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SESIÓN LITERATURA. Revisión: Enfermedad Renal Crónica Dr. JL Górriz Hospital Universitario Dr Peset Valencia. La creación de las DOQI. http://www.kidney.org/professionals/doqi/kdoqi/toc.htm. Importancia de aparición de las guías K/DOQI. Estandarización (comparar estudios).
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SESIÓN LITERATURA Revisión: Enfermedad Renal Crónica Dr. JL Górriz Hospital Universitario Dr Peset Valencia
La creación de las DOQI http://www.kidney.org/professionals/doqi/kdoqi/toc.htm
Importancia de aparición de las guías K/DOQI • Estandarización (comparar estudios). • Mejora en la identificación. • Diagnóstico: Importancia del problema y su implicación pronóstica. • Ayuda a un mejor manejo.
Estadios de ERC por FGe * Definición de lesión renal según la NKF: «anomalías histopatológicas o marcadores de lesión renal, incluidas alteraciones analíticas en sangre y orina o pruebas de diagnóstico por la imagen» Adaptado de: NKF F/DOQI Clinical Practice Guidelines 2000: Am J Kidney Dis 2000; 39 (2, supl. 1): S17-31.¡
Resumen • Epidemiología. • Morbimortalidad. • Anemia. • Metabolismo Calcio-fósforo. • Cuidados en pacientes con ERC. • Inflamación y función renal.
Retrospectivo. Análisis incidencia de ERC. • 405.000 hab. • BD de laboratorio. • ERC: 1.076 casos de ERC (creat >1,7: 2 det en 6 meses). • Seguimiento 5 años. Drey et al. Am J Kidney Dis 2003; 42: 677-684
Incidencia: • 1.701 ppm. • 1.071 en < 80 años. • RR: edad, creatinina y estado scoioeconomico mas deprimido. • Edad media: 77 años.Supervivencia media: 35 meses. • Causa de muerte: 46 % cardiovascular. • ERC es común, especialmente en la población anciana y presenta mal pronóstico. • Remisión precoz puede ser una solución, pero supondría una sobrecarga de trabajo a Nefrología. • Establecimiento de estrategias para su abordaje. Drey et al. Am J Kidney Dis 2003; 42: 677-684
John et al. Am J Kidney Dis 2004; 43: 825-835 • Detección de los pacientes no remitidos a Nefrología. • Kent, 688.193 habs. • Estudio de todas las analíticas realizadas en 1 año (Oct 2000- Sept 2001). Seguimiento 31 meses. • ERC: • creatinina 2 en varones y 1,53 en mujeres. • 2 determinaciones. Excluyen FRA. • Estudio de 13.658 pacientes
Prevalencia: 5.554 ppm (media 82 años) (> mujeres). • 89 % de los pacientes eran > 70 años • 84 % de los pacientes no eran conocidos por los servicios de Nefrología. • 8.1 % de los pacientes se remitieron a Nefrología. • Seguimiento: • Fallecimiento del 38 % de los pacientes (40 % causa CV) • 26 % de los remitidos y 39.5 % de los no remitidos (p<0.001) • Existe un amplio grupo de pacientes con ERC no conocido por los servicios de Nefrología. • La remisión de todos los pacientes con ERC puede sobrecargar los servicios de Nefrología. • Estrategias basadas en la colaboración entre AP y Nefrología. John et al. Am J Kidney Dis 2004; 43: 825-835
Resumen • Epidemiología. • Morbimortalidad. • Anemia. • Metabolismo Calcio-fósforo. • Cuidados en pacientes con ERC. • Estimación de función renal. • Inflamación y función renal.
