نظام های سلامت تا چه حد عملکرد خوبی دارند؟

1. نظام های سلامت تا چه حد عملکرد خوبی دارند؟

3. سطح کلی پاسخدهی • البته ارزیابی پاسخدهی ارایه کنندگان خدمات غیر فردی یک چالش بوده واصولا کمترین اهمیت را دارد چون افراد در حالت طبیعی در تماس شخصی با چنین مداخلاتی قرار نمی گیرند. • برخی نظامها بسیار غیرپاسخده هستند. • روسیه قبل از1990 • زمانهای انتظار طولانی برای اعمال جراحی غیر اورژانس در بسیاری از کشورهای صنعتی و انتقادات از وزارت بهداشت • پس پاسخدهی به عنوان هدف درونی نظامهای سلامت محسوب می شود. این نظامها برای خدمت به مردم تشکیل شده اند لذا وظیفه آنها بیش از ارزیابی رضایت صرف از مراقبت پزشکی است که دریافت کرده اند.

4. تمایز • مسائل مرتبط با فردیت انسانها(عمدتا ذهنی و غیر عینی که خود بیمار در مورد آن قضاوت می کند.) • مسائل عینی تر: نحوه برطرف ساختن نگرانی های معمول بیماران و خانواده های آنان(مشتریان) توسط نظام سلامت • تفکیک این دو دسته 7 جنبه مجزا در مورد پا سخدهی مطرح می کند.

5. احترام به افراد شامل • احترام به شان افراد • محرمانه بودن(دسترسی به اطلاعات شخصی) • اختیار و خود مختاری فرد برای مشارکت در انتخابهای مربوط به سلامت خود • مشتری مداری شامل • توجه صحیح(اورژانس و غیر اورژانس) • نشانه های کیفیت کافی مانند پاکیزگی، فضای کافی و غذای بیمارستانی • دسترسی به شبکه های حمایت اجتماعی(خانواده و دوستان) • انتخاب ارایه کننده

6. در کل پاسخدهی از طریق بهبود بهره مندی، در سلامت افراد مشارکت می نماید، اما همیشه این طور نیست. • عدم انتخاب یک مداخله به دلیل تصور فواید فردی کم و عدم توجه فواید جمعی و جمعیتی آن برای مثال واکسیناسیون: تعارض ترس از عوارض جانبی و اهداف بهداشت عمومی • (MR mass campaign) • سیاه سرفه در انگلستان و سرخجه در یونان • سایر خصوصیات نظام و یا پاسخ دهندگان هم مهم است. • انتظارات کمتر افراد فقیر نسبت به غنی و راضی بودن افراد فقیر با همین خدمات غیر پاسخگو • تفاوتهای فرهنگی بین کشورها

7. بررسی WHO در 35 کشور و تعمیم به سایر کشورها

9. توزیع پاسخدهی • تمایز در احترام به افراد • فقرا اصلی ترین گروه فاقد مزایا • حق انتخاب کمتر، احترام کمتر، خدمات با کیفیت کمتر • روستاها بدتر • حق انتخاب کمتر، توجه کمتر، خدمات با کیفیت کمتر • زنان، کودکان یا نوجوانان، تهیدستان یا عشایر در برخی کشورها • در اجزای مشتری مداری نیز وضع روستاییان بدتر بود. اجزای مشتری مداری جنبه اقتصادی دارند. • برعکس اجزای احترام می تواند بدون هزینه باشد(مگر نیاز به آموزش ارائه کنندگان)

10. جدول ضمیمه 6 • نمرات تعدیل شده پاسخدهی کلی و یک سنجه از عادلانه بودن • اکثر کشورهای با رتبه بالا مبالغ بالایی در سلامت هزینه کرده اند. • در این کشورها ارائه خدمات عمدتا توسط بخش خصوصی اگرچه بخش عمده تامین مالی دولتی باشد. • کشورهای فقیر آسیایی و آفریقایی رتبه نسبتا بالایی در پاسخدهی • کشورهایی با عملکرد میانگین خوب در پاسخدهی اما رتبه پایین تر در شاخص توزیع

11. تامین عادلانه مالی • مفهوم : خطراتی که خانوار به دلیل هزینه های مر بوط به نظام سلامت با آن مواجه می شوند بر حسب توان پرداخت آنها توزیع شده است تا خطر خود بیماری. • یک نظام با تامین مالی عادلانه: اطمینان از حفاظت همه افراد از نظر مالی • نظام سلامتی که در آن: • خرید مراقبت مورد نیاز خانوار ها یا افراد منجر به سوق داده شدن به سوی فقر مي شود یا • باعث عدم خريد مراقبت به دلیل هزینه مي شود ( مشخصه اکثر کشور های فقیر تر و یا بخشی از جمعیت کشورهای با درامد متوسط یا بالاتر ) • نا عادلانه است .

