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骨科与神经系统疾病的纠结

骨科与神经系统疾病的纠结. 航空总医院神经内科 邢岩. 主要内容. 哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病？ 肌电图在鉴别诊断中的价值 骨科手术前后为什么要警惕脑血管病的发生？. 主要内容. 哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病？ 肌电图在鉴别诊断中的价值 骨科手术前后为什么要警惕脑血管病的发生？. 易误诊为单纯颈腰椎病的常见神经系统疾病. 运动神经元病（ MND/ALS) 各种神经卡压综合征 脊髓灰质炎 多灶性脱鞘病 平山病 脊髓亚联合性变性 重症肌无力 肌无力综合征 后循环缺血. 主要内容. 哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病？

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骨科与神经系统疾病的纠结

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Presentation Transcript

  1. 骨科与神经系统疾病的纠结 航空总医院神经内科 邢岩

  2. 主要内容 • 哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病？ • 肌电图在鉴别诊断中的价值 • 骨科手术前后为什么要警惕脑血管病的发生？

  3. 主要内容 • 哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病？ • 肌电图在鉴别诊断中的价值 • 骨科手术前后为什么要警惕脑血管病的发生？

  4. 易误诊为单纯颈腰椎病的常见神经系统疾病 • 运动神经元病（MND/ALS) • 各种神经卡压综合征 • 脊髓灰质炎 • 多灶性脱鞘病 • 平山病 • 脊髓亚联合性变性 • 重症肌无力 • 肌无力综合征 • 后循环缺血

  5. 主要内容 • 哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病？ • 肌电图在鉴别诊断中的价值 • 骨科手术前后为什么要警惕脑血管病的发生？

  6. 前 言 神经科的电生理检查包括肌电图、诱发电位、脑电图 EMG于20世纪80年代在我国开始引进并逐渐推广，协和医院的汤晓芙教授是我国EMG的主要奠基者。 EMG是神经系统疾病定位诊断的延伸。 EMG是诊断和鉴别诊断神经肌肉病及神经肌肉接头病的客观检测手段，组织化学、分子生物学，基因检测及影像检查均不能取而代之。

  7. 目前EMG技术已经在我国三级甲等多数医院能够开展。目前EMG技术已经在我国三级甲等多数医院能够开展。 我国电生理技术发展很不平衡，特别是肌电图未真正成为神经系统检查的延伸，存在检查结果准确性和可靠性受技术水平影响大的问题. 国内发展现状

  8. EMG规范之难-盲人摸象

  9. 肌电图定义 广义：针极肌电图，神经传导检测，RNS，F波，H反射，瞬目反射，单纤维肌电图，运动单位计数，皮肤交感反射等 狭义：针极肌电图

  10. 前角细胞及其以下（前角细胞、神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉）前角细胞及其以下（前角细胞、神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉） 肌肉内注射肉毒素部位的选择（部分患者） 肌电图的适应证

  11. 肌电图的禁忌证 严重出血倾向 心脏起搏器 CJD应一次性电极，HIV、乙肝建议一次性电极

  12. 肌电图临床意义 发现临床下病灶或容易被忽略的病变 对神经源性损害、肌源性损害及神经肌肉接病变进行诊断和鉴别诊断 神经病变节段的定位诊断 了解病变的程度及病变的分布

  13. 观察指标 • 神经传导：波幅、潜伏期、速度 • 针极电图： 1.静息电位（纤颤、正锐波、肌颤搐、肌强直电位 • 2.小力收缩：运动单位电位的 波形、时限、波幅 • 3.大力收缩：相形、波幅 神经源性损害（前角、根、丛、周围神经） 肌源性损害

  14. 异常肌电图 神经源性损害 肌源性损害 神经源性损害合并肌源性损害

  15. 神经源性损害 • 周围神经源性损害：感觉和运动；髓鞘和轴索 • 单肢神经源性损害：根性、丛、单神经 • 广泛神经源性损害：三个节段以上 • 多发单神经损害

  16. EMG和NCV的临床应用举例 1. 前角细胞病变—ALS • 病因及发病机制尚不完全清楚的、累及上、下运动神经元的慢性进行性疾病，致残率极高 • 发病率为1~3/10万 • 进展快，病程一般为2~5年，少数病人存活时间较长 • 5~10%的病人有家族遗传史，其中20%为SOD基因突变

  17. 著名英国物理学家 Stephen William Hawking，仍在剑桥工作 美国著名棒球运动员Lou Gehrigs死于该病，故称Lou Gehrigs 病，6月21日确诊，定为ALS日

  18. （1）ALS/MND的临床诊断 • 进行性病程：平均3.5年 • 典型的临床症状和体征 • 神经电生理检查（EMG和NCV） • 头颅和颈部MRI（排除诊断）

  19. （2）ALS/MND早期误诊的原因 • 典型病例 90%~95%可确定诊断 • 早期病变，43%误诊的机会，部分病人按颈椎病行手术治疗 • 神经电生理检查十分重要：包括胸锁乳突肌、胸段脊旁肌和舌肌EMG

  20. （2）ALS/MND早期误诊的原因 • 病程短，难以体现进行性病程 • 首发症状为单侧手部小肌肉萎缩，颈椎MRI示间盘膨出 • EMG检测不规范或结论不当

  21. （3）ALS/MND的电生理检测及意义 • SCV测定排除诊断 • MCV和F波测定 • 同心圆针电极EMG特点 • 分布：广泛性 • 表现：进行性和慢性失神经

