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第十三章 骨骼肌疾病

第十三章 骨骼肌疾病. Muscular Diseases. 新医三附院 神经内一科 姜洪波. 第一节 概述. 概念. 肌肉疾病通常指骨骼肌疾病. 骨骼肌是机体运动 & 能量代谢的主要器官 人体有 600 多块肌肉 , 重量约占成人体重的 40%. 病因及发病机制. 遗传性和获得性因素都可以导致肌纤维或神经肌肉接头的损害 肌纤维：肌营养不良、肌炎、肌病 神经肌肉接头：重症肌无力 遗传性：肌营养不良、有病理改变肌病 获得性：肌炎. 临床表现. 肌无力： 急性发病、亚急性发病、缓慢发病

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第十三章 骨骼肌疾病

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Presentation Transcript

  1. 第十三章 骨骼肌疾病 Muscular Diseases 新医三附院 神经内一科 姜洪波

  2. 第一节 概述

  3. 概念 • 肌肉疾病通常指骨骼肌疾病 • 骨骼肌是机体运动&能量代谢的主要器官 • 人体有600多块肌肉, 重量约占成人体重的40%

  4. 病因及发病机制 • 遗传性和获得性因素都可以导致肌纤维或神经肌肉接头的损害 • 肌纤维：肌营养不良、肌炎、肌病 • 神经肌肉接头：重症肌无力 • 遗传性：肌营养不良、有病理改变肌病 • 获得性：肌炎

  5. 临床表现 • 肌无力：急性发病、亚急性发病、缓慢发病 • 近端肌无力、远端肌无力 • 单肢体肌无力、波动性肌无力 • 活动后迅速无力、活动后缓慢无力 • 肌萎缩和肥大：萎缩早于无力、无力早于萎缩 • 全身性肌肥大、限局性肌肥大 • 肌肉不自主运动 • 肌张力低下 • 肌痛 • 关节畸形、肌肉挛缩

  6. 辅助检查 • 肌酸肌酶、血沉、免疫球蛋白、乳酸 • 肌电图 • 肌活检 • 生化：酶生化、乳酸丙酮酸的最小运动量试验 • 基因检查 • 影像学：CT、MR、肌肉超声

  7. 治疗策略 • 炎性肌病调节免疫力 • 代谢性肌病替代治疗 • 肌营养不良以及肌病：物理治疗、矫形、心理治疗

  8. 第二节 进行性肌营养不良 Progressive Muscular Dystrophy

  9. 概念 • 进行性肌营养不良 • (progressive muscular dystrophy, PMD) • 一组遗传性肌肉病变, 多有家族史, 1/3患儿散发 • 特点: 缓慢进行性加重的对称性肌无力&肌萎缩 • 病变累及肢体\躯干&头面肌, 少数累及心肌 • 根据遗传方式\发病年龄\受累肌肉分布\肌肉假 • 肥大\病程&预后等 • 分为不同的临床类型

  10. 临床表现 1. 假肥大型 • 根据Dys空间结构改变&功能丧失程度, • 分两型: Duchenne型& Becker型 • 假肥大(Duchenne)型肌营养不良 • (Duchenne muscular dystrophy, DMD) 假肥大 • 最常见类型, X性连锁隐性遗传, 主要影响男性 • Duchenne(1868)首先描述 • 发病率约1/3300男婴, 无明显地理或种族差异

  11. 临床表现 步行困难, 腰椎前凸 翼状肩胛 • ①男性患儿3-5岁开始出现症状, 早期踮脚\鸭步\跑步 • 不稳&易跌倒, 肌无力自四肢近端缓慢进展, 下肢重 • 骨盆带无力, 走路向两侧摇摆(鸭步) • 髂腰肌&股四头肌无力, 登楼&蹲位站立困难, 腰椎 • 前凸 • Gower征--本病特征性表现, 腹肌&髂腰肌无力→仰 • 卧位站起须先→俯卧位→用双手臂攀附身体直立 • 翼状肩胛--前锯肌&斜方肌无力, 不能固定肩胛内 缘→肩胛游离, 双臂前推时尤明显

  12. Gower征示意图

  13. 临床表现 腓肠肌假肥大 • ②肢体近端肌萎缩明显 • 90%的患儿腓肠肌假肥大(肌肉脂肪浸润)--体积 • 增大\坚硬&无力, 也见于臂肌\三角肌\冈下肌 • 约1/3的患儿精神发育迟滞

  14. 临床表现 ④Duchenne型病情最严重, 与患儿家族遗传代数 成反比, 受累代数愈多, 病情愈轻, 散发病例最 严重, 预后不良 • ⑤EMG--典型肌源性损害 • 血清CK\LDH\GOT\GPT\醛缩酶↑(CK↑50倍 以上), 尿肌酸↑, 肌酐↓ • 病程晚期心脏受累, ECG异常

