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第十三章　腹部疾病的护理

第十三章　腹部疾病的护理. 第十三节　急性胰腺炎的护理. 胰体. 胰尾. 胰颈. 胰头. 胆总管. 副胰管. 主胰管. 定义. 是胰腺分泌的消化酶 被激活 后对自身器官及其周围组织产生 自我消化 作用所引起的急性炎症反应。 分为：单纯性（水肿性）胰腺炎 　　　　出血坏死性（重症）胰腺炎. 流行病学特点. 常见急腹症之一，发病仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆石胆囊炎、胃十二指肠穿孔，居第五位。其中急性出血坏死型病死率高达 30 ～ 50% 。 常见于青壮年，女性多见，女 : 男约 2:1 。. 病因. 胆道疾病： 最常见 酒精中毒或暴饮暴食

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第十三章　腹部疾病的护理

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  1. 第十三章　腹部疾病的护理 第十三节　急性胰腺炎的护理

  2. 胰体 胰尾 胰颈 胰头

  3. 胆总管 副胰管 主胰管

  4. 定义 • 是胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官及其周围组织产生自我消化作用所引起的急性炎症反应。 • 分为：单纯性（水肿性）胰腺炎 　　　　出血坏死性（重症）胰腺炎

  5. 流行病学特点 • 常见急腹症之一，发病仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆石胆囊炎、胃十二指肠穿孔，居第五位。其中急性出血坏死型病死率高达30～50%。 • 常见于青壮年，女性多见，女:男约2:1。

  6. 病因 • 胆道疾病：最常见 • 酒精中毒或暴饮暴食 • 代谢异常:高脂血症、高钙血症 • 外伤和医源性:手术、ERCP（内镜逆行胰胆管造影） • 血管因素:胰腺缺血 • 其他:药物、毒性物质等

  7. 病理 • 急性水肿型(轻型)胰腺炎(占88～97％):胰腺局限或弥漫性水肿、肿大变硬、表面充血、包膜张力增高。 • 急性出血坏死型(重型)胰腺炎:高度充血水肿，呈深红、紫黑色。继发感染可见脓肿，胰周脂肪组织出现坏死，可形成皂化斑。胰液漏出至小网膜囊被包裹形成假性胰腺囊肿。腹腔内有混浊恶臭液体刺激壁层腹膜，含大量胰酶，吸收入血后淀粉酶增高，具有诊断意义。

  8. 病理机制 • ①梗阻→胆汁逆流入胰管→胰酶激活 • ②胰管内高压→腺泡破裂→胰液外溢→自家消化 　②脂肪酶→分解脂肪→与钙结合成皂化斑→血钙降低

  9. 临床表现－症状 • 腹痛:主要症状。突发左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，呈束带感，放射腰背部。单用吗啡无效。 • 恶心呕吐: 呕吐后腹痛不减轻是特点。 • 腹胀:肠麻痹腹胀。 • 黄疸:并存胆管结石引起胆管阻塞，或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸。 • 发热:体温常超过39℃，提示胰周感染、胰腺脓肿或肺部感染；严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。

  10. 手足抽搐：为血钙降低所致。 • 休克：多见于急性出血坏死型胰腺炎。 • 多系统、脏器功能不全。

  11. 体征 • 腹部压痛：出血坏死型腹膜刺激征明显。 • 腹胀:肠麻痹梗阻，肠鸣音消失，可有移浊，腹穿可抽出血性液体，其淀粉酶含量高，对诊断很有意义。 • 腹部包块:部分重型者，由于炎症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜囊，脓肿形成、或发生假性胰腺囊肿。 • 皮肤瘀斑:脐周兰紫色瘀斑(Cullen征)或两侧腰部蓝-棕黄色瘀斑(Grey-Turner征)。乃胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致。