Parte del VALIANT (Valsartan IMA + ICC). • 14.527 pacientes: • (capt, valsart, ambos). • Estratificación de función renal según MDRD. Anavekar et al. N Engl J Med 2004; 351: 1285-95
Probabilidad de muerte La insuficiencia renal medida por FGe supone un importante factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones cardiovasculares tras el IAM. Anavekar et al. N Engl J Med 2004; 351: 1285-95 Importancia de detección precoz Sarnak et al. Circulation 2003; 108: 2154-69
La ERC predice la enfermedad CV • BD del Kaiser (Bahia San Fco). • 1.120.295 hab con una determinación de creatinina entre 1996-2000. • Seguimiento 2,84 años. • Objetivo: determinar FGe (MDRD) y su influencia en eventos CV, hospitalizaciones y muerte. Go et al. N Engl J Med 2004; 351: 1296-1305
Complics. CV Hospitalización Muerte Tasa por cada 100 personas-año Tasa por cada 100 personas-año Tasa por cada 100 personas-año 15 40 150 Mayor frecuencia 30 10 100 20 5 50 10 >60 <15 <15 <15 >60 >60 30-44 30-44 45-59 15-29 15-29 45-59 30-44 15-29 45-59 FGe (ml/min/1,73 m2) FGe (ml/min/1,73 m2) FGe (ml/min/1,73 m2) 0 0 0 Menor FGe El pronóstico empeoraconforme la ERC avanza Adaptado de Go y cols. NEJM 2004; 351: 1296-305
Keith et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663 • 27.998 pacientes en 1996 con FGe < 90 en 2 determinaciones. • Seguimiento hasta inicial TSR (media 5.5 años) • BD del Kaiser (Portland). Todos son estdios “post hoc”
Se deben realizar esfuerzos para conocer y reducir la mortalidad de los pacientes con ERC, dirigiendo el tratamiento a la prevención de la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, diabetes y anemia, especialmente en fases precoces. Keith et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663
Merkin et al. Am J Kidney Dis 2005; 46: 203-213 • 12.856 hab, (mayoria blancos). • Vivir en áreas socialmente deprimidas es un factor independiente de mayor riesgo de desarrollar ERC (tras ajustar por edad, sexo, centro, BMI, creatinina). El análisis y la actuación sobre de los factores socioeconómicos puede ser un objetivo en la prevención y tratamiento de la ERC
Alta prevalencia de ERC en los pacientes con enfermedad cardiovascular J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1912-1919 • Randomización entre los pacientes del Medicare diagnosticados de IAM e ICC con hospitalización previa. • Prevalencia de ERC (eGFR <60): • 60.4 % en ICC. • 51.7 % en IAM. • Reingresos en los 30 dias post-alta > en ERC. (RR 1,7). • Mortalidad al año del alta: 24 % en IAM y 37 % en ICC, siendo la ERC un factor de muerte. ERC es muy prevalente en la patología CV, y muchas veces no es conocida, y presenta un alto riesgo de muerte.
Valorar si la ERC es un factor independiente para enf. CV. • Pool de “Comunity based studies” • ARIC • Cardiovascular Heart Study • Framinghan Heart Study • Framinghan Offspring Study • 22.624 ptes. • Se excluyeron ptes con patolog CV previa • ERC: eGFR entre 15-60 ml/min (7,4 %). • End point: IAM, ACV, CI, muerte.
GFR > 60 % ptes libre de evento GFR 15-60 Años de seguimiento La ERC se mostró con factor independiente de riesgo CV (ajustados para HTA, DM y proteinuria) Pacientes con ERC deben ser considerados como de alto riesgo para enf. CV y muerte y candidatos para actuación agresiva para la reducción de los factores de riesgo CV. Weiner et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1315.
Anemia como factor de riesgo CV en DM • Valorar si la anemia supone un factor de riesgo CV en DM con y sin ERC. • Pool de “Comunity based studies” • ARIC • Cardiovascular Heart Study • Framinghan Heart Study • Framinghan Offspring Study • Anemia: Hto < 35 %. ERC: eGFR < 60. • End point: IAM, ACV, muerte. • Análisis del efecto de la anemia en eventos ajustado por factores de confusión. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1 (14 sept) 10.1681
Vlagopoulos et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1 (14 sept) 10.1681 En DM con ERC la anemia es un factor de riesgo CV y muerte • 3015 diabéticos. • Anemia: 8,1 % • ERC: 13,8 % ERC. • Anemia: • En pacientes con ERC: riesgo de: • End point compuesto (RR 1,70) • IAM (RR 1,64) • ACV (RR 1,81) • Mortalidad por cualquier causa (RR 1,88) • En pacientes sin ERC la anemia NO fue un factor de riesgo independiente para mortalidad o eventos CV
La anemia fue factor de riesgo CV en DM con ERC y no en DM sin ERC Vlagopoulos et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1 (14 sept) 10.1681
Esquema • Epidemiología. • Morbimortalidad. • Anemia. • Metabolismo Calcio-fósforo. • Cuidados en pacientes con ERC. • Inflamación y función renal.
