Rééducation et réadaptation en neurologie

1. Rééducation et réadaptation en neurologie Carlo BERTONCELLI

2. CONDUITE DE l'EXAMEN NEUROLOGIQUE STANDARD • 1. MOTRICITE • 2. SENSIBILITE • 3. REFLEXES • 4. FONCTIONS VEGETATIVES • 5. FONCTIONS SENSORIELLES • 6. FONCTIONS SUPERIEURES • 7. TROUBLES A EXPRESSION MOTRICE • 8. TROUBLE A EXPRESSION SENSITIVE • 9. TROUBLES DES REFLEXES • 10. TROUBLES DES FONCTIONS SUPERIEURES

3. 1. MOTRICITE Marche Station debout Tonus musculaire Étude des Mouvements Troubles trophiques musculaires  Motricité de l’extrémité céphalique

4. Marche • spontanée, ébrieuse, fauchage, steppage, • dandinant, " à petits pas " • talon - pointe, • funambule, à la recherche d’un trouble de l’équilibre. • épreuves de Babinski-Weil= (marche en étoile, les yeux fermés) et du piétinement sur place (FUKUDA)

5. Station debout • pieds joints, yeux ouverts, à la recherche d’une danse des tendons. • épreuve de Romberg (bras étendu) • résistance à la poussée.

6. Tonus musculaire Hypotonie : • soit cérébelleuse  • soit proprioceptive • soit pyramidale à sa phase aiguë (témoignant de l’action facilitatrice des voies descendantes sur les mécanismes réflexes segmentaires). • ballant exagéré des bras " signe du fléau " de la main et du pied. • amplitude accrue des mouvements imposés = épreuve de Stewart-Holmes: Épreuve de l’élévation contrariée des membres supérieurs.

7. Hypertonie : • spastique ou élastique: caractéristique du syndrome pyramidal . Les mouvements imposés rencontrent une résistance dont l’intensité s’accroît avec le degré d’étirement, le membre reprenant sa position initiale dès qu’il est abandonné. • plastique : extrapyramidale ou parkinsonienne. = résistance invariable au déplacement passif fixant la nouvelle position de l’articulation. = roue " dentée " recherchée au niveau des poignets, coudes et épaules ± cheville.

8. Étude des Mouvements: Mouvements répétés et rapides permettant de dépister : soit une • atteinte pyramidale frustre, • soit une atteinte extrapyramidale, • soit une atteinte cérébelleuse. - battement de mesure du pied, - tapotage pouce - index, - mouvements de pianotement des doigts

9. Mouvements répétés et alternatifs • mouvements de marionnettes =frapper la cuisse alternativement de la paume et du dos de la main recherchant une adiadococinésie = incapacité d’effectuer à un rythme rapide des mouvements de sens opposé (syndrome extrapyramidal, cérébelleux). Mouvements " talon-genou " et " doigts-nez " : • Le mouvement peut dépasser son but ce qui exige une correction, elle est excessive hypermétrie • soit cérébelleuse, • soit proprioceptive.

10. Troubles trophiques musculaires  • amyotrophie : de non-utilisation avec force musculaire normale • neurogène périphérique, systématisée avec déficit moteur • myogène, proximale avec déficit moteur. pseudo-hypertrophie (mollets +++) dans certaines myopathies.

11. Étude de la force segmentaire La recherche : • spontanée • contre résistance • contre pesanteur analyser la répartition du déficit moteur: - proximal ou distal, symétrique ou non, obéissant ou non à la systématisation périphérique ou centrale. - de façon globale

12. Motricité de l’extrémité céphalique cervicale : • antépulsion ou rétropulsion de la tête • contre résistance • sémiologie de " tête tombante " oculaire

13. 2. SENSIBILITE Superficielle  Tactile Douloureuse (nociception) Profonde: - Vibratoire (pallesthésie) - Sensibilité positionnelle segmentaire - Stéréognosie

14. L’examen minimum de la sensibilité est comparatif et porte sur : sensibilité superficielle : • sensibilité tactile, par un attouchement léger avec le bout des doigts ou un morceau de coton ; • sensibilité douloureuse (nociception), à l’aide d’une aiguille à usage unique et en prenant garde à ne pas provoquer de saignement. sensibilité profonde : • sensibilité vibratoire (pallesthésie), à l’aide d’un diapason dont le manche est appliqué sur les structures osseuses ; • sensibilité positionnelle segmentaire, en demandant au malade dont les yeux sont fermés d’indiquer le sens du déplacement passif que l’on fait subir à son gros orteil ou à son index ; • stéréognosie, en demandant au malade d’identifier par la palpation et sans l’aide de la vue les objets que l’on a déposés dans sa main.