12. نا عادلانه بودن پرداخت برای مراقبت سلامت از دو جنبه نا عادلانه است. • 1.مواجه شدن خانوار ها با هزینه های بالای غیر قابل پیش بینی که در لحظه مصرف خدمات مستقیما" باید از جیب پرداخت شود.( در عوض پوشش یافتن با پیش پرداخت) • 2.موجب پرداخت های رگرسیو ( نزولی ) مي شود بطوری که افرادی که کمترین توان را جهت مشارکت مالی دارند بیشتر از افراد مرفه تر پرداخت کنند.

13. راه حل مشکل 1 : تکیه بر پیش پرداخت هاي قابل پیش بینی تا حد امکان که غیر مرتبط با بیماری یا مصرف خدمات هستند. • راه حل مشکل 2 : اطمینان از این که هر شکل از پیش پرداختها ( همه انواع مالیات ، بیمه تامین اجتماعی ، یا اختیاری ) در وابستگی به درامد، صعودی( پروگرسیو) و یا حداقل خنثی است وبا ظرفیت پرداخت ارتباط دارد تا خطر سلامت.

14. پرداخت های مستقیم از جیب عموما" رگرسیو هستند اما می توانند خنثی یا صعودی نیز باشند. • خنثی یا صعودی بودن هزینه های مستقیم ( به شرطی که هزینه های مستقیم خیلی سنگین نباشد ) از ایجاد دو مشکل یاد شده برای افراد فقیر جلوگیری می کنند. البته صعودی کردن این نو ع پرداخت ( یعنی پرداخت مستقیم ) از همه انواع تامین مالی مشکل تر است.

15. معمولا" در تسهیلات دولتی برای کاهش خطر OOP : • 1 – ترتیباتی که با قصد معاف و مستثنی کردن افراد تهیدست از پرداخت انجام می شود. • 2 - یک مقیاس متغیر (sliding scale) بر مبنای SES ایجاد می شود.

16. اما اين دو روش : • الف- در مورد ارائه کنندگان خصوصی کمتر به چشم می خورد (مگر اینکه مشتریان خود را آن قدر خوب می شناسند که از نظر پرداخت بین آنها تمایز قائل شوند و افراد مرفه می پذیرند که پرداخت های آنها یارانه افراد فقیر را بپردازد.) • ب- معمولا" سهم اندکی را در کشور های فقیر به خود اختصاص می دهد. بهر حال برای افتراق بین مصرف کنندگان هزینه های اجرايی بالاست و تاثیر آنها به میزان اندکی از کل پرداخت ها ی مر تبط با خطر است.

17. لذا تامین عادلانه منبع مالی در بهترین حالت با پیش پرداخت های بیشتر و صعودی تر به جای OOP صورت میگیرد. پس OOP باید حتی الامکان در مجموع کم باشد و نسبت به توانايي پرداخت خانوار هم كم باشد.

18. حالت ایده ال : قطع ارتباط مشارکت مالی خانوار ها در نظام سلامت با خطرات سلامت و مجزا شدن تقریبا" کامل مصرف خدمات از این مشارکت • 1. پیش پرداخت های به اعتبار آینده (ex ante) نسبت به OOP ارجح هستند ( چون قابل پیش بینی تر بوده و متناسب با میزانی است که خطرات تحت کنترل فرد باشند)

19. 2. بار تامین مالی سلامت بر روی یک خانوار خاص به اعتبار گذشته (ex post): سهمی که هزینه های واقعی سلامت از ظرفیت پرداخت خانوار به خود اختصاص می دهند. • صورت کسر= تمام هزینه های قابل انتساب به خانوار از جمله پرداختهای غیر آگاهانه(مالیات فروش- مالیات بر ارزش افزوده که موقع مصرف توسط خانوار پرداخت می شود و سپس دولت آنرا به امر سلامت اختصاص می دهد و مشارکت در بیمه ای که توسط کار فرما ارایه می شود.) • مخرج کسر(سنجه اي از ظرفيت پرداخت خانوار است)=کل هزینه غیر غذایی

