生命伦理学

1. 生命伦理学 欢迎各位同学！

2. 医学伦理学基本原则 • 行善原则（善待生命、善待患者、善待社会) • 尊重原则（知情同意、自主性、保密、隐私） • 医疗公平原则 • 不伤害原则

3. 案例： • 一位妇女度完假回家，被一男子杀害。这位男子曾向他的精神病医生坦白他想杀她。这位精神病医生考虑到医生对病人负有保密义务，没有向他或其家庭报告。医生设法将病人送进精神病医院，但没有成功。该妇女被该男子杀害。 • 问题：医生有保护第三者的义务吗？如果该医生设法告诉该女子，是否违背为病人保密的义务？但坚持为病人保密，就会制该妇女于死地，医生该怎么办：为病人保密、告知妇女、报告警察？

4. 伦理分析： • 在医患关系中病人的病情以及与此相关的个人信息应属于保密范围。 • 但当保密义务与其他义务发生冲突时，若后一义务更为重要则有时保密义务要让位给其他义务，尤其是不伤害他人的义务。 • 1、当为病人保密会给病人带来不利或伤害。 • 2、当为病人保密会给他人带来不利或伤害。 • 3、当为病人保密会给社会带来不利或伤害。

5. 案例： • 一组研究在中国某山区农村收集DNA样本研究疾病与基因的关系。在征求知情同意的过程中，样本提供者同意通过采血获取DNA样本，后来由于某种原因改为采集尿样获取DNA，但没有再向样本提供者获得知情同意。过几年后，对此项目进行检查时，有一样本提供者否认曾获知此事，经查阅档案，该样本提供者确实在知情同意书上签了字。后找他核对时，他表示他已忘记此事。

6. 问题： • 在人群中进行流行病学检查或人体研究，知情同意是必须进行的吗？ • 如果像上面案例提示的那样，仅仅改变取样方式，也必须重新获得知情同意吗？ • 后续检查发现，样本提供者先是否认、后又表示忘记，是否说明该研究中研究人员知情同意工作有问题？如果有问题是什么问题？

7. 伦理分析： • 知情同意是绝对必要的。（可以促进个人的自主性，保护病人和受试者，避免欺骗和强迫，鼓励医务人员自律，可以促进做出合乎理性的决策。） • 知情同意的四个必要条件：信息告知（知情要素）、信息理解（知情要素） 、自由同意（同意要素）、同意能力（同意要素） 。

8. 生命伦理学（bioethics） 一、生命伦理学的诞生（20世纪60-70年代） 二、生命伦理学的定义：运用伦理学的理论和方法，在跨学科、跨文化的情境中，对生命科学（研究生命体和生命过程）和医疗保健（对人类疾病的治疗和预防及对健康的维护和促进）的伦理学方面，包括决定、行动、政策、法律，进行系统研究。 是一门边缘学科、交叉学科。

9. 第十章　人体实验和器官移植道德 • 人体实验(human subjects experimentation)是以人为受试对象，用科学的方法，有控制地对受试者进行观察和研究的医学行为过程。 • 人体实验的意义：是医学存在和发展的必要条件，是医学研究成果从动物实验到临床应用的唯一中介。有效的医学必须进行人体试验，人体实验是现代生物医学研究的中心支柱。

10. 人体试验的分类 • 以人体试验的手段和性质为依据： 有目的人体试验、自然实验 • 以人体试验的对象为依据： 健康人人体试验、病人人体试验 • 以人体试验受试者的医院为依据： 自愿人体试验、非自愿人体试验 案例分析

11. 人体试验的道德价值 • 人体试验受关注的原因 1、难以忘怀的历史教训 2、医疗效果的不确定性 3、医学研究的需要 • 人体试验的道德矛盾 1、主动和被动的矛盾 2、利与弊的矛盾 3、科学利益与守试者利益的矛盾 4、医学伦理与社会伦理的矛盾 • 人体试验的道德评价

12. 案例研究：731部队 • 731部队是二战期间日本军队的一个秘密军事机构。 它名义上是水处理厂， 实际是利用人体试验进行细菌战及其它研究的罪恶组织。它的总部位于中国东北哈尔滨附近的平房。当时，该地区是伪满洲国的管辖地。731部队的负责人是日本军医和细菌专家石井四郎，总部下设8个部门（如研究部和实验部等），共有3，000多名工作人员（其中1，600 人为研究人员）。它开展子弹创伤、烧伤等各种人体实验。在日本军队于1945年战败投降以前，平房地区那个被当地人称为“木头工厂”的地方整天戒备森严。