15. 3. REFLEXES 1- Réflexes ostéo-tendineux : La percussion doit s’exercer exclusivement sur le tendon du muscle exploré. Le réflexe est facilité par le relâchement du muscle exploré, relâchement que l’on obtient en détournant l’attention du sujet.

16. 2 - Réflexes archaïques réflexe polysynaptique n’apparaissant qu’en cas de lésions bilatérales sus-mésencéphaliques, la préhension forcée (grasp réflexe - grasping).

17. 4. FONCTIONS VEGETATIVES • Le contrôle sphinctérien • Fonction sexuelles • Régulation tensionnelle • Sudation et fonction lacrymale

18. 5. FONCTIONS SENSORIELLES • GOUT • OLFACTION • VISION • AUDITION

19. 6. FONCTIONS SUPERIEURES • Vigilance et attention, comportement thymie • Orientation: temps, espace, personnes. • Mémoire "à court terme" ou "antérograde" • Apprentissage de faits nouveaux: saisie de l'information, fixation mnésique, rétention (stockage), évocation.

20. Calcul • Gnosies somesthésiques visuelles: objets, images, visages, couleurs, lieux. • auditives: sons, bruits, musique.

21. 7. TROUBLES A EXPRESSION MOTRICE • Symptômes • Troubles de la marche et de l'équilibre • Gêne manuelle • Troubles de la parole • Troubles de la déglutition = dysphagie. • Troubles de l'oculomotricité

22. A. Troubles de la marche et de l'équilibre Les plaintes sont : • une limitation du périmètre de marche qui il est important de quantifier notamment pour le suivi évolutif. - illimité, peut courir - limité mais > 500 m - limité mais < 500 m - nécessité d'une aide uni ou bilatérale (canne), sur ± 100 m - ne peut faire un pas ; utilisation permanente d'un fauteuil roulant ; usage des mains

23. B. Gêne manuelle • Cause: - soit déficitaire,- soit ataxique,- soit dystonique…

24. C. Troubles de la parole • Troubles articulatoires = trouble articulatoire avec conservation des fonctions corticales, compréhension et mémoire des mots. Dysarthrie: Le patient dysarthrique comprend parfaitement ce qu'il entend, peut lire et écrire, mais est incapable de prononcer un mot correctement.

25. 2) Troubles phonatoires - Dysphonie : diminution du volume vocal, voix chuchotée, voix scandée, voix nasonnée, voix rauque… 3) Troubles phasiques = Perturbation acquise de la production et/ou de la compréhension du langage oral ou écrit en rapport avec une lésion encéphalique. 4) Troubles du langage autres En rapport avec une perturbation globale des fonctions perceptives et intellectuelles (confusion, démence, délire…).

26. D. Troubles de la déglutition = dysphagie.E. Troubles de l'oculomotricité 1) Diplopie • Voir un objet unique, en double témoigne d'une paralysie ou parésie d'un muscle oculomoteur. La diplopie est binoculaire et disparaît en vision monoculaire.

27. II. Examen clinique • Mouvements anormaux • Marche • Station debout • Trophicité musculaire • Force segmentaire • Études des mouvements volontaires • Tonus musculaire

28. A. Mouvements anormaux Méthode d'analyse Modalité de la contraction musculaire = phasique ou tonique.Rythmicité.Topographie+ focalisée ou segmentaire/généralisée+ variable ou fixe.Contexte d'apparition+ repos+ attitude+ intention et action.