20. توضیح : در خانوار های فقیر سهم عمده ای برای مایحتاج اولیه (خصوصا" غذا) صرف می شود. در حالی که خانوار های غنی تر حاشیه اطمینان بیشتری برای صرف هزینه ها از جمله هزینه های مراقبت سلامت دارند. • کل هزینه های غیر غذایی بر آوردي از در امد احتیاطی و نسبتا" ثابت خانوار است. ونسبت به درامد ثبت شده کمتر فرار است و نسخه بهتری از میزانی است که خانوار توان صرف آنرا در امر سلامت و نیاز های غیر غذایی دارد.

21. در مجموع نحوه تامين مالی مراقبت زمانی کاملا" عادلانه است که نسبت : • شاخص : کل هزینه سلامت • کل هزینه غیر غذایی • میتقل از درامد، وضعیت سلامت ویا استفاده آنها از نظام سلامت ، برای همه خانوار ها مشابه باشد. • این شاخص بیانگر دیدگاه Aneurin Bevan است که "شالوده يك خدمت سلامت رضایت بخش آن است که فقیر و غنی مشابه یکدیگر آن را دریافت می کنند . فقر ناتوانی نيست. ثروت هم مزيت نیست.

22. اگر فقرا سهم بیشتری نسبت به اغنیا در امر سلامت صرف کنند پس تامین منابع مالی نا عادلانه است • به 2علت : 1. یا حمایت کمتر نظام هاي پرداخت از آنان • 2. یا نظام های پیش پر داخت نزولی هستند. • اما ادغام عادلانه بودن(fairness) با برابری(equity) یعنی حتی اگر خانوار های غنی هم سهم بیشتری نسبت به ظرفیت خود پرداخت می کنند نا عادلانه است. • خیلی ساده است. نسبت پرداختی فقیر و غنی مساوی است. پس افراد غنی یارانه کم توان تر ها را پرداخت کرده اند.

23. البته مرفهین ممكن است از طریق ابتياع بیمه های بیشتر تمایل به پرداخت های بیشتر داشته باشند اما این در صورتی برابر و عادلانه است که : • 1 . این صرف هزینه اضافه تر ، پیش پرداختی باشد. • 2 . این انتخاب کاملا" داوطلبانه باشد( نه اجبار نظام مالیاتی یا بیمه مشارکتی اجباری )

24. خانوارهایی که 50% یا بیشتر از هزینه های صرف شده غیر غذایی(ظرفیت پرداخت ماهانه) آنها مربوط به سلامت است احتمالا تهیدست خواهند شد. (شاخص 50% ≤ ) • در برخی از کشور ها 1% ≤ از کل خانوارها اینگونه است. • یعنی در کشورهای بزرگ میلیونها خانواده در معرض خطر تنگدستی قرار دارند. دلیل آن صرف هزینه بالا به صورت مستقیم از جیب است . • این احتمال بالای تامین مالی کمرشکن تاثیر بیشتری بر قضاوت درباره نحوه تامین مالی نظام سلامت دارد تا فقط سطح کلی صرف هزینه یا درآمد کشور.

25. جدول ضمیمه7 • شاخص عادلانه بودن مشارکت در تامین مالی نظام سلامت ارتباط معكوس با نا برابري توزيع دارد: • صفر =حداکثر نابرابری • یک = حداکثر برابری • اکثر کشور های پردرآمد فاصله کمی از یک دارند. • چین، نپال، ویتنام خیلی به صفر نزدیکند چون اکثر هزینه OOP است. • به طور کلی در نظام های پیش پرداختی درجات بالايی از برابری است.

26. استثناء • 1. بنگلادش و هند اگر چه اکثر هزینه ها OOP است نابرابری کم است چون صرف هزینه ها صعودی است. • 2. برزیل علیرغم سهم بالای پیش پرداخت درجات بالايی از نابرابری دارد چون درآمد ها نابرابر است و بسياري از خانواده ها در معرض تنگدستی هستند.

27. اين سنجه خلاصه عادلانه بودن ، تمایزی بین فقیر و غنی قائل نمی شود .(شکل 5-2) • مکزیک، تانزانیا، بنگلادش وکلمبیا: پيش پرداخت پروگرسیو است (ثروتمندان مشارکت مالی بیشتری دارند.) • هند، پاکستان ، قرقیزستان ، فدراسیون روسیه رگرسیو است. • OOP گوناگونی بیشتری را نشان می دهد.