Valorar si existe relación entre fósforo sérico y mortalidad pacientes con ERC. • Estudio retrospectivo centro de veteranos Nordeste del Pacífico. • 95.619 pacientes. • Estudio con 3.490 (creatinina y fósforo). • Tras ajuste, los niveles de fósforo > 3.5 mg/dl se asociaron a riesgo incrementado de muerte. La mortalidad aumentaba por cada incremento de 0,5 mg/dl de fósforo.
Los niveles elevados de fósforo (> 3,5) se mostraron como factor de riesgo independiente de mortalidad en pacientes con ERC Kentesbaum et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 520-528.
Esquema • Epidemiología. • Morbimortalidad. • Anemia. • Metabolismo Calcio-fósforo. • Cuidados en pacientes con ERC. • Inflamación y función renal.
La atención nefrológica antes de la diálisis es importante y la falta de regularidad en el control en los 6 meses antes de diálisis es un predictor de mortalidad. J Am Soc Nephrol 2005; 67: 1038-1046 • Estudio de la atención nefrológica en pacientes que iniciaron diálisis entre 1995-1998. Análisis de la ataneción nefrológica en los últimoa 24 m pre-diálisis. • Retrospectivo. Medicare. Medicaid. • De los 109.321 pacientes, solo el 50 % había tenido atención nefrológica durante 2 meses previo inicio diálisis. • Mortalidad 1 a: 36 % (causa CV 46 %). • Mayor mortalidad entre los pacientes que no tuvieron ningún mes de atención nefrólogica en los 24 m previo inicio diálisis.
Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 147-154 • Estudio en dos centros.Prospectivo. Consentimiento informado. • Educación multidisciplinaria con dedicación de tiempo extra (Programa Multidisciplinario: 1,5 h/visita (x 4 al año)+ 2 h extra sesión informativa) versus cuidados nefrológicos estandar en pacientes con ERC (0,5 h/visita + 2 h sesión informativa).
Cuidados nefrológicos estandar vs programa de atención multidisciplinaria se mostró como factor independiente de riesgo de mortalidad • Ajustado por: • Edad • Sexo • Diabetes • Meses segto previo Dias tras inicio de diálisis Curtis et al.Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 147-154
Esquema • Epidemiología. • Morbimortalidad. • Anemia. • Metabolismo Calcio-fósforo. • Cuidados en pacientes con ERC. • Inflamación y función renal.
La ERC es un estado prototipo de inflamación crónica. • PCR: variable independiente de riesgo CV. • eliminación producción de marcadores de inflamación? • PCR de muestras congeladas del MDRD. • PCR y albúmina se mostraron como factor de riesgo independiente en ERC para mortalidad cardiovascular.
ADMA • Dimetil arginina asimétrica (inhibidor endógeso de la NO sintetasa). • Importante papel del O. Nítrico en la progresión de la ERC. • Objetivo: Valorar si ADMA puede ser un factor de progresión de la ERC. • Multicéntrico (8 centros) . 227 ptes con ERC no DM (estadios 2-3). • Seguimiento 54 meses. • Regresión Cox: Creatinina y ADMA fueron factores independientes para progresión de la ERC, tras ajustar por proteinuria y Hb.
La reducción de ADMA puede ser un nuevo objetivo terapéutico en la prevención de la ERC P<0.001 Relación inversa ADMA y FG Libre de end-points por debajo y por encima de la media
CONCLUSIONES (1) • Las guías DOQI han favorecido la estandarización de la medición de la función renal. Ello está ayudando a un mejor conocimiento y probablemente a mejorar el manejo del paciente con ERC. • Existe una alta prevalencia de la ERC especialmente en pacientes ancianos, con un alto porcentaje de no remitidos a Nefrología. Se deben establecer estrategias para abordar este problema.
CONCLUSIONES (2) • La ERC es un factor de riesgo independiente para enfermedad CV y muerte. • La anemia se confirma como factor de riesgo CV y mortalidad en el paciente con ERC. • Los cuidados en los pacientes con ERC estadios 3-4 influyen en su supervivencia incluso una vez han iniciado diálisis. • Se detectan nuevos marcadores de riesgo cardiovascular en la Dimetil arginina asimétrica (ADMA)