II Corso di Allergologia Pediatrica La definizione di anafilassi

1. Genova, 25 marzo 2009 II Corso di Allergologia Pediatrica La definizione di anafilassi Paola Minale UOC Allergologia Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino Genova

2. FS Estelle R Simons, JACI febr. 2006; 117: 367-377 “ Anaphylaxis, killer allergy : Long-term management in the community ”

3. C.R. Richet (1850-1935) P.J. Portier (1866-1962) Nel 1902 coniarono il termine “ anafilassi ” Dopo alcuni giorni Iniezione nel cane di una dose non letale di veleno di anemone di mare Reinoculo del veleno di anemone di mare sempre a dosi non letali

4. Anafilassi – la storia • 1902 (Richet e Portier): osservazione accidentale di shock anafilattico dopo la seconda iniezione di una proteina eterologa • 1921 (Prausnitz): identificati gli ANTICORPI dell’anafilassi,detti “reagine” • 1925-29 (Dale): identifica l’ISTAMINA come mediatore chimico coinvolto • 1966 (Johansson,Ishizaka) : identificazione delle reagine con gli anticorpi IgE • 1978 (Watkins): individua la reazione “anafilattoide”,causata da liberazione di mediatori chimici in assenza di IgE specifiche

5. 1902  2004-2005 A perusal of various textbooks and reviews on the topic indicates that there is no consensus on exactly how to define anaphylaxis

6. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Bock A., et al. ,JACI march 2005; 115: 584-91 Symposium on the Definition and Management Of Anaphylaxis: Summary Report

7. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell R., et al. , JACI febr. 2006; 117: 391-397 Second symposium on the definition and management of anaphylaxis : Summary report — National Institute of Allergy and Infectious Disease / Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium

8. DEFINIZIONE La anafilassi è una reazione allergica severa a rapida insorgenza e potenzialmente fatale che compare all’improvviso dopo contatto con una sostanza che causa allergia NIAID,FAAN Symposium, JACI 2006;117:391-7

9. ANAPHYLAXIS • It is a clinical diagnosis, based on pattern recognition and probability. • Anaphylaxis is a dynamic continuum, usually characterized by a definable exposure to a potential trigger and by rapid onset, evolution, and resolution of symptoms within minutes or hours. • True prevalence unknown. • Rather, underrecognized and undertreated. (Simons FER, J Allergy Clin Immunol 2006)

11. Incidenza di anafilassi nella popolazione generale Anafilassi fatale: 0,6-2% dei casi di anafilassi grave Danimarca: 3,2 casi/100.000 abitanti/anno (Sorensen et al, 1989) Germania: 9,8 casi/100.000 abitanti/anno (Bresser et al, 1995) Svizzera: 7,9-9,6 casi/100.000 abitanti/anno (Helbling et al, 2004) Australia 9,9 casi/100.000 ab./anno (Mullins et al,2003)

14. mild moderate severe Severity Criteria 2005

15. Criteri clinici NIAID e FAAD per la diagnosi di AnafilassiAdattata da Sampson et al, 2006 Come siamo ?

19. La reazione “ anafilattica” va distinta dalla reazione “ anafilattoide “: la prima prevede infatti un meccanismo immunologico (IgE-mediato) , la seconda non prevede il coinvolgimento di meccanismi immunologici IgE-mediati. Il quadro clinico può però essere del tutto indistinguibilein quanto vengono movimentati gli stessi mediatori

21. Ruolo centrale svolto dalle mast-cellule : Dalla cellula alla clinica

22. L’ampia distribuzione delle mastcellule spiega il carattere sistemico delle manifestazioni cliniche dell’anafilassi anafilassi

23. Anafilassi – i sintomi • Manifestazioni cutanee: prurito, orticaria, eritema generalizzato, edema generalizzato • Sintomi respiratori: rinite, ostruzione alte vie aeree, broncospasmo, dispnea • Manifestazioni cardiovascolari: tachicardia, bradicardia, aritmie, ipotensione, edema polmonare, perdita di coscienza • Manifestazioni gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea, crampi addominali • Sintomi neurologici: cefalea, vertigini, convulsioni, confusione mentale, sincope

24. Anafilassisintomi precoci • Tachicardia • Orticaria-angioedema • Prurito palmo-plantare, auricolare, genitale • Senso di costrizione alla gola • Sintomi gastroenterici (nausea, vomito) • Cefalea • Raucedine, voce bitonale, stridore laringeo • Disfagia