31. هزینه کلی غیر غذایی شامل هزینه های مستقیمي که صرف مراقبت از سلامت می شود نیز هست. • چنین مخارجی غیر قابل پیش بینی یا گذرا هستند و محسوب کردن آن ممکن است ظرفیت پرداخت خانوار را بیش از حد بر آورد نماید. • اگر OOP کم باشد خیلی مهم نیست اما اگر خیلی زیاد باشد منجر به فروش سایر دارايیها، مقروض شدن، نیاز به کار کردن سایر اعضای خانواده یا در ساعات بیشتر یا مشاغل دیگر و یا کاهش موقت مصرف مایحتاج دیگر مي شود.

32. اگر مخرج کسر را منهای OOP کنیم خانواده هايی که OOP بالایی دارند به جای پخش شدن در سر تا سر جمعیت در دسته فقیر تر ها قرار می گیرند و نحوه تامین مالی نظام سلامت در اکثر کشور ها به صورتی نظام مند نا عادلانه تر بنظر می رسد.( متهم اصلی OOP بالاست ) • در کشور های کم درامد : پیش پرداخت به طور شایع سهم کمی از کل را تشکیل می دهد و نمی تواند تاثیر نزولی و نابرابرانه OOP را متوازی و جبران کند. • در بسیاری از کشورها آنچه بدتر از این حالت دیده می شود آن است که به دلیل رگرسیو بودن پیش پرداخت های مالیاتی هیچ تاثیر جبرانی و توازن دیده نمی شود.

33. پس فقرا از دو چیز رنج می برند : • پرداخت سهمی نا عادلانه بدون توجه به استفاده یا عدم استفاده از خدمات سلامت • پرداخت سهم نا عادلانه تر بصورت OOP

34. 4 خصوصیت دیگر سنجش مشارکت عادلانه در تامین مالی نظام سلامت • 4 خصوصیت دیگر سنجش مشارکت عادلانه در تامین مالی نظام سلامت : • مبتنی ساختن سنجش بر آنچه واقعا" صرف می شود ( که ما فعلا" امکان سنجش آن را داریم ) در جه دستاورد نظام را بیش از حد خوب جلوه می دهد چون اگر فرد به دلیل امکان پرداخت OOP مراقبت مورد نیازش را در یافت نکند و کمتر از حد نیاز خود خرج کند ، تخمین میزان هزینه آن ، اگر می توانست پرداخت میکرد ، توزیع متفاوتی از سهم مشارکت آنها و قطعا" درجه توزیع نا عادلانه تری را نشان می داد.

35. 4 خصوصیت دیگر سنجش مشارکت عادلانه در تامین مالی نظام سلامت • نحوه سنجش مشارکت عادلانه در تامین مالی به اعتبار گذشته است ( اشاره به سهمی که واقعا" خانوار مشارکت می کند ) نه به اعتبار آینده ( مرتبط با خطرات سلامت مورد نیاز )تخمین پوشش در معنای مالی آن نه در معنای لغوی ( چه تعداد افراد واقعا تحت حفاظت قرار گرفته اند نه اینکه فقط چه تعداد بیمه دارند یا در تامین اجتماعی شرکت کرده اند) • این سنجه درباره نحوه دستیابی خانواده به پول نقد جهت پرداخت مستقیم برای مراقبت سلامت خود توضیحی نمی دهد. خانواده هایی که بخش عمده درآمدشان غیر نقد است تا پول نقد، ممکن است مراقبت سلامت مورد نیازشان را از قبل پیش بینی کنند چون در هنگام نیاز نمی توانند پول نقد صرف کنند اما ظاهر امر و داده ها این طور نشان می دهند که این خانوار ها هزینه ای صرف نکرده اند. • از همه مهمتر تامین مالی عادلانه تنها به معنای عادلانه بودن نحوه تسهیم بار مالی حمایت کننده از یک نظام سلامت است و صحبتی از عادلانه بودن مصرف و استفاده از خدمات سلامت نمی کند. در حالی که این موضوع به اندازه عادلانه بودن کلی نظام مهم است.