13. 在那里，日本人利用从附近抓来的村民和船上运来的战犯进行活体实验，以检测炭疽、伤寒、霍乱、痢疾、氢氰酸、丙酮氰和氰化钾等致命的细菌和化学品。一旦受试对象，或称“材料”失去了他们的利用价值并且死亡，尸体当即被焚毁或投入万人坑。下面是731部队所进行的大量人体实验的几个例子。 瘟疫实验：该实验的目的主要是防止日本军人患上瘟疫；与此同时，日本军队还在中国5次散布瘟疫。每次有意散布完瘟疫后，日本人会在该地区附近设立一家貌似诊所的机构。当那些染上瘟疫的中国人前去寻求“治疗“时，日本军队的研究人员便会进行活体解剖，以观察病菌对人体器官的影响。 压力实验：被关进731部队压力室的受试者受尽痛苦。他们的眼膜会破裂、眼珠会被挖出来，脸上鲜血直流。这一实验极具残酷性，它是为日本空军而进行的脱水实验：在这一实验中，男人、女人和孩子在热风扇下流汗、脱水，最后被活活风干成木乃伊。至死亡时，他们的体重仅为正常值的五分之一。还有一些人被电死或沸水煮死。

14. 冷冻实验： 由于预见和苏联的战争不可避免，日本人希望为寒冷气候条件做准备。他们急于了解冷冻对人的影响，并希望找到治疗办法。他们把战犯拉到零度以下的室外，赤身露体地绑起来，用棍子不停地猛击其四肢，以观察手脚何时才彻底冻起来。这些受试者也遭遇同样的命运：尸体腐烂、缺胳膊少腿。 究竟有多少人死于731部队罪恶的研究，迄今无确切的数字。在平房，那些被称为“木头”的受害者被用1 至1，500的号码标记。当1，500名“木头”被“使用”完后，又一个1，500将会开始。据估计，在1940-1945年其间，至少有3，000至12，000人死于该细菌战计划。

15. 问题： • 731部队进行人体实验违背了什么伦理原则？ • 从731部队暴行中可吸取什么教训？

16. 人体实验的伦理原则 • 医学目的的原则（最高宗旨、基本原则） • 知情同意的原则（重要标准） • 维护受试者利益的原则（前提） • 实验对照的原则（对照法和双盲法）

17. 人体研究的伦理原则 • 《纽伦堡法典》（1947年） “尊重人”的原则、“行善”原则、“公平”原则 • 《赫尔辛基宣言》（1964年） • （2000年版）必须保护受试者准则、必须符合医学目的准则、必须经由受试者知情同意准则、必须接受伦理审查准则。

18. 案 例 • 20世纪60年代在欧美发放试验药物“反应停”(Thalidomide)，由于没有做相应的动物致畸实验而直接让人服用，导致许多孕妇在怀孕早期服用该药后产出严重畸形的婴儿，这些婴儿状似海豹，长着鳍状肢。

19. 案 例 • 2001年，在美国霍普金斯大学一项药物人体实验中，一位参与实验的女青年志愿者，在吸入一种叫六甲铵(hexa-methonium)的试验药物后几个星期，便因肺衰竭、双肾功能严重受损而死亡。调查发现，研究者使用的试验药物尚未被食品与药检局(FDA)批准用于人体，只是被贴上标签或仅限在实验室中试验。

20. 器官移植的伦理问题 • 什么是器官移植(organ transplantation)？ • 器官移植指摘除一个身体上的器官移植到同一体（同体移植），或同种另一体（同种异体移植）、或不同种个体（异体移植）的相同部位（常位）或不同部位（异位）。至今用于己于人器官移植的人类器官有：肾脏、心脏、肺脏、肝脏、胰脏、角膜、骨髓、脾、胰岛、肾上腺、胸腺、睾丸……

21. 器官移植的历史 • 20世纪50年代初，休姆在美国做了一系列人的肾移植手术。 • 1967年12月3日，巴纳德进行了第一例心脏移植手术。 • 我国1974年，成功进行了第一例肾脏移植。 • 1978年进行了肝移植、心脏移植。

22. 器官移植的发展 • 1954年，美国的墨雷（休姆）首次成功地施行了同卵双生姐妹间的肾移植，开创了人类器官移植的新时代。 • 1963年，美国的斯塔泽尔移植肝脏取得成功。现6年存活率70%，到20世纪90年代，肝脏移植超过14000例。 • 1963年，美国的哈尔进行首例肺移植，到1995年，已达3809例。单肺移植2年存活率>60%，双肺移植2年存活率>70%。 • 1966年，首例胰腺移植成功。现已移植超过6000例，威斯康星大学曾宣布一年存活率达90%。 • 1971年，托马斯率先成功进行骨髓移植。 • 1987年，美国首先成功地同时移植心、胰两个器官。

