Fratture malleolari Dr.T.Bassarelli

1. Fratture malleolariDr.T.Bassarelli

2. EPIDEMIOLOGIA • Fratture frequenti nella popolazione anziana aumentate negli ultimi anni • Il National Hospital Discharge Register of Finland riscontra un’incidenza nei pazienti con età maggiore di 60 aa pari a: • 57 su 100.000 nel 1974 • 130 su 130.000 nel 1994

3. Più frequenti nel sesso femminile (correlabile con la contemporanea insorgenza della osteoporosi )

4. Radiologia • L’Ottawa ankle rules (OAR) Prevede lo studio obbligatorio mediante Rx quando siano presenti queste tre condizioni Età maggiore di 55 aa. Dolore sotto carico Dolorabilità a livello di uno dei malleoli

5. Le radiografie devono essere eseguite nelle seguenti proiezioni • Proiezione antero-posteriore • Proiezione Mortise view • Proiezione laterale

6. Misurazioni radiografiche Talocrural Angle ( 83° 4°) Importante per determinare la lunghezza fibulare Medial clear space patologico quando è di 4 mm.

8. Anatomia

9. Legamenti • 3 gruppi principali: • Legamenti della sindesmosi • Legamenti collaterali laterali • Legamenti collaterali mediali

10. sindesmosi È composta da tre distinte porzioni : • Anteriormente il tibio fibulare anteriore(dal tubercolo ant. Tibiale alla Fibula ) • Posteriormente il tibio fibulare posteriore ( dal tubercolo posteriore al malleolo laterale ) • Legamento interosseo ( in continuità con la membrana interossea )

11. legamenti

12. Legamenti collaterali laterali • Legamento fibulo-astragalico anteriore • Legamento calcaneo-fibulare • Legamento fibulo-astragalico posteriore

13. Legamenti mediali • Legamento deltoideo Formato da un : fascio superficiale fascio profondo

14. Strutture tendinee e neurovascolaripresenti a livello della caviglia Vi sono : • 5 NERVI • 2 ARTERIE • 2 VENE • 13 TENDINI

15. Strutture posteriori • Tendine di Achille • Tendine Plantare Lateralmente al tendine di Achille c’è il nervo Surale

16. Lato mediale • Tibiale posteriore • Fles. Lungo dita • Art. tibiale post. • Vena tibiale post. • Nervo tibiale • Flessore lungo dell’alluce

17. Lato laterale • Tendine del peroneo breve ( giace adiacente al malleolo laterale ) • Tendine del peroneo lungo Quando si utilizza la via di accesso laterale si deve stare attenti al nervo superficiale peroneale prossimalmente e al nervo surale distalmente

18. Anteriormente Dal lato mediale a laterale si trova: Il tibiale anteriore L’estensore lungo dell’Alluce Il Nervo peroneale profondo L’estensore lungo delle dita Il peroniero tertius

19. Classificazione delle fratture malleolari

20. classificazione Le più utilizzate sono : La classificazione di Lauge-Hansen La classificazione di Weber La classificazione AO

21. Classificazione di Lauge-Hansen Il tipo di frattura dipende da : Dalla posizione del piede (supinato o pronato) Dalla Forza esterna che provoca un’abduzione o una rotazione esterna o un’adduzione

22. Sono descritti 4 tipi principali • Supinazione-adduzione • Supinazione-rotazione esterna • Pronazione-adduzione • Pronazione-rotazione esterna

23. Quando il piede è supinato il legamento deltoideo è rilasciato per cui il danno interesserà il lato Laterale Quando il piede invece si trova in pronazione il legamento deltoideo è teso per tale motivo il danno iniziale interessa sempre il lato Mediale

24. Risulta importante osservare sempre la frattura fibulare seguendo questa classificazione • In quelle verificatosi con movimento di supinazione-rotazione esterna la frattura è obliqua ,( comincia dall’articolazione tibio-tarsica )da distale e posteriore risale a posteriore e anteriore. • In quelle con meccanismo di supinazione-adduzione la frattura è distale con andamento trasversale mentre a livello del malleolo tibiale si presenta con andamento verticale

27. La classificazione di Danis-Weber E’ una classificazione basata sul livello della frattura del malleolo fibulare e si distingue in : • A • B • C

28. Tipo A è una frattura che coinvolge il malleolo peroneale al di sotto del plafond tibiale • Tipo B è una frattura del malleolo peroneale che occorre vicino o a livello della sindesmosi • Tipo C è una frattura del malleolo peroneale che avviene al di sopra la sindesmosi

29. Il tipo A non necessita di intervento chirurgico • Il tipo B presenta spesso una frattura obliqua o spiroide del malleolo laterale causata da un’extrarotazione(supinazione –rot.est.).Il 50% circa presenta una lesione della sindesmosi ma spesso incompleta poichè i legamenti posteriori rimangono integri. L’intervento è indicato sul malleolo laterale. • Il tipo C presenta una lesione completa della sindesmosi con interessamento del compartimento mediale. E’ indicato l’intervento chirurgico per la sindesmosi

30. Il limite di tale classificazione è che il grado del danno della sindesmosi non è sempre ben evidenziabile accuratamente dal livello della frattura che interessa il malleolo peroneale . • Inoltre non considera propriamente le lesioni che coinvolgono il malleolo tibiale e il legamento deltoideo