25. (80%) Symptoms and signs of anaphylaxis

26. Mast cells are an important cell type in the asthmatic lung. These cells produce numerous mediators that contribute to the development of asthma, including histamine, CLTs, tryptase, TNF, PGD2, and cytokines (IL-4, IL-5 and IL-13)

27. Sintomi e segni dell’anafilassi sistemica Alte e basse vie aeree Angioedema Intraorale (15%) Totale : 69% broncospasmo(26%) edema della glottide (28%) Yocum MW, et al. : “ Epidemiology of anaphylaxis in Olmsted County : A population-based study” J Allergy Clin Immunol 104: 452-6, 1999

29. Circulating blood volume may decrease by as much as 35% within 10 minutes due to extravasation ( Fisher MM : ” Clinical observations on the pathophysiology and treatment of anaphylactic cardiovascular collapse”, Anaesth Intensive Care 1986 )

30. Allergic Acute Coronary Syndrome • Case reports of underlying fixed coronary artery disease presenting with acute myocardial infarction beginning within 48 hours of an allergic event. • Mediators released by mast cells might cause significant vasospasm and plaque ulceration, triggering angina or infarction • Myocardial ischaemia and infarction can also occur due to diastolic hypotension and hypoxia, perhaps contributed to by underlying cardiac disease. Brown SGA : “ Cardiovascular aspects of anaphylaxis. Implication for treatment and diagnosis ”, Curr Opin Allergy Clin Immunol., 2005; 5: 359-364

32. Anafilassi Protratta • L’anafilassi protratta è quella condizione caratterizzata dalla persistenza dei sintomi respiratori e cardiovascolari dopo un episodio acuto per più di una ora e fino ad un giorno nonostante un adeguato regime terapeutico • Si verifica in circa il 25% dei casi di anafilassi sistemica severa • Circa il 25% dei casi di anafilassi indotta da alimenti ha un andamento protratto

33. Anafilassi Bifasica • L’anafilassi bifasica è una reazione caratterizzata da ripetersi dell’episodio acuto a distanza di 2-4 ore dal primo episodio ed indipendentemente dal trattamento • Può verificarsi nel 20% dei casi di anafilassi sistemica severa • Non è possibile prevedere quali pazienti con anafilassi sistemica manifesteranno anafilassi bifasica • Pertanto, tutti i pazienti che hanno presentato un episodio di anafilassi sistemica devono essere ospedalizzati e monitorati per 12-24 ore

35. Anafilassila diagnosi differenziale • Cause polmonari: epiglottiti, edema laringeo, aspirazione di corpo estraneo, embolia polmonare, asfissia, iperventilazione • Cause cardiovascolari: infarto miocardico, aritmie, shock ipovolemico, arresto cardiaco, crisi vagale • Cause endocrino-metaboliche: ipoglicemia, feocromocitoma, sindrome carcinoide • Cause SNC: ictus, crisi convulsive, overdose droghe • Cause psichiche: crisi d’ansia o isterica, VCDS • Altre cause: angioedema ereditario e acquisito, orticaria idiopatica, orticaria da freddo, mastocitosi, sindrome sgombroide, reazione a solfiti

36. Alcune errate convinzioni sull’anafilassi • L’anafilassi è sempre preceduta da sintomi lievi • Una reazione lieve generalmente non progredisce • L’adrenalina è sempre efficace • Gli antistaminici e gli steroidi possono essere sufficienti per il trattamento dell’anafilassi

37. Anafilassi fatale: fattore di rischio “culturale” Lethal or life-threatening allergic reactions to food “The main risk factor for fatal anaphylaxis was the fact that the victims did not carry their emergency kit with adrenaline, antihistamines and steroids with them” Wuthrich B, 2000

38. L’adrenalina nell’anafilassi “L’adrenalina per via parenterale è da considerare il trattamento di scelta nella terapia dell’anafilassi. I trattamenti alternativi (come antiistaminici, isoproterenolo, adrenalina per via inalatoria e cortisonici in mancanza di adrenalina) non si sono dimostrati in grado di prevenire o affrontare con successo reazioni anafilattiche severe. “ The diagnosis and Management of Anaphylaxis: An Updated Parctice Parameter, JACI March 2005 Symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report. JACI March 2005