23. 我国的器官移植 • 我国已有28个省、市开展器官移植手术。 • 已经建立角膜库、骨髓库 • 每年做肾移植约2000例，角膜移植约1000例。 • 1998年全国做肾移植3494例，累计2.53万例。最长存活时间22年。 • 全国等待做肾移植病人30余万，角膜移植病人400万。每年新发白血病例3万。 • 1998年上海二医大自愿报名参加骨髓库有500人。

24. 一个真实的故事 • 管德林先生是我国器官移植的权威。1998年，他在澳大利亚亲身经历了一个真实的故事。一位只有26岁的姑娘，因为车祸导致脑死亡，靠插管维持呼吸和心跳。血压正常，心跳正常。死者亲属告诉医生愿意将器官捐献。管先生回忆说：“当时我们取了她的心脏、肺、肝、两个肾脏、胰腺，一共七个脏器。第二天就给六个病人实施移植手术，第三天、第四天，六个濒死的人都活了。一个姑娘的脏器救活了六个人。我后来又去看那个姑娘，她躺在病床上，在灯光的照射下，脸上泛着光，似乎还在微笑。”

25. 肾 移 植 • 我国约有100万尿毒症患者，每年新增12万人，每年约有50万患者需要肾移植，而每年全国可供移植的肾源仅有4000个，他(她)们中的多数人，或过早地离开了人世，或依然只能依靠透析来维持生命，在苦苦的等待期间，每月的治疗费用高达7000-8000元。

26. 24岁的张玥琨，是个胖胖的北京小姑娘，脸上细细的化了妆，手腕上还有一只绛色手链，如果不是11岁那年生了一场要命的尿毒症，不得不依靠透析来维持生存，她仍是个不知忧愁，清清秀秀的女孩子，现在，她比同龄人多了一份稳重和豁达，因为99年3月她接受了母亲的左肾移植手术，终于摆脱了死亡的阴影，特别是母亲王利民笑得发自内心“我的宝贝终于有救了”。 张玥琨6年的透析共花去50万多元，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。母亲王利民为了挽救女儿的生命，摆脱透析给家庭带来的沉重经济负担，毅然决然地将自己的一只肾脏捐给了女儿。张玥琨也再不用饱受透析之苦了，重新过起了正常的生活。

28. 1984年，美国医生将一颗狒狒的心脏移植到了一个出生两周的女婴体内。1984年，美国医生将一颗狒狒的心脏移植到了一个出生两周的女婴体内。

30. 角 膜 移 植 • 我国患角膜病的500万人中，有400万可经角膜移植重见光明，但每年只有700个角膜供体；角膜数量远远不能满足实际的需要。这和发达国家相距甚远。美国全国共有98个眼库，每年可做4万个角膜移植。

31. 骨髓移植 • 我国每年有33000多名白血病患者挣扎在死亡线上，对于他们中的大多数，骨髓移植是有效的治疗方法，而其前提是在骨髓库中找到相匹配的血液配型，而我国目前唯一的中华骨髓库所能提供的却太少。 • 截止2003年11月份，中华骨髓库有8万份。

32. 胰 移 植

33. 器官移植的伦理学问题 • 器官来源：活体器官、尸体器官、胎儿器官、异种器官、人工器官。 • 获取器官的方式：捐献、器官商品化、推定同意（给、取、换、售） • 受体的选择：采用最多的是医学标准、社会学标准、经济标准。 • 伦理原则：恢复患者健康第一；发展科学研究，推动医学发展第二。

34. 器官捐献的方式 • “推测同意”是指除非患者特意申请死后不捐献器官，一般患者在被诊断为脑死亡后就自然成为供体，如日本、俄罗斯、匈牙利、奥地利、芬兰等国； • “指定同意”是一种志愿捐献器官体系，已经表达捐献意愿的患者，亲属在其死亡时允许捐献器官，如丹麦、德国、英国； • “请求捐献”，即负责器官捐献的医生有责任向患者家属表示器官捐献的请求，如美国和加拿大。

35. 脑 死 亡 • 所谓脑死亡是指包括脑干功能在内的所有脑功能不可逆性停止的人。医学科学判断，患者如果已经脑死亡，即使靠人工设备仍能暂时维持心跳和呼吸，最终也必定会死亡，并无再抢救的意义。脑死亡的捐献器官的质量通常较高，移植效果好，而采用通常死亡概念（呼吸，心跳停止）死者的捐献器官则质量较差，有的已经不能使用了。