  12. 辅助检查 • 血常规：WBC10～20×109/L。 • 血、尿淀粉酶(AMS): 血AMS:3-4h↑→24-48h高峰→2-5d内降至正常 尿AMS:12-24h↑→持续1-2w 血淀粉酶>500U确诊，淀粉酶与病情不平行：有时腹膜炎、胆道疾病、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠穿孔等，淀粉酶可增高，但多低于500苏氏单位。 • 血清脂肪酶:3d开始↑→持续5-10d • 血糖、血脂升高，血钙降低＜1.87mmol/L。

  13. X线检查 　肠胀气麻痹、小网膜囊积液积气、胰周钙化影、膈肌抬高、左下胸腔积液 • B超与CT B超:水肿性胰腺肿大，出血坏死性回声不匀。 CT:胰腺肿大，密度不匀，边界模糊，胰周脂肪间隙消失，胰内、胰周积液或积气。

  14. 正常胰腺 箭头所指为正常胰腺，h胰头，u胰腺构突，n胰颈，b胰体，t胰尾，L为肝脏 a腹主动脉，IVC下腔静脉，s肠系膜上动脉，sv脾静脉，pc门静脉，k肾脏

  15. 2 1 急性胰腺炎 1.胰腺肿大，形态饱满，内部回声 减低 2.胰腺前方可见积液

  16. 治疗 • 诊断:临床表现＋血尿淀粉酶＋影像(B超及CT)。腹穿液淀粉酶测定对诊断有较大帮助。 • 鉴别:急性胆囊炎、胆石症、溃疡病穿孔、急性肠梗阻及冠心病等。

  17. 1.非手术治疗 • 解痉止痛:杜冷丁、阿托品肌注。禁止单用吗啡 • 禁食和胃肠减压:禁食至少2-3周。 • 抗生素、激素:透过血胰屏障，如喹诺酮类等。 • 改善微循环:低右或丹参、生脉

  18. 营养支持:TPN、补液抗休克 • 抑制胰液分泌:抑肽酶、5-Fu、善得定、施他宁 • 防治MODS:BP＜70、PaO2＜60mmHg，血肌酐＞120mol/L时按休克、呼衰、肾衰处理

  19. 2、手术治疗 • 手术原则:去除原发病灶，清除胰腺坏死组织，充分引流。 • 手术方法 • 胰包膜切开及引流:用于胰腺肿胀明显者，切开后在小网膜囊放置腹腔引流或双腔管引流。 • 病灶清除术:清除胰腺坏死组织，勿伤及胰管，注意局部止血。发病7～10天进行为宜。

  20. 胰腺切除:包括部分或全胰切除。 • 持续腹腔灌洗:含肝素、抗生素的平衡盐液。 • 胆道手术:胆囊切除、胆总管探查、T管引流。 • 三造瘘:胃造瘘、空肠造瘘、胆囊造瘘。

  21. 处理并发症: • 出血：应激性溃疡出血－H2受体拮抗剂、抗酸药。胃内出血－冰盐水加血管收缩剂、手术止血 • 胰瘘：3－6个月内可自愈，不自愈需手术。 • 肠瘘：首选非手术，经久不愈行手术。 • 胰腺假性囊肿：囊肿较小、无感染全身症状非手术，囊壁已成熟或存在并发症及时手术。

  22. 护理诊断 • 疼痛:与胰腺及周围组织发炎肿胀有关。 • 有体液不足的危险:与炎性渗出、出血、呕吐、禁食有关。 • 气体交换受损:与腹胀、低氧血症有关。 • 营养失调(低于机体需要量):与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。 • 体温过高:与感染及坏死组织吸收有关。 • 潜在并发症:休克 、MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘。

  23. 护理措施 • 1、病情观察 • (1)密切监测生命体征，注意MODS征象。 • (2)观察意识变化，注意有无休克及胰性脑病。 • (3)动态监测血气分析、电解质、肝肾功及血常规。 • (4)动态监测血糖、尿糖变化。 • (5)记24小时出入量、监测尿量。 • (6)观察皮肤粘膜状况。 (7)密切观察腹部症状、体征。