31. Classificazione AO • 3 tipi • 9 gruppi • 27 subgruppi E’ una evoluzione della classificazione di Danis-Weber ma poco usata nella pratica poiché molto complicata

32. Trattamento Per quanto concerne il trattamento di tali fratture bisogna sempre analizzare la presenza di alcune complicanze quali:

33. Se la frattura è esposta • L’età del paziente • Complicanze neuro vascolari • Diabete ( per la micro e macroangiopatia e la neuropatia )

34. Frattura esposta Il 2% di tutte le fratture presenta una esposizione (Court-Brown , Acta Orthop.Scand. 1998 ,69:437 ) È l’esposizione mediale è 2 volte più frequente (Johnson EE,Dovlin , Clin Orthop.1993 ,292:118-127) (Wiss Da,Gilbert P., J.Ortop. Trauma 1998,2 ;265-271)

35. Le fratture esposte sono spesso determinate in conseguenza a traumi ad alta energia. Per il loro trattamento si devono utilizzare antibiotici quali Cefalosporine per piccole lacerazioni mentre devono essere associati degli Aminoglucosidi per esposizioni più ampie. Se si suppone eventuale contaminazione da parte di ANAEROBI si deve aggiungere la Clindomicina

36. Devono essere inoltre eseguiti : • ripetuti lavaggi abbondanti • Accurata pulizia del focolaio

37. Sindrome compartimentale E’ estremamente rara , e se si instaura generalmente interessa il compartimento posteriore profondo della gamba.(tibiale posteriore ,flessore dell’alluce, flessore lungo delle dita )

38. Età del paziente Il paziente anziano può presentare delle arteriopatie che possono determinare un minor afflusso sanguigno tale da comportare problemi di guarigione della ferita e della frattura stessa. Inoltre bisogna sempre valutare e considerare l’osteoporosi in tali persone

39. Uno studio comparativo condotto in pz. con più di 60 aa. che presentavano fratture instabili ha evidenziato un miglior risultato nei pz. trattati chirurgicamente Anand N , Klenerman L, Ankle fractures in the elderly MUA versus ORIF INJURY 1993 ,24 116-120

40. Trattamento La cosa più importante nella fase iniziale è ridurre l’Astragalo nella sua posizione sotto la Tibia. In quanto la mancata riduzione può compromettere la vascolarizzazione del piede oppure dare ischemia da pressione in alcune aree cutanee.

41. Successivamente va immobilizzato l’arto con tutore o mediante applicazione di apparecchio gessato. La riduzione può essere fatta anche in narcosi. Importante nella riduzione flettere il ginocchio per rilasciare i mm. posteriori della gamba (gastrocnemio).

42. Infatti anche piccole traslazioni della Tibia o della Fibula comportano alterazioni del “contact loading” ciò determina un aumento delle forze di contatto locali predisponendo ad una precoce artosi della tibio-Tarsica

43. Rawnsey e Hamilton hanno evidenziato che 1 mm di Lateral Shift della Tibia o della Fibula , determinava un aumento del “contact loading” a livello della Tibio-Tarsica del 42% Acta Orthop. Scand. 1985 ;211

44. Ma fino a che punto è accettabile una traslazione laterale fibulare ? Bauer ( Acta Orthop Scand 1985 ;56 ) ha evidenziato che fino a 5 mm è accettabile la traslazione della Fibula ottenendo buoni risultati in 89 pz. su 94 così come Kristensen ( Acta Orthop Scand 1985 ; 56 ) in 48 su 49 confermava tale dato

45. Quale trattamento è indicato ?

46. Naturalmente nei pazienti con danno isolato del solo malleolo laterale con un compartimento mediale integro e in assenza di traslazione dell’Astragalo( con medial clear space entro i 4 mm.) il trattamento conservativo può dare buoni risultati. Apparecchio gessato per 4-6 settimane • Bauer M Acta Orthop. Scand. 1985 ;56 • Kristensen D Acta Orthop. Scand. 1985 ;56 • Ryd L. Acta Orthop. Scand. 1992 ;62 • Zeeger D. Acta Orthop. Scand. 1989 ;51

47. Fratture instabili Sono quelle che hanno il malleolo laterale fratturato con leso il compartimento mediale. Soprattutto se vi è una frattura del malleolo posteriore possiamo ritenere che la frattura della caviglia è instabile

48. Fratture instabili Naturalmente per prima cosa bisogna sempre ridurre l’Astragalo sotto la Tibia Ad esempio se l’Astragalo è sublussato lateralmente si deve ridurre mediante una rotazione interna del piede. Per poter effettuare tali manovre è conveniente rilasciare il Gastrocnemio.

49. Fratture instabili Una volta ridotto l’astragalo si posiziona l’arto ( in attesa dell’intervento ) in una stecca gessata tenendo l’arto posizionato in scarico per risolvere o prevenire l’eventuale edema .

50. Fratture instabili Trattamento chirurgico . Sono descritte 3 vie di accesso: -VIA DI ACCESSO LATERALE -VIA DI ACCESSO MEDIALE -VIA DI ACCESSO ANTERIORE