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小兒科藥物性肝傷害 案例討論

小兒科藥物性肝傷害 案例討論. 黃以信 教授 台北榮民總醫院 胃腸科主治醫師 行政院衛生署藥害救濟審議委員會 審議委員. 案例分析. Isoniazid-induced liver injury. 背景： 4 歲女童，有常規疫苗接種，但因家人懷疑有結核感染 ( 結節性紅斑 ) ，個案近日出現發燒、上呼吸道感染、咳嗽情形， 故至醫院就診 用藥原因及結果： 10.01 個案 72 小時 PPD test 15 mm ，診斷為潛伏結核感染，處方 isoniazid 100 mg 2# qd ( 身高 104 公分，體重 18.5 公斤 )

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小兒科藥物性肝傷害 案例討論

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Presentation Transcript

  1. 小兒科藥物性肝傷害 案例討論 黃以信 教授 台北榮民總醫院 胃腸科主治醫師 行政院衛生署藥害救濟審議委員會 審議委員

  2. 案例分析

  3. Isoniazid-induced liver injury 背景： 4歲女童，有常規疫苗接種，但因家人懷疑有結核感染(結節性紅斑)，個案近日出現發燒、上呼吸道感染、咳嗽情形， 故至醫院就診 用藥原因及結果： 10.01個案72小時PPD test 15 mm，診斷為潛伏結核感染，處方isoniazid 100 mg 2# qd(身高104公分，體重18.5公斤) 12.02家屬表示個案鞏膜黃疸、紅眼、活動力差，黃疸持續數天，AST/ALT：949/754 U/L、T-Bil：2.4 mg/dL，診斷為急性肝炎，疑INH引起，轉兒科住院

  4. Isoniazid-induced liver injury 審議結果： • 個案因潛伏性結核感染（latent tuberculosis infection；LTBI）使用isoniazid治療，期間約2個月後出現橘色尿、鞏膜黃膽、紅眼及活動力差等症狀，血液生化檢查顯示有肝功能指數異常及黃膽情形，相關病毒性肝炎指標檢查均為陰性反應，診斷為急性肝炎 • 綜觀其病程，本案有關急性肝炎之發生應與所使用藥物有關聯，且已合理排除病毒性肝炎急性發作之可能性，符合藥害救濟之嚴重疾病給付要件

  5. Isoniazid-induced liver injury • 發生率：輕中度肝指數上昇：10-20% (adult), 0.18-14% (children), 嚴重：1% • 潛伏期：1週至9個月，前2個月最常見 • 肝細胞傷害型：以血清ALT（GPT）、AST（GOT）昇高為主，嚴重時bilirubin會上昇 • 危險因子：慢性B型C型肝炎、長期飲酒、愛滋病、高齡等 • 台灣藥害救濟給付案歷年來INH、RIF、PZA等抗結核藥物導致肝傷害名列第四，僅次於allopurinol、carbamazepine、phenytoin引起之皮膚不良反應

  6. Isoniazid-induced liver injury • 藥害救濟給付案之抗結核藥物導致肝傷害案例有75%死亡，大多未定期追蹤肝生化值。 • 衛生署疾病管制局「結核病診治指引」：結核病人在治療前以及治療後的第2、4、8週，均應安排ALT、AST、bilirubin、CBC、D/C、uric acid、BUN、creatinine等檢查。若病人有B、C型肝炎或愛滋病，則返診的頻率以及生化檢查應更為密集(2011年3月第四版P56)

  7. Isoniazid-induced liver injury • 為避免此一少見，但可能致命之肝傷害，建議治療後的第2、4、6、8週病人應返診行生化檢查，8週（2個月）後則每月檢查一次即可。 • 每次返診應詢問病人有無食慾不振、噁心、嘔吐、疲倦、上腹部不適、皮膚癢、茶色尿、皮膚發黃等可能之肝炎症狀 • 輕度肝生化值上昇，可繼續用藥，每週返診檢查肝生化值。但若ALT、AST >5倍，或ALT、AST >3倍且合併黃疸或症狀，則宜停藥

  8. Propylthiouracil (PTU)induced liver injury 背景： 12歳女童，因腹瀉、噁心至醫院家醫科就診，血液檢查：TSH：0.001 uIU/mL、free T4：＞6.99 ng/dL，診斷為甲狀腺功能亢進症 用藥原因及結果： 10.01 PR：113 /min，開始使用propylthiouracil 50 mg tid、propranolol 1# tid等藥。(其後固定回診拿藥) 12.22 因腹瀉、全身虛弱、疲倦、噁心及眼睛偏黃等情形急診，血液檢查：AST/ALT：1676/1732 U/L、T Bil：12.8 mg/dL，診斷為急性肝炎。住院期間病毒血清檢查顯示為陰性