  24. 2、绝对禁食、胃肠减压的护理 • (1)说明禁食的必要性和重要性。 • (2)举例说明过早进食的危害性。 • (3)禁食至少2-3周。待病情稳定、淀粉酶正常、肠麻痹消失方可恢复空肠造瘘营养(TEN)。 • (4)保持胃肠减压通畅，观察记录。 • (5)注意有无咖啡色或暗红色引流物，警惕应急性溃疡、DIC。 • (6) 中药大承气汤或硫酸镁胃管灌注

  25. 3、防治休克，维持水电酸碱平衡 • (1)建立两条静脉通道，注意调节输液速度，维持血压90/60mmHg。 • (2)休克体位，保暖禁用热水袋。 • (3)严防低钾、低钙。 • (4)TPN常规护理(2-3周)。动态监测血糖和尿糖。 • (5) 按医嘱使用抗生素、抑制胰酶分泌及改善微循环药物。

  26. 4、维持有效呼吸型态 • (1)观察呼吸，监测动脉血气分析。 • (2)无休克取半卧位，利于呼吸。 • (3)鼻导管吸氧，3L/min。 • (4)保持呼吸道通畅，严重呼吸困难及缺氧症状，应气管插管或切开，必要时辅助呼吸。 • (5) 雾化吸入，每天2次，每次20分钟。

  27. 5、腹腔双套管灌洗引流的护理 • (1)妥善固定。保持通畅。维持一定负压，但吸引力不宜过大。无菌操作。 • (2)持续腹腔灌洗:用生理盐水加抗生素灌洗，维持20-30滴/分，4000-20000ml/d，现配现用，是降低死亡率的关键性治疗措施。 • (3)观察记录引流液的量、色泽和性状。警惕继发出血、胆瘘、胰瘘、肠瘘。 • (4)保护引流管周围皮肤:用氧化锌软膏。 • (5) 动态监测引流液淀粉酶含量并细菌培养。 • (6) 拔管指征：体温、白细胞、引流液、淀粉酶。

  28. 并发症的观察和护理 • 术后出血:给止血药，定时监测血压、脉搏，观察排泄物、呕吐物色泽，及时清理血迹和倾倒引流液，避免不良刺激，作好手术止血准备。 • 胰腺或腹腔脓肿:术后2周发热、腹部肿块应检查。 • 胰瘘:保持负压引流通畅、瘘口周围用氧化锌。 • 肠瘘:保持引流通畅、保持水电平衡、加强营养。

  29. 第十四节　胰腺癌病人的护理

  30. 概况 • 胰腺癌高度恶性，难早期发现，转移早而快，预后差。 • 进展期仅有10～30％可以根治，5年生存率低。 • 40岁以上好发，男性多于女性。 • 好发于胰头部(占70～80%)，称胰头癌。体尾部占20～30%。

  31. 病因 • 吸烟是胰腺癌发病的主要危险因素。 • 高蛋白、高脂饮食 • 糖尿病、慢性胰腺炎、胃大部切除术后

  32. 病理 • 大多来自导管上皮，少数来自腺泡上皮。 • 90%为导管细胞腺癌（最常见）。 • 腺鳞癌、粘液癌。 • 淋巴转移以胰头上组及胰十二指肠后组多而早。晚期可转移至左锁骨上LN。

  33. 临床表现 • 早期无特异症状，仅为上腹部不适、饱胀或消化不良等症状。壶腹部癌症状出现相对较早。 • 上腹部痛:最早最常见。晚期侵及十二指肠及腹膜后神经丛呈持续性，昼夜不止，一般止痛剂无效。 • 黄疸:主要体征。胰头癌为阻塞性黄疸，进行性加重。壶腹部癌黄疸程度呈波浪状变化。 • 消化道症状：胆汁排出受阻、上消化道出血。 • 消瘦乏力、发热、腹部肿块、糖尿病等

