จากเกณฑ์ ศ.น.พ. สื่อชุดนี้ สถาบันหลักได้อนุมัติให้

1. ผู้กรอก:หน่วยงานภาคธุรกิจเอกชนผู้กรอก:หน่วยงานภาคธุรกิจเอกชน ศ.น.พ. 3220 แบบฟอร์ม สำหรับกิจกรรมกลุ่มที่ 3.2 ประเภทที่ 3220 แบบฟอร์มสำหรับหน่วยงานภาคธุรกิจเอกชน เพื่อยื่นต่อศูนย์การศึกษาต่อเนื่องของแพทย์ ภาคธุรกิจเอกชนที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนเป็นสถาบันหลัก……………………………..…………………............... ที่อยู่ของภาคธุรกิจเอกชน เลขที่………....…….หมู่……..………ซอย……...……….………..……….......…. อาคาร……………………….....……ชั้นที่…………....…แขวง/ตำบล……..………….…...…….………….. เขต/อำเภอ…………….………………………..…….จังหวัด ………........…………………….……….…… รหัสไปรษณีย์……………..………โทรศัพท์…………...…….………………โทรสาร..…....…….………... E-mail : ………………………….......……WEBSITE……..……………………………….…….………… ชื่อผู้ติดต่อ...………………………………..........……………………มือถือ……….……………….……….. ประเภท on-line off-line บทความนี้ขอขึ้นทะเบียนเป็นครั้งที่…………….......….. รหัสกิจกรรมก่อนหน้านี้ คือ ......................................................................................... ชื่อเรื่อง……………………………………………………………………………………………...…. ชนิดของสื่อ เทปเสียง ความยาว………….นาที เทปวิดีทัศน์ระบบ PAL NTSC ความยาว………..….นาที สื่อทางคอมพิวเตอร์จำนวน ………. หน้าจอ คำถามจากภาพประกอบคำบรรยาย /เสียง ...………...…….…..ภาพ คัดลอก / ดัดแปลงจาก…………………………….. บทความ จำนวน…………………………...…..…………….หน้า อื่น ๆ โปรดระบุ…………………………….……… คำถามท้ายบท ประเภท MCQ ,True-False มีจำนวน…..…….ข้อ ตามเกณฑ์ชุดมาตรฐานสื่อการศึกษาต่อเนื่องของ ศ.น.พ. เท่ากับ……....….….ชุด วัตถุประสงค์การศึกษา มี ไม่มี แผนการศึกษา / วิธีใช้ / คู่มือ มี ไม่มี แบบประเมินสื่อและเนื้อหา มี ไม่มี วัน/เดือน/ปี ที่ผลิต ชื่อ-สกุลเลขที่ใบอนุญาตฯ แพทย์ผู้ผลิต…………………………….…………………………………………………...…..…………… ………………………. แพทย์ผู้แปลและแต่งเฉพาะ Q&A…………………………………………………………………………… ………………………. แพทย์ผู้ร่วมผลิต(1)…………………………………………………………..…………..…...……………… ………………………. แพทย์ผู้ร่วมผลิต(2)……………………………………………………………..………..…...……………… ………………………. ชำระเงินค่าธรรมเนียมเป็นจำนวนเงิน……………..….บาท เรียบร้อยแล้ว …………………………… ผู้รับเงิน วันที่……./………/…….. (ลงชื่อ)………………...…..……………… ผู้จัดการ / ผู้แทน วันที่…………………………... อนุมัติจาก ศ.น.พ. …...…………………………………………………………………………... 0 0 0 จากเกณฑ์ ศ.น.พ. สื่อชุดนี้ สถาบันหลักได้อนุมัติให้ แพทย์ผู้ผลิตได้…………...หน่วยกิต กำหนดวันหมดอายุของสื่อชุดนี้ แพทย์ผู้แต่ง Q&A ……….หน่วยกิต แพทย์ผู้ร่วมผลิตได้………หน่วยกิต แพทย์ผู้ตอบได้ ……….....หน่วยกิต (มีอายุ 3 ปีนับตั้งแต่วันขอขึ้นทะเบียน) (ลงชื่อ)………………………..…..………… (………………………………..……....…………) ตำแหน่ง …………………….………….……….. วันที่…………………………... Activity Account Number สำหรับแพทย์ผู้ผลิต แพทย์ผู้ร่วมผลิต สำหรับแพทย์ผู้ตอบ 3 3 0 0 0 2 2 0 3 3 0 0 0 2 2 0 3 3 0 0 0 2 2 0