36. 卫生部公布<脑死亡判定标准>第三稿 • 一、先决条件 1 昏迷原因明确； 2 排除各种原因的可逆性昏迷。 • 二、临床判定 1 深昏迷； 2 脑干反射全部消失； 3 无自主呼吸(靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸)。 　 以上三项必须全部具备。 　 • 三、确认试验 1 脑电图呈电静息 2 经颅多普勒超声无脑血流灌注现象 3 体感诱发电位P14以上波形消失。 　 以上三项中至少有一项阳性。 • 四、脑死亡观察时间 　 首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定脑死亡。

37. 意义: 挽救生命 治疗严重疾病 恢复功能和形态 风险: 手术风险 排异风险 器官移植的意义和医学风险

38. 器官移植的伦理难题 • 器官移植是否合乎伦理 • 供体器官的来源 • 尸体器官、胎儿器官、活体器官、异种器官 • 大脑移植的伦理问题 • 供体器官是否可以买卖 • 器官的分配

39. 器官移植的道德难题 • 器官的来源 • 捐者受者伤害收益衡量/捐献与买卖 / “推定同意”的可能/ 死亡标准/ 死刑犯/胎儿器官 • 器官的分配 • 统一排队，自由结对，买卖和特权阶层优先 • 医学指征把握和排队中的优先次序 • 器官移植手术和术后费用的负担问题 • 公共医疗支付的可能

40. 器官的来源 • 器官作为医疗资源的特殊性 • 人的身体的一部分，生命的必要条件 • 稀缺与需要的紧迫 • 器官买卖的伦理和法律问题 • 利益驱动下的“黑市”： • 活体卖器官，盗取器官 • 富人先得 • 对医界的信任问题 • 对社会价值观的影响

41. 来自遗体的器官 捐助的事先约定 “推定同意” （在十三个国家实行） 脑死亡的定义 (这关乎法律中的 “信任”) 死刑犯的问题 （这个问题同样关乎法律中的“信任”,并要与器官分配问题联系起来看） 来自活体的器官 供体受体伤害收益的权衡 动机的衡量 亲属间互救，志愿救人，买卖愿望 来自胎儿的器官（胎儿是不是人？）

42. 器官的分配 • 自由结对 vs. 统一排队 • 什么东西是倡导自由结对的？商品交易 • 人身上的很多东西不应被看作商品: • 器官，胚胎，生殖细胞… • 对自由结对的忧虑： • 器官使用恰当性 ------不符合医学指征的滥用（富人或有权势的人）造成器官浪费 • 器官分配的公平性 ------权利和金钱造成的不公平 • 器官来源的伦理性 ------权利和金钱造成的对人的侵害和人的对自己处置的不慎重(胁迫和不正当诱导)

43. 统一的排队制度(发达国家惯例) 对各种“插队”可能的警惕 （权势，金钱，对通讯的掌握，对网络的可及性等等 排队制度内部的优先次序问题 器官可以使用的年限和风险 （年龄/威胁生命的疾病/器官再失效的威胁/ 行为风险等等） 哪些标准是“歧视”？（盲人？教育程度？） 人的“社会价值”要不要考虑？一些有特殊身份的人（名人，伟人，有特殊贡献和技能的人，权贵等等）能不能优先？ 有关和无关因素的鉴别

44. 器官移植手术和术后费用的负担问题 • 器官移植是高科技项目，费用昂贵，但常可挽救生命和提高生存质量。 • 美国肾移植3万；肝23万；心脏10万；肺8万（美元）成功后每年追加1～2万 • 我国肾移植 首次4万，每年维持2万（人民币），骨髓移植30～40万

45. 高费用医疗手段要不要动用公共资源的共同问题高费用医疗手段要不要动用公共资源的共同问题 100000个人的头痛 10000个人的蛀牙 1000个人的肺结核 10个人的艾滋病治疗 1个人的器官移植 1个人的生命拖延 政府的“基本医疗包”到底把什么优先？

46. 卫生资源该如何分配？ • 节约成本的方法（药品选择，疾病治疗成本控制） • 医疗高费用技术出现后怎么应对？ 费效分析，费用负担分析 • 怎么抵御药品和技术市场的压力和逐利倾向？ • 独立科学分析，利益冲突透明化和回避制度,防止游说集团渗透等等

47. 思考题： • 人体试验的概念和分类。 • 人体试验的道德矛盾表现在哪些方面？ • 人体试验要遵循那些伦理原则？ • 器官移植是否符合伦理？ • 器官移植存在哪些伦理难题？