭圆锥容器(即离心泵)的圆心上端和圆周部各一孔，当其圆锥部高速转动時，圆心部为负压，可将血吸入，而圆周部为正压，可将血液打出。物体在作同心圆运转时产生一向外的力量，即离心力。其大小与转速和质量成正比，离心泵即是根据此原理设计的。在密闭圆锥容器(即离心泵)的圆心上端和圆周部各一孔，当其圆锥部高速转动時，圆心部为负压，可将血吸入，而圆周部为正压，可将血液打出。 43 43

  44. 44 44

  45. 45 45

  46. 外置驱动马达 操作简单 多种安装位置 (靠近病人) 良好的散热性 安静 (没有噪音) 断电等紧急状态下：手摇驱动柄

  47. Membranous Oxygenator（氧合器） • 微孔膜氧合器 • 气体交换效率高 • 预充量小，预冲快 • 肝素涂层技术 47 47

  48. 氧合器 • 矽膜氧合器 • 气体交换效率差 • 预冲量增加，排气困难 • 血浆渗漏慢

  49. 氧合器 • QUADROXD –渗透膜型氧合器 • 没有血浆渗漏的可能 • 防止气体进入时可能引起的细菌感染 • 不会有微气泡产生 • 非常适合于长时间体外循环灌注

  50. 50 50

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