L’arthrose digitale

1. - Madame le Ministre Roselyne BACHELOT-NARQUIN - Madame le Sénateur Gisèle GAUTIER - Madame la Présidente de l’AFFM, Dr Marie-Dominique GHNASSI - Madame le Professeur Liana EULLER-ZIEGLER

2. L’arthrose digitale Par le Dr Jean-Luc RENEVIER Rhumatologue Médecin-Chef du C.R.F de Goussonville

4. “ Ces peintures de mains positives ou négatives(…) constituent la première écriture, 35 000 années avant celle conventionnelle et linéaire que l’on a coutume de considérer comme la plus ancienne. Extraordinaire outil(…) de l’écriture comme de la parole, la main est sans aucun doute l’organe qui a participé le plus à faire de l’homme un drôle de petit mammifère doté de dignité. ”Yves CoppensProfesseur au collège de France

7. l’atteinte des mains touche jusqu’à 60 % de la population générale dans la tranche d’âge 65-75 ans. Le facteur génétique est prépondérant: «l’héritabilité» (Heritability des Anglo-saxons) est estimée de l’ordre de 70%. Il existe une déformation osseuse nodulaire inesthétique parfois très mal vécue. Douleurs: le plus souvent intermittente, par poussées, mais il existe des arthroses dites « érosives » qui peuvent être particulièrement invalidantes et qui pose le problème diagnostique d’un rhumatisme psoriasique.

8. Nous disposons d’outils d’évaluation validés pour suivre ces malades. Sur le plan clinique, l’indice algo-fonctionnel de Dreiser est simple, reproductible, sensible au changement. Sur le plan radiologique, différentes dassifications permettent aussi un suivi structural de la maladie. Enfin, les recommandations EULAR sur l’arthrose digitale, qui viennent d’être publiées, sont utiles pour une prise en charge raisonnée et raisonnable de cette affection.

10. Epidémiologie La prévalence des arthroses de la main apparaît maximale aux interphalangiennes distales et augmente avec l’âge. Si l’atteinte radiologique varie de 6 à 20% chez le jeune adulte, elle est de 80% chez le sujet âgé. Les atteintes des interphalangiennes distales ou nodosités d’Heberden s’observent dans 20% d’une population après 55 ans. Au même âge, les atteintes des interphalangiennes proximales ou nodosités de Bouchard ne s’observent que dans 5%. L’influence du sexe est nette puisque la prévalence féminine dépasse de 50% celle observée chez l’homme toutes classes d’âges confondues avant 70 ans.

11. Etiopathogénie Facteurs génétiques Un lien possible avec les antigènes HLA a été mis en évidence. Les techniques de biologie moléculaire semblent montrer l’existence de mutations du gène codant le pro collagène de type Il (essentiel du collagène du cartilage articulaire) qui ont été identifiées dans les formes graves de chondrodysplasie mais aussi dans certaines formes précoces et évolutives d’arthroses de caractère familial.

12. Facteurs hormonaux Aucune corrélation n’a pu être mise en évidence entre la modification du statut hormonal et la survenue d’une arthrose digitale. De même aucune corrélation n’a été retrouvée entre la densité minérale osseuse et l’arthrose de la main. Obésité L’obésité apparaît comme un important facteur de risque de développement de l’arthrose du genou et de la main avec une augmentation significative de 9 à 13% du risque d’arthrose par kilo de poids corporel supplémentaire acquis.

13. Surcharge fonctionnelle et microtraumatismes • Les localisations arthrosiques intéressent préférentiellement l’index et l’articulation trapézo-métacarpienne, qui sont particulièrement sollicités lors de la pince pollicidigitale. • L’étude de Framingham montre que le surmenage entraîne: • chez l’homme un risque majoré d’arthrose des interphalangiennes proximales, des métacarpophalangiennes et de la base des pouces, • chez la femme ceci ne vaut essentiellement que pour les articulations métacarpophalangiennes. • Aucun lien n’est retrouvé entre l’activité manuelle et la survenue d’une arthrose des interphalangiennes distales aussi bien chez l’homme que chez la femme.

14. Il n’existe pas de parallélisme radio-clinique dans cette pathologie. Lawrence a montré que seuls 9% des hommes et 25% des femmes présentant une arthrose radiographique au niveau des articulations interphalangiennes distales, étaient symptomatiques. La gêne fonctionnelle est au mieux évaluée par un indice fonctionnel comme l’indice de Dreiser. Plus l’indice est élevé, plus important est le handicap. .

15. Gestes de la vie quotidienne Tourner une clé dans une serrure Couper de la viande avec un couteau Couper du tissu ou du papier avec des ciseaux Soulever une bouteille pleine Fermer complètement le poing Faire un nœud Coudre, visser Boutonner un vêtement Ecrire longtemps sans interruption Qu’on vous serre la main sans réticence Difficulté: Aucune 0, modérée 1, importante 2, impossible 3

16. Les radiographies: Au stade initial, elles sont normales ou ne révèlent que des signes très discrets d’arthrose: pincement débutant de l’interligne articulaire.

17. Au stade ultérieur: l’ostéosclérose, les géodes et surtout l’ostéophytose sont bien visibles, initialement sur le cliché de profil à la base de la phalange sur la face dorsale, puis ensuite latéralement et deviennent alors évidentes sur le cliché de face. Les signes sont particulièrement nets aux interphalangiennes distales.

20. On note parfois la présence de kystes mucoïdes de la face dorsale des doigts qui précèdent ou accompagnent l’évolution des nodosités d’Heberden.