  34. 辅助检查 • 血生化：血清胆红素、碱性磷酸酶↑。尿胆红素阳性。血淀粉酶升高。血糖升高。 • 免疫学检查：CA19-9最常用。CEA↑、POA(胰胚抗原)↑。 • B超：首选，可见胰管、胆管扩张。 • CT：目前诊断胰腺癌的可靠方法。 • 磁共振胆胰管成像(MRCP)：判断早期局部侵犯和转移。 • ERCP、PTC

  35. 手术 • 原则：手术为主，辅以放化疗 • (1)根治性切除：①胰头十二指肠切除术(PD):首选根治术式，Whipple1935年首创，称Whipple术。②保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)；③胰体尾部切除术(DP)；④全胰切除术(TP)。 • (2)姑息性转流：①胆肠转流术:任选胆管或胆囊与空肠吻合，最好用Roux-Y袢。②胆肠内引流术:肝总管T管架桥空肠内引流术，方法是将置入肝总管的T管通过横结肠系膜放入距屈氏韧带下20cm之空肠内，妥善固定。

  36. 术前减黄 • 全身状态差、胆红素高于342μmol/L，粪胆原阴性，黄疸出现时间超过2周且越来越重并有先兆肾功能不全者应考虑减黄。 • 方法有胆囊造瘘、PTCD、经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管。

  37. 2、放疗 • (1)术中放疗 • (2)体外放疗术前及术后 • (3)CT精确定位放射治疗 • 3、化疗 • (1)系统性联合化疗:5-Fu十MMC，5-Fu十MMC十Streptozotoin(链脲菌素)，5-Fu＋ADM十MMC。 • (2)区域性化疗:就是通过胰腺供血动脉给予高剂量的化疗药物。

  38. 护理诊断 • 疼痛 • 营养失调 • 焦虑 • 潜在并发症：出血、胰瘘、胆瘘、低血糖

  39. 护理措施 • 1.手术前护理 • ①心理支持 • ②控制高血糖 • ③改善凝血：注射维生素K1 • ④改善营养

  40. 手术后护理 • ①观察生命体征 • ②防治感染 • ③补充水、电解质 • ④低血糖监测 • ⑤胰瘘的护理 • 观察：腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液淀粉酶含量高；自伤口流出清亮液体 • 措施：持续负压吸引、保护皮肤 • ⑥胆瘘的护理 • 措施：保持T管引流通畅

  41. 作为分诊护士，你能对急腹症病人进行正确分诊吗？作为分诊护士，你能对急腹症病人进行正确分诊吗？

  42. 病例分析 • 患者，男，42岁，主诉:上腹部疼痛18小时，病史:18小时前，患者无明显原因出现上腹部痛，呈刀绞样，以左上腹为甚，阵发性加剧，放射到腰背疼痛，伴有严重的恶心呕吐，呕吐物为含胆汁的胃内容物，无腹泻，在当地给予打针、输液病情不缓解，1小时前，患者病情加重，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差，遂急来我院就诊，患者自发病以来，未解大、小便。

  43. 检查:T37.8℃,P120次/分, R26次/分，BP8/5kpa，精神萎糜，皮肤巩膜无黄染，皮下无淤点淤班，腹部稍膨隆，全腹有压痛，反跳痛及肌紧张，尤以上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹穿抽出血样液体。红细胞3.5×109/L，WBC12×109/L，N85%，L15%。血淀粉酶:512u，尿淀粉酶:256u。腹穿液淀粉酶:512u • 1.诊断及依据 2.写出治疗原则

  44. 诊断:急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克 • ①剧烈左上腹刀割样剧痛伴恶心呕吐，疼痛放射腰背部② 1小时前，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差③全腹炎体征④腹穿抽出血性液体，淀粉酶:512u ⑤血,尿淀粉酶升高。 • 治疗原则:①抢救休克②抑制胰腺分泌，抗感染③剖腹术，主要是引流含胰酶的毒性物质和清除坏死组织。

  45. 谢谢！

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