  15. 临床表现 1. 假肥大型 (2) Becker型肌营养不良 (Becker muscular dystrophy, BMD) • Becker(1957)首先报告, Becker型较少见 • 具有DMD基本特征: X连锁隐性遗传, 腓肠肌假肥 大, 近端肌无力, 血清CK水平↑, 肌源性损害EMG • 不同点: 发病(11岁)&死亡年龄(42岁)较晚, 进展慢, 病程>25年, 40岁后仍能行走, 通常不伴心肌受累& 认知功能缺损, 血清CK↑不显著, 预后好

  16. 临床表现 2. 面肩肱(Landouzy-Déjerine)型肌营养不良 (facioscapulohumeral dystrophy) • 常见的常染色体显性遗传肌病 • 遗传缺陷: 4q35染色体, 同源框基因(长约180个 碱基对的DNA序列)重组

  17. 临床表现 • ①自儿童期至中年, 多在青春期发病 • 肌无力典型局限于面\肩&臂肌, 常见翼状肩胛, • 心脏不受累, 临床严重程度差异颇大

  18. 临床表现 ②早期症状: • 表情肌无力, 眼睑闭合不全吹哨&鼓腮困难 • 面肌萎缩, 呈斧头脸特殊肌病面容 • 逐渐侵犯上肢带肌如三角肌/冈上肌/冈下肌, 以及肱二头肌\肱三头肌&胸大肌上半部 • 三角肌&腓肠肌偶见假肥大 • 肩胛肌受累出现翼状肩胛 • 口轮匝肌假肥大, 口唇变厚微噘 • 胫前肌/腓骨肌常受累, 下肢远端可无力&足下垂 • 一般不伴心肌损害, 病变可向躯干肌&髋肌蔓延 • 病情进展缓慢, 一般不影响正常寿命

  19. 临床表现 ③EMG显示肌源性损害 • 肌肉活检表现肌病征, 但组织学改变较轻 • 血清CK水平正常或轻度增高

  20. 临床表现 3. 肢带型肌营养不良(limb-girdle dystrophy)--Erb型 • 包含一组肌营养不良变异型 • 常染色体显性或隐性遗传, 散发病例不少见 • 病变主要累及肢体近端 • 一般包括: 不符合DMD\BMD或面肩肱型肌营养 不良诊断标准, 但表现肢带肌无力患者

  21. 临床表现 • ①儿童晚期\青少年或成年早期发病, 男女均罹患 • 与Duchenne型和Becker型相比, 肩带肌&骨盆带肌 • 几乎同等程度受累 • 首发症状: 骨盆带肌萎缩, 腰椎前凸, 呈鸭步, 上楼 &坐位站起困难 • 肩胛带肌受累可见肌萎缩\抬臂困难&翼状肩胛, • 无假肥大 • 病情进展缓慢, 病后平均20年丧失行动能力 • ②EMG &肌活检均为肌源性损害 • 血清CK轻度↑, ECG正常

  22. 诊断&鉴别诊断 1. 诊断 临床确诊 • 临床表现&遗传方式 • 基因&抗肌萎缩蛋白检测 • EMG\肌肉病理检查\血清CK测定 • 肌无力的病人须注意除外遗传性病因 • 必要时应检查家族的其他成员 • 由于许多遗传性疾病有不同的临床表现 • 可以采用遗传学检查确定

  23. 诊断&鉴别诊断 要点提示 • 肌无力的病人须注意除外遗传性病因, 必要时应检查家族的其他成员 • 由于许多遗传性疾病有不同的临床表现, 可采用遗传学检查确定

  24. 防治 1. 本病迄今无特异性治疗, 支持疗法为主 • 鼓励患者尽可能从事日常活动, 避免长期卧床 • 不活动常可导致病情加重&残疾 • 增加营养/避免过劳&防止感染 • 物理疗法&矫形治疗可预防或改善畸形&挛缩, • 维持活动功能

  25. 防治 2. 药物治疗尚无确定的方案 • ①泼尼松0.75mg/(kg.d), p.o, 可改善肌力约3年 • 副作用: 体重增加/类Cushing综合征表现& 多毛症等 • 泼尼松对本病的远期疗效尚不确定 • 一种泼尼松类似物Deflazcort 0.9mg/(kg.d), • 与泼尼松效果类似, 副作用较少 • ②肌酸一水化物(creatine monohydrate)5~10g/d, • 可能有效

