Vieillissement en santé et soins primaires

1. Vieillissement en santéet soinsprimaires V. French Merkley, MD J. Joanisse, MD 7avril, 2014

2. M. et Mme A • M. A, âgé de 90 ans, avec hxd’arthrose, mais par ailleursbien vivant danssamaison avec son épouse: • Mme A, âgée de 75 ans, connue pour hypothyroidieseulement • Ils se présentent pour leursexamensannuels

3. M. et Mme A: Questions à considérer • Devrait-on faire un MEEM à Mme? Un Pap? Unemamographie? • Y a-t-il des questions spécifiques à poser? • M.A: on lui fait un PSA? Unetomodensitéosseuse? • Quelestl’effet de l’âgesurcesdécisions? • Autres interventions?

4. Objectifs de la présentation • Décrire la longévité de vie anticipée: les changementsfonctionnels et de qualité de vie qui accompagnent le vieillissement normal • Apprécier la différence entre le vieillissementhabituel et le vieillissementréussi • Revoir le rôle du mddans la promotion du vieillissementréussi • Examiner les interventions en milieu de soinsprimairesayant un impact positifsur le vieillissementréussi

5. Vieillissementhabituelvsréussi(Rowe et Kahn, 1987 &1997) Vieillissementhabituel: État non-pathologiquemais à risque plus élevé Ancienne perception: processusinévitable et intrinsèque Présentement: attribué aux habitudes de vie & autresfacteursreliés à l’âge, mais pas causé par l’âge & potentiellementmodifiable

6. Changementsassociés au vieillissement • Vieillissementdépend de l’interaction entre facteursgénétiques et environementaux • Résultantdansuneréductiondans la capacité de réserve, augmentant de la vulnérabilitéenvers la maladie et enversl’infirmité • Les affections médicalessontresponsables pour la majorité des changementstypiquementassociés avec la vieillesse

7. Bien vieillirc’est quoi? • Absence de la maladiechronique, de douleur et d’invalidité? • Absence de dépendance et de perte de fonction? • Prise en charge optimale de la condition danslaquelle on se retrouve? • Bonne cognition? • Quantité de vie? • Qualité de vie?

8. Fin de semaine du Marathon de la CapitaleNationale 2012: participants 5K M F 60-64 ans 86 101 65-69 ans 49 59 70-74 ans 19 16 75-79 ans 11 11 80+ ans 8

9. 10 K ÂGE M F 60-64 106 93 65-69 49 33 70-74 19 14 75-79 6 5

10. DEMI-MARATHON ÂGE M F 60-64 129 +14 100+41 65-69 49+2 42+25 70-74 20+6 9 75-79 - - 80+ 2 -

11. MARATHON ÂGE M F 60-64 93 19 65-69 26 3 70-74 9 1 75-79 3 -

12. Vieillissementréussi • État non-pathologiqueoù le risqueestréduitmais la fonctionestaugmentée • 1) Basseprobabilité de maladie et d’invalidité • 2) Haute capacitéfonctionnelle et cognitive • 3) Engagement actifdans la vie quotidienne i.e. Relations interpersonnelles et activité productive

13. Vieillissementréussivsbien-être(Strawbridge et al, 2002) • Le bien-êtren’équivaut pas au vieillissementréussi • La proportion disantqu’ilsvieillissentbiendiminuelorsque le nombred’affectionschroniquesaugmentesurtoutsipertesfonctionnelles en plus, mais... • Plusieurs avec conditions chroniques et pertesfonctionnellescroient tout de mêmequ’ilsvieillissentbien

14. Les divers cheminsvers 100 ans( T. PERLS, Supercentennary Project) • Centenaires 1:10 000; bientôt 1:5 000 • Effets des gènes, de l’environement, des habitudes de vie, de la chance • Gènes: étudefraternelle: frères 17X et soeurs 8X plus aptes à se rendre à 100 ans • 3 groupes: 1) 13% échappent (aucunemaladie à 100 ans) 2) 45% retardent (maladies seulement > 80 ans) 3) 42% survivent (au moins 1 maladie < 80 ans)

