Hypertensive Disorders of Pregnancy: Treatment Guidelines and Practical Approach

1. Αρτηριακή υπέρτασηστην εγκυμοσύνη Εγκυμονούσα στη 24η εβδομάδα παρουσιάζει υπέρταση (135-145/90-95 mmHg). Θα δώσουμε αντιϋπερτασική αγωγή ή όχι? Τι λένε οι οδηγίες? Ποια είναι η πρακτική μας? Ελένη Τριανταφυλλίδη Επιμελήτρια A΄ Β΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟΝ

2. Αρτηριακή Υπέρταση στην εγκυμοσύνη There is no conflict of interest regarding the present lecture

3. Αρτηριακή Υπέρταση στην εγκυμοσύνη • Ε ρ ώ τ η σ η • Για την υπέρταση της εγκυμοσύνης ένα εκ των κατωτέρω είναι σωστό: • Η αρτηριακή υπέρταση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι ιδιαίτερα σπάνια και θανατηφόρος κατάσταση. • 2. Η έναρξη της αντιυπερτασικής αγωγής θα καθυστερήσει αυστηρά μέχρι η ΑΠ > 160/110 mmHg. • 3. H έναρξη της αντιυπερτασικής αγωγής θα περιλαμβάνει αφενός μεθυλντόπα και οπωσδήποτε αναστολέα του συστήματος RAAS. • 4. Η ηλικία >40 ετών, οι πολλαπλές εγκυμοσύνες, το μεγάλο σωματικό βάρος και η εμφάνιση προεκλαμψίας σε προηγούμενη εγκυμοσύνη προδιαθέτουν για την εμφάνιση της προεκλαμψίας.

4. Αρτηριακή Υπέρταση στην εγκυμοσύνη HDP (hypertensive disorders of pregnancy) occur in an estimated 6–8% of all pregnancies in the USA resulting in significant maternal and fetal morbidity and mortality. Although pregnancy-related deaths are rare in the USA, they are on the rise and have more than doubled the last 30 years. The rise in chronic medical conditions, such as diabetes and hypertension (cause 8% of deaths), in pregnant women as well as a larger proportion of pregnancies in advanced maternal age are likely contributing to this trend. Sahar Naderi & Sandra A. Tsai & Abha Khandelwal Curr Atheroscler Rep (2017) 19:15

5. Αρτηριακή Υπέρταση στην εγκυμοσύνη

6. Αρτηριακή Υπέρταση στην εγκυμοσύνη • ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ • Εγκυμονούσα, 40 ετών, ΒΜΙ 44, παλιά καπνίστρια, 2η εγκυμοσύνη. • Προ τριετίας η πρώτη εγκυμοσύνη οδήγησε σε προεκλαμψία και ΣΔ. • Προσέρχεται κατά την 15η εβδομάδα κύησης με 170/90 mmHg και 85 bpm. Ακολουθεί προγραμματισμός για ΑΒΡΜ.

7. Αρτηριακή Υπέρταση στην εγκυμοσύνη • Τhere is consensus that drug treatment of severe hypertension in pregnancy (>160 mmHg for SBP or >110 mmHg for DBP) is required and beneficial. • Benefits of antihypertensive therapy are uncertain for mildly to moderately elevated BP in pregnancy (≤160/110 mmHg), either pre-existing or pregnancy-induced. • Concern is centered on two main postulations; (a) direct toxic effect to the fetus from exposure to potentially harmful medication, and (b) compromise of the uteroplacental and fetal blood flow leading to small-for-gestational age newborns. 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension European Heart Journal (2013) 34, 2159–2219

9. Αρτηριακή Υπέρταση στην εγκυμοσύνη • Despite lack of evidence, physicians should consider early initiation of antihypertensive treatment: • In pregnant women with persistent elevation of BP>150/95. • At values ≥140/90 mmHg in women with: • gestational hypertension (with or without proteinuria), • pre-existing hypertension with the superimposition of gestational hypertension or • hypertension with asymptomatic OD or symptoms at any time during pregnancy. 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension European Heart Journal (2013) 34, 2159–2219

10. Αρτηριακή Υπέρταση στην εγκυμοσύνη • Out-of-office BP might improve theaccuracy of classifying hypertension during pregnancy. • In Canada, 83% of obstetricians tried to exclude white-coat hypertension, and 78 and 12% of them encourage BP monitoring at home and while ambulatory in nonmedical settings, respectively.

11. Αρτηριακή Υπέρταση στην εγκυμοσύνη • Βάσει αποτελεσμάτων έναρξη Methyldopa 250mgx3 • και εν συνεχεία προσθήκη Amlopen 5mg x 1.