  26. 防治 2. 药物治疗 • ③别嘌呤醇: • 治疗Duchenne型可改善临床症状, CK水平↓, • 治疗中应定期检查白细胞, <3 000106/L应停用 ④可试用三磷酸腺苷/肌苷\肌生注射液\甘氨酸\ \核苷酸\苯丙酸诺龙&中药等 ⑤基因疗法治疗Duchenne肌营养不良尚在探索

  27. 预后 • 典型在青春期出现严重残疾, 长期用足尖走路 • 使跟腱挛缩, 至9~12岁时不能行走 • 功能废用可使肘/膝关节挛缩 • 多数患儿心肌受累, 少数发生充血性心力衰竭 • 约20岁时出现呼吸困难, 晚期需辅助呼吸 • 多在25~30岁前死于呼吸道感染/心力衰竭或消 • 耗性疾病

  28. 强直性肌营养不良(Myotonic dystrophy, MD) 概念 • 肌强直(myotonia): 受累骨骼肌收缩后, 松弛显著 • 延迟导致明显的肌僵硬 • EMG特征性连续高频电位放电

  29. 临床表现 1. 强直性肌营养不良症1型(DM1) • 通常30~40岁出现症状, 但儿童早期也可出现 • 男性较多, 症状较重 • 肌无力\肌萎缩&肌强直, 前两种症状明显 • 肌无力见于全身骨骼肌 • 前臂肌&手肌无力伴肌萎缩&肌强直 • 足下垂&跨阈步态, 行走困难, 易跌跤

  30. 临床表现 1. 强直性肌营养不良症1型(DM1) • 部分病人构音障碍&吞咽困难 • 肌萎缩常累及面肌\咬肌\颞肌&胸锁乳突肌 • 病人面容瘦长\颧骨隆起\呈斧状脸\颈部瘦长, 稍前屈 • 肌强直常在肌萎缩前数年或同时发生, 布不如 • 先天性肌强直广泛, 仅限于上肢肌\面肌&舌肌

  31. 临床表现 1. 强直性肌营养不良症1型(DM1) • 具有诊断价值的体征: • 持续握拳后手不能立即松开, 需重复数次后才 能放松 • 用力闭眼后不能立即睁眼 • 欲咀嚼时不能张口 • 用诊锤叩击肌腹呈持续收缩, 局部有肌球形成, • 多见于前臂&手部伸肌, 持续数秒后恢复原状

  32. 临床表现 2. 强直型肌营养不良症2型(DM2) • 无肌强直性蛋白激酶基因重复性扩增 • 临床特征与DM1相似 • 肢体远端肌\面肌\胸锁乳突肌明显肌无力&肌萎 • 缩, 伴肌强直 • 可有白内障\额秃\睾丸萎缩\糖尿病\心脏异常& • 智力异常等

  33. 临床表现 4. 伴发症状 • 可伴白内障\视网膜变性\眼球内陷\眼睑下垂\多汗 • \消瘦\心脏传导阻滞\心律失常&基础代谢率↓ • 玻璃体红晕为早期特征性表现, 半数伴智能低下 • 男性常见睾丸萎缩, 生育力不下降,可在家族中传播 • 本病进展缓慢, 可因肌萎缩&心\肺等并发症在40岁 左右丧失工作能力 • 常因继发感染&心力衰竭死亡, 轻症病情长期稳定

  34. 辅助检查 • 1. EMG典型肌强直放电 • 受累肌肉连续高频强直波逐渐衰减, 类似俯冲 轰炸机或链锯样声音 • 运动单位时限缩短(67%), 多相波(48%) • ECG常发现传导阻滞&心律失常 2. 血清CK和LDH等肌酶滴度正常或轻度增高 3. 肌活检为轻度非特异性肌源性损害

  35. 诊断&鉴别诊断 1. 诊断 • 中青年起病, 特征性肌无力\肌萎缩&肌强直症状 • 主要累及四肢远端肌\头面肌&胸锁乳突肌 • 体检可见肌强直, 叩击出现肌球 • 典型肌强直放电EMG • DNA分析出现异常CTG重复扩增

  36. 治疗 • 本病无有效的治疗方法，主要是对症治疗 • ① 肌强直可用膜系统稳定药, 促进钠泵活动, 降低 • 膜内钠离子浓度, 提高静息电位, 改善肌强直 • 硫酸奎宁, 300~400mg, 3次/d • 普鲁卡因胺0.5~1g, 4次/d • 苯妥英0.1g, 3次/d • 强直性肌营养不良首选苯妥英, 其他药物对心脏 • 传导有不良影响

  37. 治疗 • ② 肌无力尚无治疗方法 • 肌萎缩可试用苯丙酸诺龙, 加强蛋白合成代谢 • 灵芝制剂有一定的疗效 ③ 康复疗法有利于保持肌肉功能 成年患者应定时检查ECG &眼疾

