כאב ראש בילדים

1. כאב ראש בילדים מקורות: נלסון מהדורה 18, UPTODATE

2. מבוא • כאב ראש הינה בעיה נפוצה בילדים • עד גיל 18 90% מהילדים ידווחו על ארוע של כ"ר • השכיחות עולה עם הגיל 4.5% ב 4-6 yrs 27.4% ב- 16-18 yrs • עד גיל 12 שכיחות דומה בין המינים, אח"כ בנות>בנים • ארועי כ"ר שכיחים יותר בשנה שלאחר כניסה לביה"ס • שכיח סיפור משפחתי עם קרבה מדרגה I או II • לילדים עם כ"ר סיכוי מוגבר לבעיות רפואיות נוספות

3. קליניקה בפעוטות • אי שקט • נטיה לעצבנות • הקאה • העדפת סביבה חשוכה • שפשוף חוזר של העיניים והראש • התנדנדות • הסתתרות

4. אבחנה מבדלת • סיבות הנפוצות: • סיבות פסיכוגניות וסטרס • Tension type headache • מיגרנה • Cluster headache • ICP • סיבות פחות נפוצות • הפרעות שבירה • פזילה • סינוסיטיס • הפרעות אורטודנטיות וכמובן מחלות זיהומיות נפוצות בדרכי הנשימה, בראש ובצוואר - במרפאה I רוב מקרי כ"ר הינם מסוג ראשוני או ע"ר זיהומים Primary Headache

5. כאב ראש פסיכוגני • כ"רע"ר סטרס או מתח הינם נפוצים בילדים – יותר בגיל ההתבגרות • לעיתים כ"רע"ר סטרס וכ"רמיגרנוטי משולבים וקשה להבדילם • כ"רע"ר סטרס מופיעים לרוב בבוקר, נבנים במהלך היום ויכולים להימשך שבועות • הינם קשורים לימי ביה"ס ולמטלות סטרסוגניות (מבחנים) • הכאב לרוב פרונטלי, אינו פועם ואינו מלווה בבחילות והקאות

6. כאב ראש פסיכוגני - אבחנה • אבחנה דרך אנמנזה, ב"ג ושלילת אבחנות נוספות • מומלץ לתשאל בהקשר סטרס או קושי רגשי • גורמים נפוצים: דימוי עצמי נמוך, פחד מכשלון בביה"ס והיעדר בטחון עצמי • ילד דכאוני יכול להתייצג עם כאב ראש

7. כאב ראש פסיכוגני - טיפול • הרגעה, נסיכת בטחון והסבר כיצד סטרס יכול להוביל לכ"ר • שינוי אורח החיים למניעה והתמודדות עם מצבי סטרס • אצטומינופן וטיפול תרופתי קל אחר נגד כאב • במקרים של Tension headcahe קשה, בייחוד אם יש דכאון, הילד יכול ליהנות מאשפוז קצר בו הצוות ילמד על דרכי האינטראקציה של המטופל עם סביבתו ויתווה תוכנית טיפול מתאימה • ביופידבק והיפנוזה עצמית מועילים בחלק מהמקרים

8. מיגרנה • הסיבה השכיחה לכ"ר בילדים • שכיחות: 4% בגילאים 7-15 שנים , 8-23% במתבגרים • במתבגרים בנות>בנים, עד גיל 10שנים בנים>בנות. • ביותר ממחצית מהמקרים יש רמיסיות ספונטניות ארוכות אחרי גיל 10 • רוב המיגרנות אינן חמורות וניתנות לטיפול באופן שמרני

9. קריטריונים לאבחנת מיגרנה – בדומה למבוגרים

10. מאפיינים נוספים למיגרנה • תזמון קרוב למחזור החודשי/ביוץ • הופעה הדרגתית לאחר פ"ג • הקלה עם שינה • פרודרום אופייני (יתר שינה, תאווה לאוכל, אי שקט, מצבי רוח) • הופעה לאחר חשיפה למזונות/ריחות • הופעה בחלוף תקופה של סטרס משמעותי

11. מיגרנה ללא אאורה • המיגרנה השכיחה ביותר בילדים • ב 90% מהמקרים היסטוריה משפחתית (לרוב אמהית) חיובית • קליניקה • בחילות והקאות – יכול להתלוות עם כאב בטן וחום • חיוורן רב • פוטופוביה, פונופוביה, אוסמופוביה • פרהסטזיות בידיים וברגליים • ההגדרות לאבחנת מיגרנה בדומה למבוגרים