  22. ALS/MND 的NCV和F波测定 • SCV通常正常（3/91例异常，2例正中神经，1例尺神经） • MCV：早期正常，晚期以波幅降低为主，也可有速度减慢 • 波幅下降的程度与肌力（MRC）明显相关 刘明生，崔丽英等. 中国神经免疫和神经病学杂志，2003；10（4）：258-261

  23. ALS/MND的NCV和F波测定 • F波：通常正常，晚期波幅↓或无反应；部分波幅↑。6.6%患者F波传导速度异常，60 % F波出现率下降（其中23.8%出现率为0） • F波出现率异常与肌力（MRC）明显相关 刘明生，崔丽英等. 中国神经免疫和神经病学杂志，2003；10（4）：258-261

  24. ALS/MND 的NCV和F波测定 • MCV异常的原因 • 与肌肉萎缩的程度有关 • 华勒变性 • F波异常的原因 • 与前角细胞兴奋性和丢失有关 • F波增高与轴突末端芽生有关

  25. ALS/MND 的EMG特点 • 分布：三个节段以上神经原性损害（颈膨大段、胸段、腰骶段和颅神经段） • 胸锁乳突肌神经源性损害，阳性率可达80%以上，自发电位占3.3% • 胸段脊旁肌神经源性损害占76.5%，均可见自发电位 • 舌肌神经源性损害占90%，均可见自发电位 • 表现特点：进行性失神经和慢性失神经共存

  26. 典型前角细胞病变-ALS

  27. 2. 神经根病变—颈椎病 （1）NCS • 神经选择：上下肢常规检测的神经 • 常见结果： • 运动NCS一般正常，可出现CMAP波幅降低或MCV轻度减慢，取决于受损的严重性 • SCV和SNAP波幅正常

  28. （2）针电极EMG • 肌肉选择：选择按前根分布的肌肉 • C5选择三角肌，C6选择肱二头肌，C7选择伸指总肌，C8选择拇短展肌或小指展肌 • 判断根性病变要同时辨别受累根的上界和下界。如怀疑C6神经根病变，则需同时检测C5和C7支配肌肉 • 同一节段选择不同周围神经分布区的肌肉受累，更能提示根性损害

  29. 常见EMG表现 • 自发电位 • MUAPs时限宽、波幅高、多相波百分比增高 • 募集电位：混合相或单纯相

  30. 肱二头肌正常 C6

  31. 三角肌正常 C5 伸指总肌正常 C7

  32. 肱二头肌正常 C6

  33. 影像学 • 颈椎像、CT和MRI检查可以提供影象学依据，但不能取代EMG对功能损害的定位价值 • 同时合并腰骶神经根病变时，EMG在与ALS的鉴别中更有意义

  34. 3.胸廓出口综合征 （1）NCS • 神经选择：尺神经/正中神经 • 常见结果： • CMAP和SNAP波幅降低 • 受损区传导速度减慢，而远端正常

  35. （2）针电极EMG • 肌肉选择：原则同神经根病变 • 上臂丛：三角肌，肱二头肌 • 中臂丛：伸指总肌 • 下臂丛：拇短展肌、小指展肌、第一骨间肌 • 常见结果 • 自发电位 • MUAPs时限宽、波幅高、多相波百分比增高 • 募集电位：混合相或单纯相 • 颈脊旁肌神经源性损害有助于C8/T1神经根和丛病变的鉴别

  36. 4.腕管综合征 • 最常见的正中N嵌压性周围神经病 • 正中N发自臂内侧束和外侧束，由C5T1神经根组成，主要为C6神经根。 • 腕管由8块腕骨与横在上方的腕横韧带构成 • 正中N与其它9条肌腱（1条拇长屈肌腱、各4条指浅和4条指深屈肌腱）共同通过腕管。

  37. 临床表现 • 好发年龄：40~60岁 • 性别：女:男为3:1 • 常常先累及优势手 • 首发症状：手麻和疼痛，夜间疼醒 • 疼痛向肘部和肩部扩展，甩手后减轻或消失。压迫植物神经可出现雷诺现象

  38. 体征 • 正中N分布区感觉减退或消失 • Tinel征（+）（腕部扣击正中N产生麻木或疼） • Phalen征（+）（屈腕30~60秒出现麻木疼痛或原有症状加重） • 重症或病程较长者，拇短展肌萎缩和无力

  39. NCS • 神经选择：正中神经和尺神经 • 常见结果 • 正中N感觉NCS异常，SCV减慢和/或SNAP降低 • 正中神经DML延长，CMAP波幅通常正常；DML异常是选择手术的指征 • 同侧的尺神经NCS正常

  40. 针电极肌电图 • 肌肉选择 • 通常可以不做EMG，手术前小指展肌检测有助于鉴别诊断 • 常见结果 • 早期表现为自发电位增多 • 随病程进展可出现MUAP时限增宽和波幅增高 • 募集相显示运动单位丢失现象 • 手术指征：DML异常

  41. 平山病

  42. 典型神经丛病变-臂丛神经损伤

  43. 格林巴利综合症（GBS）

  44. 腕管综合症（CTS）

  45. 神经肌肉接头-MG

  46. 神经肌肉接头-LEMS

  47. 肌炎

  48. 肌强直

  49. EMG和NCV是神经系统检查的延伸 • 是诊断和鉴别神经肌肉病和疗效判断的重要的客观手段（可重复测定） • 规范检查和规范报告非常重要

  50. 书写报告的格式 检查项目和结果 EMG 自发电位，MUAPs 募集电位 其他项目：RNS SFEMG，SSR等 MCV和SCV，F波 结果的描述 结论：简单明确，尽可能为临床提供帮助 签 名

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