  38. 第三节 周期性瘫痪 Periodic Paralysis

  39. 概念 • 周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力, • 发作时可伴血钾水平异常, 发作间期肌力正常 • 低钾型(最多见) • 高钾型 • 正常血钾型 分为三型

  40. 病因&发病机制 低血钾型周期性瘫痪 (hypokalemic periodic paralysis, HoPP) 常染色体显性遗传钙通道病 可为家族性, 我国多为散发病例 部分为甲亢性周期性瘫痪

  41. 病因&发病机制 • 离子通道病(ion channel disease) • 离子通道功能异常引起的一组疾病 • 主要侵犯神经&肌肉系统, 也可累及心脏&肾脏 • 高血钾型&正常血钾型周期性瘫痪 • --骨骼肌钠通道病

  42. 临床表现 • 20~40岁多发, 男性较多, 随年龄↑发作次数↓ • 常在夜晚&晨醒时发病 • 肌无力由双下肢→延及双上肢, 四肢对称性软瘫, • 近端较重, 肌张力减低, 腱反射减弱&消失, 尿便 • 正常, 发作持续6~24h &1~2d, 个别可长达1w • 最早瘫痪的肌肉先恢复, 恢复时可伴多尿\大汗\ 麻痹肌酸痛&僵硬, 发作间期正常 • 部分病例心率缓慢\室性早搏等 • 发作频率不等, 数周\数年1次或每天发作

  43. 临床表现 2. 诱因 • 饱餐\酗酒 • 过劳 • 剧烈运动 • 寒冷 • 感染 • 创伤 • 情绪激动 • 焦虑 • 月经 • 注射胰岛素 • 肾上腺素 • 皮质类固醇 • 大量葡萄糖 • 前驱症状 • 肢体酸痛\麻木感\烦渴多汗\少尿 • \面色潮红\嗜睡\恶心\恐惧等 • 此时活动有时可抑制发作

  44. 临床表现 3. 甲亢性周期性瘫痪 • 我国多见, 男性居多 • 发作与甲亢严重程度无关 • 临床表现与低血钾型类同 • 发作多在觉醒时\运动&饱食后, 持续数日 • 心律失常较多 • T3\T4\TSH检测

  45. 临床表现 4. 散发性病例发作期 • 血清钾降至3.5mmol/L以下 • 可低至1~2mmol/L, 尿钾减少, 血钠可升高 • ECG典型低钾性改变 • (U波, P-R间期\Q-T间期延长, S-T段下降) • EMG电位幅度降低&消失 • 严重者电刺激无反应

  46. 诊断&鉴别诊断 1. HoPP诊断 • 发作性的临床表现 • 发作时伴血清钾降低 • 补钾&醋氮酰胺治疗有效 • 注意家族史

  47. 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 • HoPP散发病例 • 需排除原发性醛固酮增多症\肾小管酸中毒, • 噻嗪类利尿剂&皮质类固醇引起反复低血钾, Guillain-Barré综合征等

  48. 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 • (2) 高血钾型周期性瘫痪(hyperkalemic periodic paralysis, • HyPP) Tyler(1951)首先报告, 罕见, 北欧国家多见, • 我国报告不足10例, 常染色体显性遗传 • 10岁前发病, 男女相等, 运动后发作, 饥饿\寒冷&摄钾可 • 诱发, 肌无力始于下肢→躯干\上肢或颈肌&眼外肌 • 发作短暂, <1h, 每日至每年数次, • 应与醛固酮缺乏症\肾功能不全\肾上腺皮质功能低下& • 过量服用氨苯喋啶等引起高血钾型瘫痪鉴别 • 预防首选乙酰唑胺(diamox)125~250mg, p.o, 3次/d • 或双氢克尿塞25mg, 3次/d

  49. 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 • (3) 正常血钾型周期性瘫痪(normal kalemic periodic • paralysis)--常染色体显性遗传或遗传方式未定 • 罕见, 多10岁前发病, 夜间或晨起时发作性肌无力, • 严重时不能移动肢体, 但呼吸&吞咽极少受累 • 发作持续时间长, 数d至数w, 通常>10d • 患者常极度嗜盐, 限盐或补钾可诱发, 血清钾正常 • 发作时i.v滴注大量生理盐水瘫痪可恢复或无反应

  50. 防治 1. 发作的治疗 • HoPP急性发作: • 10%氯化钾/10%枸橼酸钾20~50ml, 24h总量10g, • 分次p.o, 无效时加量, 直至好转 • 重症: • 10%氯化钾10~15ml加入500ml输液中i.v滴注, • 口服补钾

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