  9. Propylthiouracil (PTU)induced liver injury 案例分析： • 本案急性肝炎不良反應之發生與藥品使用應具有相關性，且排除病毒性肝炎之可能 • Propylthiouracil藥品使用於兒童可能引起嚴重肝臟毒性，委員會認為雖然衛生署曾再評估該成分藥品之安全性，並要求仿單加刊相關注意事項，但為確保兒童及孕婦之用藥安全，建議兒科、婦產科及新陳代謝科相關學會，轉知所屬會員該類藥物使用於兒童及孕婦時應注意事項，以保障民眾用藥安全

  10. Propylthiouracil (PTU)induced liver injury • 發生率：輕度肝指數上昇：28%，嚴重肝傷害：1% • 潛伏期：2週至14個月，平均約2個月 • 肝細胞傷害型：以血清ALT（GPT）、AST（GOT）昇高為主，嚴重可黃疸、猛爆性肝炎 • 屬過敏導致，肝傷害前常有發燒、皮疹、淋巴腫大、顆粒球低下等

  11. 衛生署提醒注意PTU可能引起小孩肝傷害之風險 (2009, 2011) • 美國FDA分析其不良事件通報系統，propylthiouracil (PTU)及methimazole (MMI)二種治療甲狀腺機能亢進之藥物，可能導致肝傷害、肝臟衰竭。PTU比MMI有較高的風險導致病患肝傷害、肝臟衰竭，甚至需要肝臟移植或死亡。但PTU治療成年人較少出現肝傷害，而PTU導致小孩肝傷害較嚴重，因此建議醫生處方PTU予病患治療時，應嚴密監視肝功能，尤其是在開始用藥的6個月，一旦懷疑肝臟受傷害應停藥，而且PTU不應作為小孩病患的首選藥物 • 基於 MMI 藥品有導致胎兒皮膚發育不全之風險，因此對於懷孕前 3 個月的病人，可以選擇 PTU

  12. 衛生署提醒注意PTU可能引起小孩肝傷害之風險 (2009, 2011) • 查本國藥物不良反應資料庫，無疑似使用PTU導致小孩子肝臟方面的不良反應案例通報，但有致成人肝傷害之不良反應案例（ 16 例）。因此為確保病患用藥安全，衛生署曾於 98 年再評估該藥品之臨床效益與風險，於 98 年 11 月 11 日 發函要求藥商以粗體字加框方式，將肝傷害之不良反應刊載於 PTU 藥品仿單之起始，同時重新修訂該藥品說明書。 • 提醒注意 PTU有導致嚴重肝傷害、肝炎、黃疸、顆粒性白血球減少症和皮膚疹等不良反應，且特別提醒小兒族群使用 PTU 時，應特別注意嚴重肝臟毒性發生。

  13. Amiodarone-induced liver injury 背景： 17歲，男， 09.01起被診斷為擴張型心肌病變併心臟衰竭（LVEF 21 %），陣發性心室上心搏過速 用藥原因及結果： 09.23-09.27 呼吸急促、胸痛、心搏過速及低血壓住院治療。因EKG：陣發性心室上心搏過速（PSVT），轉入加護病房，處方amiodarone iv轉口服200 mg qd 11.06再度因PSVT住院，EKG：Af，持續使用amiodarone藥物 11.26出現噁心嘔吐情形，AST/ALT：7511/3820 U/L、T-Bil：7.35mg/dL，診斷為急性肝炎，停用amiodarone。其後病毒性肝炎指標均為陰性，且停藥後肝功能指數逐漸下降

  14. Amiodarone-induced liver injury 審議結果： • 個案因擴張性心肌病變合併陣發性心室上心搏過速使用amiodarone治療，期間約2個月後出現食慾差、噁心嘔吐及黃膽等症狀，肝指數檢查顯示有偏高情形，相關病毒性肝炎指標檢查均呈陰性反應，診斷為疑似amiodarone引起肝功能異常及黃膽 • 綜觀其病程並參酌臨床醫學研究文獻資料，本案有關肝功能異常及黃疸之發生無法排除與amiodarone之關聯

  15. Amiodarone-induced liver injury • 發生率：輕度肝指數上昇：4-25%，嚴重：1% • 潛伏期：median：441.3 day（2-1515 days），可急性可慢性 • 肝細胞傷害型：以血清ALT、AST、GGT昇高為主 • Mitochondral dysfunction, alcoholic hepatitis-like, phospholipidosis, 長期傷害會fibrosis, cirrhosis • 藥半衰期長，常常停藥後肝功能不會馬上恢復

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