CASO CLÍNICO: INSUFICIÊNCIA MITRAL .

1. CASO CLÍNICO: INSUFICIÊNCIA MITRAL. Renata Vitorino Frossard (residente de pediatria – HRAS/HMIB) Orientadora: Dra. Sueli Falcão www.paulomargotto.com.br Brasília, 18 de fevereiro de 2013

2. Admissão no pronto – Socorro: • Identificação: • Sexo feminino; • Idade: 3 meses / Peso: 3.725g • Procedente: Estrutural - DF • QP: “tosse e dificuldade para respirar há três dias” • HDA: mãe com relato de quadro gripal há uma semana, com queixa de obstrução nasal, tosse produtiva e hiporexia, evoluindo com dispneia e gemência. • Ao exame físico apresentava-se ativa, reativa, palidez cutânea, com taquidispneia importante (tiragem subcostal, retração intercostal e batimento de asa de nariz), febril (37,8 - 38C), com ausculta pulmonar alterada (creptos finos e roncos difusos), e ausculta cardíaca evidenciando um sopro sistólico 3+/6+ mais audível em foco pulmonar. Pulsos palpáveis e simétricos. Fígado palpável a 3cm do rebordo costal direito.

3. Antecedentes: • Mãe, G1P0A0 realizou 3 consultas de pré-natal. Negava intercorrências na gestação. Sorologias não-reagentes. • Nascido de parto normal, rotura de membranas no ato, Idade Gestacional de 32+4 (DUM), Peso Nascimento 1965g, Comp. 39cm, Apgar 5/8 (nasceu deprimido, com necessidade de manobras de reanimação neonatal, evoluindo com desconforto respiratório leve/moderado). • Permaneceu no berçário por 29 dias devido a desconforto respiratório persistente, incompatibilidade materno-fetal ABO (15 dais em fototerapia) e acompanhamento do ganho ponderal.

4. Exames complementares: • Radiografia de tórax com borramento parcial da silhueta cardíaca direita, principalmente em terço médio e inferior e pequeno infiltrado difuso. Aumento de área cardíaca. • Hemograma: Hb 7,1 / Ht 20,4 / Leuco3.900 / NT 50 / E1 / B 0 / M 7/ L 42 / Plaq: 268.000. • Ecocardiograma (ainda no PS/HMIB): insuficiência mitral moderada, hipertensão pulmonar moderada a grave e CIA com repercussão leve.

5. Evolução: • Paciente evoluiu progressivamente com piora da taquidispneia e gemência sendo optado por intubação orotraqueal, iniciado droga vasoativa (dobutamina) e sedoanalgesia (fentanil e midazolam), além de antibioticoterapia (ampicilina + sulbactam), sendo então regulada para UTIPed. • Após admissão na UTI Pediátrica foram acrescentadas a prescrição furosemida, Captopril e realização de um concentrado de hemácias.

6. Hipóteses diagnósticas: • Edema pulmonar; • Insuficiência respiratória aguda; • Choque cardiogênico; • Displasia de valva mitral levando à Insuficiência mitral grau III, hipertensão pulmonar moderada a grave e CIA com repercussão leve; • Pneumonia; • Prematuridade.

7. Evolução clínica: • Após alta hospitalar da UTIPediátrica do HRAS/HMIB em Agosto/2012, a paciente já passou por três internações em UTI Pediátrica devido a quadro clínico semelhante (Insuficiência cardíaca congestiva descompensada), sendo a primeira em Setembro/2012 (Hospita Regional de Taguatinga), a segunda em Dezembro/2012 (HRAS/HMIB) e a terceira em Janeiro/2013 com posterior encaminhamento para correção cirúrgica da cardiopatia (displasia mitral + cleft de valva mitral) no instituto de Cardiologia do Distrito Federal em Janeiro/2013, desde então mantendo-se estável hemodinamicamente.

8. Insuficiência Mitral: • A insuficiência mitral (IM) é caracterizada pela regurgitação sanguínea para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular. • Pode ser decorrente de anormalidades em diferentes locais do aparato valvar, tais como folhetos, ânulos, cordas tendíneas e músculos papilares. • Isoladamente a regurgitação mitral congênita é rara e, quando presente na infância, muitas vezes reflete gravidade. • Um estudo retrospectivo num período de 10 anos, realizado no Hospital Infantil de Starship (Nova Zelândia), analisou menores de 1 ano com IM isolada mostrando uma incidência de 0,24% (7/2873) de todos lactentes com cardiopatia congênita, não havendo diferença significativa entre o sexo masculino/feminino. Isolated congenital mitral valve regurgitation presenting in the first year of life.