15. QuantitévsQualitéPourquoi pas les deux? • Vieillissementréussiassocié aux facteurs de style de vie: • NON-FÛMAGE • POIDS EN DEDANS DES LIMITES DE LA NORMALE • CONSOMMATION MODÉRÉE DE L`ETOH • EXERCICE • SOCIALISATION

16. Exercice, longévité et compression de la morbidité(Willlis et al, Arch Int Med 2012) • Généralementaccepté: l’activité physique peutajouterjusqu’à 7 ansà l’attente de durée de vie • Étude a suivi 18 670 participants en santé X 20 ans • Relation impte entre ‘fitness’ et taux de dév’t de 9 maladies chroniques communes : MCAS, Insuffcardiaque, ACV, DM2, MPOC, Insuffisancerénalechronique, Mal Alzheimer, Cancer du colon et poumon

17. Compression de morbidité • Analyse de 2406 décès: • Le plus en forme les sujetsétaient, la moins longue était la périodepassée avec maladies chroniques en toute fin de leur vie DONC effets de l’exercise: Ajoutd’années ET surtoutd’années de santé!

18. Le rôle du md • Encourager le vieillissementréussi & le bien-être chez tous les patients en commençantavantl’âgegériatrique • Deuxièmecomposante du vieillissementréussi: amélioration et maintien de la fonction et de l’engagementactifdans la vie quotidienne: important facteurdans la rédution de l’incidence et de la progression de la démence

19. La promotion du vieillissementréussi 2 stratégies: • Prévention (primaire, secondaire et tertiaire) • Promotion de la santé

20. Critères pour un test de dépistageidéal(Schreiber, 2012) • Maladiedoitimpactersur la qualité & la quantité de vie du patient et avec incidence suffisammentélevée pour justifier le coût du dépistage • Rx précocedoitêtredisponible et acceptable et avoir un meilleurrésultatqu’un Rx repoussé • Maladiedoitavoirune phase asymptomatique pendant laquelle le Dx et le Rx réduiront la morbidité et la mortalité de façonimpte • Silexistesuffisamment de ressources pour assurer un suivi du test

21. Dépistage et Prévention(Walter and Covinsky, 2011) • De plus en plus, aînésvivent plus longtemps, par contre les étudesexcluent les âgés • Idéalemement on devraitêtre capable: . D’estimerl’espérance de vie de l’individu . De calculer les bénéfices et effetsnégatifs . Peser les bénéficesvseffetssecondairesdans le contexte des valeurs et préférences de l’individu

22. Indices pronostics pour les aînés(Yourman et al, 2012) • De ne pas considérer le pronosticdans le contexte de prise de décisioncliniqueéquivaut à des soinsinadéquats, par exemple: • Aînésen santé ont de faiblestaux de dépistage de cancer • Démenceavancéeou cancer métastaique qui sontdépistés pour maladies qui progressentlentementou qui ne causeront pas de symptômes, maisoù le nouveau Dxcausera de la souffrance suite â des faux-positifs, des investigations et des traitementsagressifs

23. Espérance de vie É. U., 1997 Femmes âgées de 70 75 80 85 90 Ans à vivre (50%ile) 16 12 9 6 2 Hommesâgés de 70 75 80 85 90 Ansà vivre (50%ile) 13 9 7 5 3

24. Sources de lignesdirectrices • Grouped’étudecanadiensur les soins de santé préventifs • Programme éducatifcanadiensurl’hypertension (CHEP) • Sociétécardiovasculairecanadienne • Académiecanadienne de gérontologie

25. Donnéesprobantes: dépistageAnamnèse • Donnéessupportentquestionnementsur : • Vue et ouie • Tabagisme • Chutes & instabilité à la marche • Plaintescognitives & pertesfonctionnelles • Inquiétudesportantsurl’humeur Si réponse +ve: évaluerdavantage