12. מיגרנה עם אאורה • מרכיב ויזואלי לרוב לא מתואר ע"י ילדים, יכול להתבטא ב: • טשטוש ראיה, סקוטומה, הבזקי אור, קווי זיגזג בהירים ולבנים, עיוות אובייקטים • סימנים סנסוריים אופיניים: פרהסטזיות פרי-אורליות ובידיים וברגליים • עיוות בתפיסת הגוף (Alice in Wonderland syndrome) • תיתכן סחרחורת ותחושת קלות-ראש במהלך כ"ר

13. מיגרנה עם אאורה - המשך • מיגרנה המיפלגית • יותר שכיח בילדים מאשר מבוגרים • חסרים סנסוריים או מוטוריים חד צדדיים (נימול בפנים, גפה, אפזיה וחולשה חד צדדיים) • סימפ' יכולים להיות זמניים או להשתייר ימים • בילדים גדולים הפרוגנוזה יחסית טובה ולרוב יש סיפור משפחתי (FHM) • ב- DD: AV mal., MELAS, גידול מוחי, Todd par., הפרעות קרישה, המוגלובינופטיות (SCA) והפרעות מטבוליות -הומוציסטאינוריה

14. מיגרנה עם אאורה - המשך מיגרנה מסוג בזילרי – Basilar type • נחשבת למופע מקדים של מיגרנה בילדות • דומיננטיות של סימנים מגזע המוח עקב כיווץ כלי הדם הבזילריים והפוסט' צרברליים • סימפ' עיקריים: סחרחורת, טנטון, דיפלופיה, טשטוש ראיה, סקוטומה, אטקסיה וכ"ר אוקסיפיטלי • סימנים אפשריים: אישונים מורחבים, פטוזיס, שינויים בהכרה ולאחר מכן פרכוס כללי

15. מיגרנה עם אאורה - המשך מיגרנה מסוג בזילרי – Basilar type • לאחר ההתקף הסימפטומים והסימנים הנוירולוגיים נעלמים • לרוב יש סיפור משפחתי של מיגרנה • טראומה קלה לראש יכולה לעורר התקף • שכיח בשני המינים – יותר בבנות עד גיל 4 שנים • ב – DD: • מלפורמציות מולדות של הגולגולת ועמש"צ • גידולים של ה- pos. fossa • רעלים ותרופות • תסמונות מטבוליות (Leigh, pyruvate decarb. Def.)

16. סינדרומים תקופתיים בילדות המהווים מופע מקדים נפוץ למיגרנה • Cyclic vomiting • התקפים קשים וחוזרים של הקאה, לעיתים כל חודש, עד התייבשות וחום • התקף מוגדר כלפחות 5 הקאות במשך שעה, נמשך לפחות שעה, ללא אבדן הכרה • יכול להימשך 1-5 ימים • בין התקפים ולאחר שינה יש רזולוציה מוחלטת של הסימפ' • סיפור משפחתי שכיח • בגיל ורבלי הילד מתאר כ"ר מיגרנוטי • טיפול אנטיאמטי רקטלי/בהזרקה של דימנהידרינאט (טראבאמין) או אונדנסטרון (זופרן) • ב DD: חסימת מעי, מחלה פפטית, גסטריטיס, ג'יארדיה, פנקראטיטיס כרונית, קרוהן, הפרעות מוטיליות במע' עיכול, חסימת PUJ, הפרעות מטבוליות ונגעי CNS

17. סינדרומים תקופתיים בילדות המהווים מופע מקדים נפוץ למיגרנה - המשך • Abdominal migraine • התקפים של כאבי בטן עמומים, לרוב באזור מרכז הבטן בעצימות בינונית-חזקה • נמשכים בין 1-72 שעות • לאבחנה נדרשים שיופיעו בזמן ההתקף לפחות שניים מהבאים: • אנורקסיה • בחילה • הקאה • חיוורון • Benign paroxysmal vertigo • התקף פתאומי של סחרחורת המלווה באטקסיה הגורם לנפילת הילד או חוסר רצון ללכת/לשבת • הילד נראה מבוהל וחיוור, ייתכנו בחילות והקאות • ניתן לראות ניסטגמוס אופקי בזמן ההתקף • שונות רבה במשך, תדירות ועוצמת ההתקף בין ילדים שונים • נדיר אחרי גיל 3

18. מיגרנה וגורמים התנהגותיים וסביבתיים • התבטאות מיגרנה ניתנת למניעה ו/או להטבה דרך המנעות מגירויים מסויימים • הגורמים העיקריים המקדימים מיגרנה הם סטרס, עייפות וחרדה • התאמת הדרישות הלימודיות בביה"ס יכולות להיות הצעד המשמעותי ביותר בטיפול • מזונות חשודים: אגוזים, שוקולד, קולה, פרי הדר, מזון מטוגן, גבינה, יוגורט, נקניקיות ובשר מעובד ומתובלן, דג מעושן ואוכל סיני (MSG) – מומלץ לנהל יומן אוכל ודיאטת אלימינציה באם עולה חשד • היעדר חשיפה לאורות מבזיקים, רעש רם, שמש, פ"ג עודפת, טראומת ראש קלה, רעב, עייפות, מחלת ים ותרופות (כולל אלכוהול וגלולות למניעת הריון)