9. Insuficiência Mitral • No estudo citado, foi relatado dois óbitos hospitalares ocorridos dentro de 18 dias da cirurgia, com mortalidade de 29%. Ambas as mortes ocorreram em pacientes que foram submetidos a cirurgia valvar mitral em caráter de emergência. • Regurgitação mitral importante gera sobrecarga de volume resultando em dilatação progressiva do átrio esquerdo e ventrículo esquerdo, o que leva a progressão de insuficiência mitral. • O resultado final é insuficiência cardíaca congestiva, com congestão pulmonar, hipertensão pulmonar e dilatação atrial esquerda. Isolated congenital mitral valve regurgitation presenting in the first year of life.

10. Etiologia da IM: • Causas PRIMÁRIAS (deformidade estrutural valvar): • Deformidades congênitas do coração (DSAV, DSV, displasia mitral, cleft mitral, etc.) • Prolapso valvar mitral • Endocardite infecciosa • Febre reumática • Traumas • Causas SECUNDÁRIAS (relacionada a outras doenças cardíacas): • Isquemia miocárdica • Cardiomiopatia hipertrófica • Disfunção ventricular esquerda do tipo sistólica Isolated congenital mitral valve regurgitation presenting in the first year of life.

11. Regurgitação Mitral ICC Aumento da pressão no VD

12. Manifestações clínicas: • Trata-se de uma emergência médica; • Início súbito, com rápida progressão para edema pulmonar agudo e/ou choque cardiogênico; • Quadro clínico de insuficiência cardíaca congestiva: • - Lactentes: taquipneia, taquicardia, dispneia as mamadas, hepatomegalia, cardiomegalia, ritmo de galope no ex. físico. • - Crianças: fadiga e intolerância ao exercício, dificuldade de crescimento e inapetência.

13. Diagnóstico: • ECG: • Sobrecarga de câmaras esquerdas (principalmente do AE); • Sinais de sobrecarga de câmaras direitas nos casos com hipertensão pulmonar; • Bloqueio de ramo relacionados ao comprometimento ventricular.

16. Raio de tórax: • Aumento das câmaras esquerdas • Sinais de congestão pulmonar ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER: • Anormalidades específicas do aparelho valvar; • O mapeamento do fluxo em cores propiciando a confirmação da localização, orientação e grau da insuficiência mitral.


17. Tratamento: • Medicamentoso: • Diuréticos • IECA • Drogas vasoativas • Digitálicos (eficácia?) • Cirúrgico (DEFINITIVO): • Valvoplastia mitral (reparadora) • Troca valvar (biológica/ mecânica) • ** É amplamente aceito que o reparo conservador da valva mitral deve ser realizado em primeira instância. • ** A reconstrução da valva mitral nativa preserva a forma e a função do ventrículo esquerdo resultando em benefícios a longo prazo, evitando problemas de uma prótese fixa e da necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica quando a criança crescer, assim como tromboembolismo, endocardite e anticoagulação. Isolated congenital mitral valve regurgitation presenting in the first year of life.

18. Bibliografia: • Ganeshalingham, A., Finucane, K. and Hornung, T. Isolated congenital mitral valve regurgitation presenting in the first year of life. Journal of Paediatrics and Child Health 2010, 46: 159–165. • Azeka et al. Insuficiência cardíaca congestiva em crianças: do tratamento farmacológico ao transplante cardíaco. Rev Med (São Paulo). 2008 abr.-jun.;87(2):99-104 • (disponivel em: [PDF]Insuficiência cardíaca congestiva em crianças: do tratamento. • TARASOUTCHI, F et al. Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011/ I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011. Arq. Bras. Cardiol. 2011;97: 01-67. • (Disponível em: Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Diretriz Brasileira de... - SciELO • LORIER, Gabriel et al. Técnicas reparadoras em crianças com anomalias congênitas da valva mitral: resultados clínicos tardios. Rev Bras Cir Cardiovasc 1998;13: 321-329 (Disponível em: Técnicas reparadoras em crianças com anomalias... - SciELO

19. Ganeshalingham, A., Finucane, K. and Hornung, T. Isolated congenital mitral valve regurgitation presenting in the first year of life. Journal of Paediatrics and Child Health 2010, 46: 159–165.

20. Obrigada!