29. TREMBLEMENTSMouvement oscillant, rythmique, ± régulier, résultant de la contraction phasique et alternante de muscles agonistes et antagonistes. Tremblement physiologique+ concerne tous les muscles,+ présent à l'éveil et lors de certains phases du sommeil,+ mouvements fins non visibles à la l'œil nu, sauf au niveau des doigts " tendus ", Tremblement pathologique + ne concerne que certains muscles (mains -doigts +++, la tête, la langue, les cordes vocales),+ présent uniquement à l'éveil,

30. Tremblement de repos. parkinsonien,. prédominant mains, avant-bras, menton, langue,. ä marche, émotion, stress. • Tremblement d'attitude . Exagération du tremblement physiologique = ä froid intense et anxiété, hyperthyroïdie, hypoglycémie. alcool ou autres sédatifs.

31. Tremblement essentiel . d'action,. de basse fréquence,. Antécédent familiaux (transmission autosomique dominante) chez adulte jeune.. Augmentation stress, émotion,. Diminution alcool. • Tremblement d'intention et d'attitude. Cérébelleux: irrégulier, ± rythmique,. les membres, le tronc, la tête,. Augmentation émotion, stress, Diminution alcool.

32. MYOCLONIES Contraction phasique, brève, d'un groupe de muscles, irrégulier en rythme et amplitude, le plus souvent asynchrone et asymétrique. Ce mouvement peut être isolé ou se répéter plusieurs fois. On distingue : • Les myoclonies essentielles, bénignes, apparaissant à tout âge, le plus souvent dans l'enfance, d'étiologie inconnue. • Les myoclonies de nature épileptique

33. Les myoclonies associées à d'autres pathologies neurologiques:- Creutzfeldt-Jacob = myoclonies diffuses, déclenchées par stimuli sensoriels.- Encéphalopathie métabolique ou toxique. • Les myoclonies d'intention ou d'action dyskinésies volitionnelles.= myoclonies déclenchées par un mouvement automatique ou volontaire, voire même par la simple intention de l'action. Le plus souvent, dans les suites d'une anoxie cérébrale.

34. BALLISME Mouvement phasique extrêmement brusque, de grande amplitude, respectant le tronc et prédominant à la racine des membres (exemple : membre supérieur projeté en dessus et en avant avec flexion et enroulement sur son axe). • Le plus souvent unilatéral = hémiballisme, par lésion du noyau sous-thalamique controlatéral.

35. TICS Contraction phasique, non rythmique, aboutissant à des mouvements brusques, souvent • stéréotypés et itératifs, disparaissant au cours du sommeil parfois associés à des phénomènes vocaux

36. LA CHOREE Mouvement involontaire, brusque, explosif, anarchique, imprévisible : grimace de la face, haussement d'épaule, flexion ou extension d 'un ou plusieurs doigts. La chute est liée à un dérobement brusque d'un membre inférieur. • La phonation et la déglutition peuvent être perturbées. Ces mouvements s'associent à une hypotonie diffuse. Les étiologies sont multiples (héréditaires, iatrogènes, maladies de système, AVC…).

37. L'ATHETOSE Mouvement phasique, involontaire, parasitant le maintien de la posture = mouvements lents, reptatoires + prononcés sur les muscles distaux + langue. Ce sont des mouvements alternant • extension-pronation et flexion-supination du bras, éversion-inversion du pied…

38. DYSTONIES Contraction tonique, simultanée des muscles agonistes(++) et antagonistes, imposant à certains segments de membres ou à une partie du corps des attitudes extrêmes de contorsion. • Le mouvement est lent mais peut s'exacerber sous la forme d'un spasme dystonique.La dystonie ne se produit pas pendant le sommeil, peut n'apparaître qu'à l'occasion d'un mouvement volontaire (d. d'action ou de maintien d'une attitude)

39. On distingue : les dystonies généralisées : diffusion de la dystonie • l'ensemble du corps, rendant impossible, la marche et les gestes de la vie quotidienne. • dystonies symptomatiques (encéphalite, maladie de Wilson, post-neuroleptique…) • dystonia musculorum deformans (affection génétique). les dystonies segmentaires intéressant un ou deux membres ou le cou plus un membre. - torticolis spasmodique = dystonie des muscles du cou entraînant une déviation latérale de la tête (latérocolis), cédant le plus souvent après " geste conjurateur " (contact du doigt sur le menton).

40. B. Examen clinique de la MARCHE • Déficitaire • Ataxique • Marche " parkinsonienne "  • Astasie - Abasie