21. Arthrose interphalangienne proximale (nodosités de Bouchard) Plus rares que les nodosités d’Heberden, elles leur sont associées dans 30% des cas. Aspect différent par son caractère plus global, sans tuméfaction postérieure, responsable d’une hypertrophie noueuse de l’articulation. L’atteinte est souvent limitée à quelques articulations, parfois même à une seule. L’évolution se caractérise par une phase initiale douloureuse souvent accompagnée d’une hydarthrose. Après quelques années d’évolution, la tuméfaction persiste entraînant une limitation de la flexion responsable d’une gêne fonctionnelle plus ou moins importante.

22. Arthrose interphalangienne distale (nodosités d’Heberden) C’est la localisation la plus fréquente. Elle peut siéger sur plusieurs doigts de manière concomitante, et ceci de manière symétrique au niveau des 2 mains. Les manifestations fonctionnelles apparaissent variables: les nodosités constituées ne s’accompagnent que rarement d’une gêne fonctionnelle notable, leur installation est souvent précédée de douleurs souvent légères, parfois lancinantes de la face postérieure des articulations.

23. Les douleurs s’atténuent habituellement une fois les déformations installées. Elles disparaissent même totalement après quelques années d’évolution et la gêne fonctionnelle est alors limitée à une certaine maladresse et à des difficultés lors des mouvements de préhension fine.

24. Arthrose érosive des doigts Plus rare que les autres formes d’arthrose de la main, elle ne s’observe pratiquement que chez la femme. L’âge de début: autour de 50 ans. Le début est habituellement bruyant, marqué par des douleurs et des signes inflammatoires localisés, initialement aux interphalangiennes distales et s’étendant successivement aux interphalangiennes proximales,à la trapézo-métacarpienne. Après cette période de durée variable avec, parfois même par un dérouillage matinal, les déformations des doigts se développent avec constitution des nodosités. L’atteinte est en règle bilatérale et symétrique et prédomine à l’index et à l’auriculaire.

26. Au plan biologique, la VS est modérément élevée dans un cas sur deux, mais ne dépasse les 40 mm à la 1ère heure qu’une fois sur dix. La recherche des facteurs rhumatoïdes est négative de même que celles des anticorps antinucléaires. L’analyse du liquide synovial révèle son caractère mécanique ou discrètement inflammatoire ; la recherche des microcristaux est négative.

27. Le diagnostic ne peut être affirmé que par la mise en évidence des signes radiographiques caractérisés par la présence d’érosions et de signes de reconstruction osseuse. Les érosions débutent à la partie centrale de l’articulation pour aboutir à une ostéolyse en cupule de la phalange distale avec effilement de la phalange proximale. S’y associent des signes de reconstruction et une ostéophytose comparable à celle observée dans l’arthrose commune. Dans les formes les plus sévères, les pièces osseuses en regard se déforment et finissent par s’encastrer les unes dans les autres.

28. Traitement conservateur Le traitement: antalgiques usuel associé lors des poussées douloureuses, à la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie générale. Les traitements locaux sont parfois proposés : application percutanée d’AINS, injection intra-articulaire de dérivés cortisoniques. Des chondroprotecteurs peuvent être également proposés à ce stade. La physiothérapie peut apporter un soulagement fonctionnel appréciable. Dans le cas de l’arthrose érosive des doigts, l’hydroxychloroquine peut être prescrite comme alternative au traitement conventionnel. Le recours aux sels d’or et plus récemment au méthotrexate a pu être proposé sans que leur efficacité ait été réellement démontrée.

29. Traitement chirurgical • Les indications chirurgicales dans le traitement des arthroses digitales sont fonction de l’âge, de la douleur et de l’évolution sous traitement médical. • Les grands principes: • conservation de la mobilité au niveau des métacarpophalangiennes des doigts longs, • l’arthrodèse de l’interphalangienne distale, • compromis entre stabilité et mobilité au niveau de l’interphalangienne proximale en fonction du doigt atteint, et en fonction du nombre d’articulations atteintes sur le même doigt. • Classiquement les deux doigts radiaux participant à la pince pollicidigitale nécessitent une stabilité satisfaisante pour résister à la pression du pouce ; à l’inverse, les 2 doigts ulnaires, qui participent à la prise de force par un enroulement complet, nécessitent une mobilité préservée.

30. Arthrose IPD Une indication chirurgicale est essentiellement discutée dans les formes inflammatoires, érosives, apparaissant souvent en période post ménopausique et très fréquemment associés à des kystes mucoïdes. Dans les formes rebelles au traitement médical, sur des articulations le plus souvent enraidies et en cas de clinodactylie gênante, notamment de l’index, l’indication de choix est l’arthrodèse. Celle-ci est effectuée en flexion, qui va être croissante de l’index à l’auriculaire (20 à 40°).

31. Arthrose IPP La prothèse articulaire permet de préserver une mobilité articulaire. Il s’agit classiquement d’implant en silicone, selon le modèle décrit par Swanson, mais des prothèses à charnière ou à glissement ont été proposées. Elles permettent d’obtenir une mobilité non douloureuse dans un secteur fonctionnel. Cependant, elles ne sont pas exemptes de complications mécaniques, et une limitation des activités est recommandée pour préserver au plus longtemps la survie des implants.

32. Dieu fait ce qu'il peut de ses mains, mais le diable fait beaucoup mieux avec sa queue." Jacques Prévert

33. Merci de votre attention Dr Jean-Luc RENEVIER Rhumatologue Médecin-Chef du C.R.F de Goussonville