36. 4 خصوصیت دیگر سنجش مشارکت عادلانه در تامین مالی نظام سلامت • این سنجه درباره نحوه دستیابی خانواده به پول نقد جهت پرداخت مستقیم برای مراقبت سلامت خود توضیحی نمی دهد. خانواده هایی که بخش عمده درآمدشان غیر نقد است تا پول نقد، ممکن است مراقبت سلامت مورد نیازشان را از قبل پیش بینی کنند چون در هنگام نیاز نمی توانند پول نقد صرف کنند اما ظاهر امر و داده ها این طور نشان می دهند که این خانوار ها هزینه ای صرف نکرده اند. • از همه مهمتر تامین مالی عادلانه تنها به معنای عادلانه بودن نحوه تسهیم بار مالی حمایت کننده از یک نظام سلامت است و صحبتی از عادلانه بودن مصرف و استفاده از خدمات سلامت نمی کند. در حالی که این موضوع به اندازه عادلانه بودن کلی نظام مهم است.

37. اصل اساسی تامین مالی عادلانه : • از هر فرد طبق توان خودش نه به هر فرد طبق نیاز خودش • به هر حال ناعادلانه بودن در استفاده از خدمات نسبت به نیاز افراد منجر به نابرابری در وضعیت سلامت می شود چون استفاده از این خدمات نابرابری را کم می کند.

38. جدول ضمیمه 8 • مخارج کل سلامت • دولتی • مالیات • تامین اجتماعی • خصوصی • بیمه • OOP • پیش پرداخت که در تعیین عادلانه بودن پرداخت برای نظام سلامت کمک زیادی می کند. • oop

40. به هر حال سطح منابع اختصاص یافته به سلامت یک ورودی به نظام است نه یک پیامد ( با هر مقدار منابع مالی و توزیع تامین مالی ) یعنی چیزی که دستیابی به پیامد را ممکن می سازد.

41. دستیابی کلی Overall attainment (جدول ضمیمه 9) • برای مقایسه کشور ها یا مقایسه طی زمان نیاز به یک سنجه کلی است که هر 5 هدف ذکر شده قبلی در آن خلاصه شوند ( از وزن دهی استفاده می کنیم ) • با توجه به بهره مندی کشورهای غنی تر از سلامت خوب و درآمدهای بالاتر این کشورها که اجازه صرف هزینه های بیشتر در امر سلامت را می دهد (عمدتا به صورت پیش پرداخت و دولتی) این رتبه بندی ارتباط نزدیکی با درآمد و صرف هزینه در امر سلامت دارد. • ژاپن رتبه بهتر از آمریکا ( بعلت وزن بالاتر برخی اهداف ) • شیلی ، کوبا ، کلمبیا بالاتر از سایر کشور های آمریکای لاتین . • به جز 3 استثناء در کشورهای آسیایی بقیه 30 کشور غیر مرفه همه آفریقایی هستند.

43. عملکرد : نتیجه گرفتن از منابع • شاخص کلی دستیابی مطرح نمی کند که پیامد حاصله در مقایسه با آنچه با منابع موجود درکشور قابل دستیابی بود چگونه است. یک سنجه مطلق است که بیان می کند یک کشور در رسیدن به اهداف مختلف چقدر خوب عمل کرده است. • سنجه حیاتی از عملکرد یک نظام سلامت، دستاورد نسبت به منابع است. • پس اگر سوئد نسبت به اوگاندا سلامت بهتری دارد.( امید به زندگی 2 برابر) تا حد زیادی بدلیل این است که سرانه صرف شده برای نظام سلامت در سوئد 35 برابر است.

44. اما سرانه پاکستان و اوگاندا تقریبا مشابه است اما امید زندگی پاکستان 25 سال بالاتر از اوگاندا است. • پس چرا پیامد های سلامت پاکستان به ازای همان مقدار صرف هزینه بهتر است ؟ • درآمد کل کشور مهم نیست بلکه هزینه مصرف شده در امر سلامت مهم است( کشور های با درامد یکسان اما صرف هزینه متفاوت در امر سلامت ) • هر نظام سلامت را باید بر مبنای منابعی که واقعا" در حال مصرف شدن هستند قضاوت کرد نه بر حسب منابعی که اصولا" به سلامت اختصاص می یابد اما ممکن است صرف امور دیگر شود.

45. سنجش پیامد های سلامت غالبا با ورودی هایی مانند تعداد پزشک یا تختهای بیمارستانی به ازای جمعیت مورد بررسی قرار گرفته اند اما در مورد توان بالقوه نظام سلامت چیزی نمی گویند. سنجه صحیح برای منابع در این مقایسه ها پول است چون برای خرید تمام ورودی های واقعی استفاده می شود.