26. Donnéesprobantes: dépistageExamen physique • Bonne évidence: Prise de T. A. • Évidencefaible: Mesure de l’IMC

27. Donnéesprobantes: dépistageInvestigations • Sang occulte (FOBT) • Glycémie à jeun q 2-3 ans (q1 an si à risque) • Profillipidique (1 seulefois chez ainés) • Ostéodensitométrie (>65ans) • Éviter ETOH au volant • Hommes: PSA (<75 ANS) ??? • Femmes: Pap (<69 ans) Mammo (<74 ans)

28. Donnéesprobantes:Counselling • Bénéficesprobables: • Cessation tabagisme • Utilisation ceintures de sécurité • Réductioncibléefacteurs de risque pour chutes • Éviter ETOH au volant • Diète santé pour MCAS Donnéesinsuffisantespour recommander: Activité physique/exercice & diète: bénéficesconnusmais counselling inefficace

29. Retour surl’exercice • Bénéfices pour tous, même les ainés • Étudescandinave: exercices de résistance • Pts de 90 ans + • Hypertrophiemusculaire • Augmentation du # de myosites • Stanford-Sunnyvale Health Improvement Project II • Fit & Firm: endurance, force et confiance accrues • Stretch & Flex: réduction de douleur • Toussont des facteursdans la fragilitéet le mieux-être

30. Exercice et le cerveauÉtude • 1 hremarche/semainevs 1 hre de discussion: 30 % réduc de l’incidence de démence à 3 ans 2) 1 hremarchesemaine: augmentation 1% volhippocampe au bout d’un an vs Groupecontrôle: renversement de la démence (Vancouver 2012) 3) Métanalyse 30 étudessurl’exercice chez ainés avec pertescognitives: bénéficesstatistiquementsignificatifs

31. MédecinefactuellePromotion de la santé & Counselling Consensus • Démence: effets +ves Sudoku, motscroisés, activitéssociales, exploration de nouvellesactivitéssurtoutdemandantcréativité (plasticité de la cervelle) • Chutes: Tai Chi

32. Prévention et promotion de la santéLes immunisations Donnéesrobustesappuyantvaccin: . Anti-grippal (annuel) . Anti-pneumocoque (q5-10 ans) . Anti- herpétique (H. Zoster) . Anti-tétanos (q10 ans) . Anti-coqueluche (q10 ans)

33. Médecinefactuelle:Traitement:Tellement de variables... • HTA: traitementindiqué, maisciblesprobablementmoins basses chez >80 ans (les vieux-vieux) • DM2: cibles (glycémies et Hg A1C) différentesselon la décennie > 70 • Dyslipidémieprimaire chez les jeunes-vieux; moins certain chez les vieuxvieux à moinsd’affectationorganique (préventionsecondaireoutertiaire) • Vit D 800-1000 UI/jr • Ca++ (Attention si MCAS?) Discussion individualisée avec chaque patient

34. Livraisonadaptée des Soinsprimaires • Accès physiques, transferts, aides à la mobilité • Transport et heure de rendezvous • Flexibilité des horaires: RV plus longs • Pts ouprochesapportenttous les médicaments • Information verbale et écrite ( + sites web!) • Responsabilité pour suivi: claire

35. M. & Mme A • M. A: 90 ans; arthrose • PSA? Densitéosseuse? • Mme A: 75 ANS; hypothyroidie • MEEM? • Pap? Mammo? Densitéosseuse? Autres questions à poser? Autresexamens physiques ou investigations?

36. Ontario’s Senior Health Strategy (2012)Living Longer, Living WellDr SamirSinha • Les plus vieux des Baby Boomers ont déjà 65 ans : mieuxinformés, hautesattentes, gâtés • 2011: 1 878 325 ontariens >65ans (14.6%pop) • 2031 : double le nombre • La vastemajorité des ainés: 1+ afectationchronique • 77% ontariens se disent en bonne santé • 10% ont des problèmes de santé complexes et consomment 60% des $ surcette population démographique • 65-100+ ans: groupehétérogène