12. Αρτηριακή Υπέρταση στην εγκυμοσύνη • Antihypertensive drugs in pregnant hypertensive women • Methyldopa, labetalol and nifedipine (only CaB tested in pregnancy) should be used. • Beta-blockers (possibly causing foetal growth retardation if given in early pregnancy) and diuretics (in pre-existing reduction of plasma volume) should be used with caution. • ACE inhibitors and ARBs should absolutely be avoided. 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension European Heart Journal (2013) 34, 2159–2219

13. Αρτηριακή Υπέρταση στην εγκυμοσύνη

14. Αρτηριακή Υπέρταση στην εγκυμοσύνη

15. Αρτηριακή Υπέρταση στην εγκυμοσύνη • Antihypertensive drugs in pregnant hypertensive women • In emergency (pre-eclampsia), intravenous labetalol is the drug of choice with sodium nitroprusside or nitroglycerin in intravenous infusion being the other option. 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension European Heart Journal (2013) 34, 2159–2219

16. Lifestyle Modifications To Prevent and Manage Hypertension

17. Αρτηριακή Υπέρταση στην εγκυμοσύνη • ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ (2) • 17η εβδομάδα κύησης με 135/85 mmHg και 94 bpm υπό Methyldopa 250mgx3 και Αmlopen 5mg x 1. • 24η εβδομάδα κύησης με 145/85 mmHg και 99 bpm υπό Methyldopa 250mgx3 και Αmlopen 5mg x 1. Διπλασιάζεται η δόση του Methyldopa και μετά μία εβδομάδα η δόση του Αmlopen. • 27η εβδομάδα κύησης με 130/60 mmHg και 106 bpm υπό Methyldopa 500mgx3 και Αmlopen 5mg x 2. ΜΑU=31 mg/24h

18. Αρτηριακή Υπέρταση στην εγκυμοσύνη • ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ (3) • 35η εβδομάδα κύησης με 135/90 mmHg και 87 bpm υπό Methyldopa 250mgx3 και Αmlopen 10mg-5mg. Το βάρος έχει αυξηθεί κατά 9 kgr από την έναρξη της εγκυμοσύνης. • 36η εβδομάδα τοκετός ανεπίπλεκτος για τη μητέρα και το παιδί. • 3η εβδομάδα λοχείας με 140/100 mmHg υπό την ίδια φαρμακευτική αγωγή.

19. Αρτηριακή Υπέρταση στην εγκυμοσύνη • Role of aspirin in pre-eclampsia prevention • High risk of pre-eclampsia: • from hypertension in a previous pregnancy, • autoimmune disease (SLE/antiphospholipid syndrome), • type 1 or 2 diabetes, chronic hypertension, CKD • Moderate risk factors for pre-eclampsia • age ≥40 years, • pregnancy interval of >10 years, • BMI ≥35 kg/m2 at first visit, • family history of preeclampsia, • multiple pregnancies • may be advised to take 75 mg of aspirin daily from 12 weeks until delivery, provided that they are at low risk of gastrointestinal haemorrhage.

20. The Control of Hypertension in Pregnancy Study (CHIPS) was designed to compare less-tight control with tight control of nonproteinuric, nonsevere hypertension in pregnancy with respect to perinatal and maternal outcomes. • Less-tight control: DBP<100 mmHg • Tight control: DBP<85 mmHg • Primary outcome: pregnancy loss or high-level neonatal care for more than 48 hours

21. Important points gleaned from the results of CHIPS: • there may be a modest benefit in tighter BP control for maternal outcomes, there was no excess harm with regard to fetal outcome. • However, a sobering reality is that BP control may not prevent preeclampsia at all.

22. Αρτηριακή Υπέρταση στην εγκυμοσύνη A polypill approach with a combination of aspirin, calcium, vitamin D, vitamin B12, and folic acid is a promising, safe, and effective strategy to promote improved maternal and perinatal health outcomes. • Aspirin inhibits placental damage with platelet and clotting system activation, and restores the imbalance between the vasoconstrictor thromboxane A2 and vasodilator prostacyclin. • Calcium attenuates parathyroid hormone (PTH) and renin release. • Vitamin D enhances calcium resorption in the gut. • Folic acid and vitamin B12 lead to improved placental and endothelial function by lowering plasma homocysteine levels.

23. Αρτηριακή Υπέρταση στην εγκυμοσύνη Σ υ μ π ε ρ ά σ μ α τ α H υπέρταση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αποτελεί μία σχετικά συχνή νόσο με πιθανές καταστροφικές επιπτώσεις για τη μητέρα και το έμβρυο/νεογνό. Πριν την έναρξη φαρμακευτικής αγωγής απαιτείται η επιβεβαίωση της διάγνωσης της υπερτασικής νόσου και των επιπέδων αυτής. Φαίνεται ότι οι μετρήσεις εκτός ιατρείου κερδίζουν σημαντικό έδαφος στον τομέα αυτό. Η επιβεβαίωση τιμών ΑΠ>150/95 mmHg ανεπίπλεκτης, ασυμπτωματικής χρόνιας υπέρτασης αποτελεί σημείο έναρξης φαρμακευτικής αγωγής. Δεν υπάρχουν μελέτες σε ανθρώπους που να επιβεβαιώνουν την ασφάλεια των φαρμάκων. Η χρήση τους βασίζεται σε μελέτες με πειραματόζωα και στην κλινική εμπειρία μας.