19. cluster headache • נדיר בילדים מתחת לגיל 10 שנים • כאב עז, תמיד חד צדדי • לרוב במיקום פרונטלי-פריאורביטלי • נמשך פחות מ-3 שעות • לרוב מלווה בסימנים אוטונומיים חד צדדיים: דמעת, נזלת ולעיתים תסמונת הורנר (מיוזיס, פטוזיס והיעדר זיעה בפנים)

20. התבטאות המחשידה למצב אחר מכאב ראש ראשוני • התפתחות מהירה של כ"ר ראשון או של כ"ר "הגרוע ביותר בחיים" • שינוי במאפיינים של כ"ר • כ"ר פרוגרסיבי הנמשך ימים • כ"ר הקשור לביצוע ואל-סלווה (ICP) • סימנים סיסטמיים כרוניים (איבוד משקל, חום) • סימנים נוירולוגיים פוקליים לאורך זמן • פרכוס/אבדן הכרה • קשיון עורף • Cranial bruits • הפרעה בשדות הראיה ו/או בצקת הפיטמה

21. סיבות אורגאניות לכאב ראש • סיבות המלוות ב ICP • גידולי מוח • הידרוצפלוס • מנינגיטיס ואנצפליטיס • אבצס מוחי • המטומה סב-דוראלית • הרעלת עופרת כרונית • Pseudotumorcerebri • סיבות ללא ICP • AV-mal, אנואריזמה, מחלת קולגן, אנצפלופתיהע"ריל"ד, דימום תת-עכבישי ושבץ

22. אינדיקציות להדמיה • סימנים נוירולוגיים אבנורמליים • שינוי התנהגותי, ירידה בתפקוד בביה"ס, הפחתה בקצב הגביהה • כ"ר המעיר משינה, כ"ר מוקדם בבוקר ההולך ומתגבר במהלך היום • כ"ר ופרכוסים הקורים יחדיו, בייחוד עם הפרכוס הינו פוקלי • כ"ר ופרכוסים הקורים יחדיו, סימפ' וסקולריים מקדימים את הארוע • כ"ר מסוג cluster, וילד קטן מ 5-6 שנים עם ת"ע של כ"ר • סימנים נוירולוגיים פוקוליים תו"כ כ"ר • סימנים נוירולוגיים פוקוליים לטרליים בזמן אאורה; סימנים פוקליים בזמן כ"ר • אבדן ראיה טרנזיינטי מסוג gray-out בזמן כ"ר במקום בשלב האאורה • כ"ר חולף המופיע ביחד עם שיעול

23. אבחנה ובדיקות עזר • לרוב האבחנה מושגת על סמך אנמנזה ובדיקה גופנית • יש ליטול לילד פרופיל ליפידים ולברר לגבי היסטוריה משפחתית של מחלה קרדיו-וסקולרית בגיל צעיר • בדיקות מעבדה והדמיה יילקחו בהתאם לאנמנזה ובדיקה גופנית • הצורך ב EEG, CT או MRI הינם נדירים, אלא אם ההתייצגות אינה אופיינית ו/או יש חשד ל ICP • מיגרנה עשויה להופיע בחולי לופוס ובמשתמשי קוקאין

24. התקף מיגרנה אקוטי - טיפול תרופתי • התקף מיגרנה יטופל לרוב בהצלחה עם אנלגטיקה ואנטיאמטיקה במידה ומלווה בהקאה • אנלגטיקה • אצטומינופן: 15מ"ג/ק"ג/מנה • איבופרופן: 7.5-10 מ"ג/ק"ג/מנה • אנטיאמטיקה • Dimenhydrinate (טראבאמין) 5 מ"ג/ק"ג/יום qid – PR • Metoclopramide (פראמין) IV

25. טיפול התנהגותי • שיטת טיפול יעילה אצל חלק מהילדים ומתבגרים • ביופידבק והיפנוזהעצמית מחליפים טיפול תרופתי בחלק מהמרכזים • ביופידבק יעיל החל מגיל 8 שנים ונמצא יעיל במחקרים קליניים רבים • מספר מחקרים הראו הטבה יותר משמעותית בתדירות ההתקפים בהיפנוזה עצמית מאשר חוסמי ביתא או אינבו • ילדים מגיבים באופן חיובי להדרכה של דמיון מודרך ובחלק מהמרכזים משתתפים פסיכולוגים ועו"סים בתהליך