46. کمترین چیزی که می توان از یک نظام سلامت تقاضا کرد = مرز حداقل • بیشترین چیزی که می توان از نظام سلامت انتظار داشت = مرز فوقانی • یک رقم خاص برای هر کشور است . سطحی از دستیابی است که یک نظام سلامت ممکن است به آن برسد اما هیچ کشوری (عملا" ) به آن نمی رسد. • یک مقیاس را می سازد برای ارزیابی عملکرد نسبی. • این مقیاس نشان می دهد چه میزان از توان بالقوه حاصل شده است.( مقایسه میزان دستیابی واقعی با میزان بالقوه نشان می دهد نظام سلامت هر کشور چقدر با مرز حداکثر عملکرد خودش فاصله دارد.)

47. در تخمین حد فوقانی فقط از هزینه صرف شده و سر مایه انسانی استفاده میکنیم. و شاخصهای دیگر مثل تنوع نژادی ، اب و هوای استوایی و...... را دخیل نمی کنیم چون بدین صورت برای هر عملکرد بدتری یک توجیه اضافی خواهیم داشت .مثلا" کشور های افریقایی بدلیل اب و هوا و شرایط محیطی با ایدز و مالاریا مواجهند و قضاوت ما فقط در مورد مبارزه با سایر بیماری ها خواهد بود.

48. برای تخمین حداقل who از اطلاعات معدودی از کشور ها در حوالی سال 1900 استفاده کرده است : زمانی که هیچ نظام سلامتی به معنای پیشرفته آن وجود نداشت. تولد-زندگی-مرگ • امید به زندگی بسیار کمتر از الان اما صفر نمی شد. هیچ هزینه ای برای سلامت صرف نمی شد پس توزیع عادلانه بار مالی مفهومی نداشت. پس پاسخ دهی هم مطرح نمی شد. پس حداقل میزان سلامت فقط شامل وضعیت یک شاخص(میانگین سطح سلامت) بود (از 5 هدف ) و مقدار 4 هدف دیگر صفر تعیین می شد.

49. سوالی که امروزه از هر نظام سلامتی پرسیده می شود: • با درنظر گرفتن سرمایه انسانی کشور و منابع اختصاص داده شده به نظام سلامت این نظام تا چه حد به بیشترین چیزی که از آن انتظار می رود نزدیک شده است. • شاخص کلی عملکرد نظام : ارتباط دادن پیامد ها با حداقل و حداکثر دستیابی تخمینی وهمچنین مصرف منابع اقتصادی. • عملکرد خوب :دور شدن از حداقل دستیابی و نزدیک شدن به حداکثر آن. از نظر اقتصادی عملکرد سنجه ای از کارایی است. • یک نظام کارامد : دستاوردهای زیادی به نسبت منابع مصرف شده • یک نظام نا کارامد :هدر دادن منابع علیرغم دستاورد های بالا در پاسخدهی و عادلانه بودن. یعنی کماکان انتظار می رود عملکرد بهتری داشته باشد.

50. جدول ضمیمه10 دو شاخص عملکرد نظام سلامت • شاخص اول مبتنی بر میانگین وضعیت سلامت بر حسب DALE است . • شکل 6 – 2 : توزیع تخمینی عملکرد برای همه کشورها با در نظر گرفتن DALE • صرف هزینه بالاتر در امر سلامت: پیامد های سلامت بهتر • کشورهای بسیار فقیر : صرف هزینه پایین، دستاورد های آموزشی اندک • امید به زندگیبه ندرت به 75% مقدار ممکن می رسد( هزینه کمتر از 10 دلار در سال به ازای هر نفر ) • در کشور های با بیش از1000 دلار سرانه در سال، حداقل 75% امید به زندگی قابل دستیابی است. در کشورهای با صرف هزینه بالا گوناگونی عملکرد کمتر است . در سطوح پایین تر یا متوسط صرف هزینه، گوناگونی های بیشتری درامید به زندگی نسبت به هزینه صرف شده و اموزش دیده می شود . • یک علت عمده HIV است ( 25 کشور فقیر آفریقایی ) در حالی که بیشترین نیاز به درک و کاهش تفاوت در دستاورد در همین کشور هاست.