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  1. Burns and Burn Edema, The good, the bad and the uglyImplikationen für die Erstversorgung von Verbrennungen Haller H., Giretzlehner M., Dirnberger J., Thumfart S., Kamolz L.-P.

  2. Die Guten..... Die sind klarerweise wir!

  3. Die Bösen und Hässlichen.. Das sind die Komplikationen....

  4. Die Komplikationen.. • (abdominelle) Compartment Syndrome, • VermehrteEscharotomienselbst in unverbranntemGewebe, Störungen des Gasaustausches, • VerlängerteBeatmungszeiten • HöhereTracheostomieraten • VerlängerteLiegedauer • Wundheilungsstörungen • Infektionen • Gerinnungsstörungen • MetabolischeStörungen

  5. Wesentliche Ursache für Komplikationen: Verbrennungsödem Fluid creep Gewichtszunahme Flüssigkeitsretention uvam

  6. Pathophysiologie:

  7. Endotheliale Glykokalyx, SEL Die Glykokalyx ist die abdichtende und osmotisch aktive Membrane des Gefäßes Hydrostaticpresssure Hydrostaticpresssure OsmoticPressure? .

  8. Influence of glycocalyx on intravascular flow in general Woodcock, T. M. E. (2012). Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. British journal of anaesthesia, 108(3), 384–94 Healthy EGL is permeable to dextran 40 not to dextrane 70

  9. Kapillartypen Woodcock, T. M. E. (2012). Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. British journal of anaesthesia, 108(3), 384–94

  10. Leber, Milz, Knochenmark Reticuloendotheliale Kapillaren: Endothelien exprimieren Aufnahmerezeptoren für Hyaluronsäure Und entfernen aktiv GAG und verhindern so die Bildung eines EGL Porengröße: bis zu 180 nm (Chylomicronen), Filtration hängt vom Hydrostatischen Druck ab, keine Reabsorption! Leber produziert ~ 50% der gesamten Lymphe Sie ist der Hauptort für den Übertritt von Albumin und Macromolekülen bei gestörter Kapillarfunktion

  11. Leber, Milz, Knochenmark Die Albumin Synthese der Leber ist proportionalzur interstitiellen Proteinkonzentration der Leber Vermehrung der Plasma Proteine (Akutphasenproteine) verschiebt Albumin in den extravasculären Raum und reduziert die Albumin Synthese

  12. Muskel, Bindegewebe, Lunge Nicht sinusoidale, nicht gefensterte Kapillaren mit Thight Junctions Effektive Porengröße bis zu 5 nm (Bis zur Größe von Myoglobin Molekülen) Ödembildung in diesen Geweben korreliert mit Beschädigung der Glycocalyx und dem hydrostatischen Druck(= Blutdruck!!!!)

  13. Ödementstehung:hängt in einer Kapillarlecksituation wesentlich vom Blutdruckab!!!!!!!!! Geschädigte Glycocalyx Heparinsulfatstaining Syndecan -1t staining

  14. Hyaluronregulation der Integrität der Gefäße Frances E. Lennon and Patrick A. Singleton Am J Cardiovasc Dis 2011;1(3):200-213 Verschieden lange Hyaluronsäurefragmente haben verschiedenen Wirkung

  15. Starling Mechanismus trägt nur minimal zur Resorption des Verbrennungsödems bei!No reabsorption rule: • Hypoalbuminaemia is a marker of desease severity and predictor of complications in surgical patients but treatment of hypoalbuminaemia is of no clinical benefit. • ARDS patients have low plasma albumin and transferrin concentrations, but hyperoncotoc albumin solution with or without diuretic produces no improvement in pulmonary edema. • Negative fluid balance rather than COP differences improve alveolar to arterial oxygen tension rate in ARDS Patients • Septic and non- septic patients: Fluid loads against CVP : Human albumin solution effect on Cardiac Output greater increase than Isotonic Salt Solutions, but no benefits for pulmonary edema nor for lung score. • Zitiert von und aus: Woodcock, T. M. E. (2012). Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. British journal of anaesthesia, 108(3), 384–94.

  16. Methoden der Ödemvermeidung: • Flüssigkeitsreduktion, Guidance, Formel, Berechnung • Restriktion der Flüssigkeitsgabe intraoperativ • Vitamin C • AT3 • Albumin- Rescue • Paintreatment (Opiate) • Reduktion der Beatmung • Escharotomie • Frühe Nekrektomie • Kompression, Lagerung • Hyperbare Therapie • Unterdrucktherapie

  17. Flüssigkeitsreduktion präklinisch und innerklinisch

  18. Flüssigkeitsreduktion Weniger Flüssigkeit verbessert Outcome: The associationbetween fluid administrationandoutcomefollowingmajorburn: a multicenterstudy. Klein, M. B., Hayden, D., Elson, C., Nathens, A. B., Gamelli, R. L., Gibran, N. S., … Tompkins, R. G. (2007). Annalsofsurgery, 245(4), 622–8. Protection from excessive fluid resuscitation. B. A. Pruitt, Pruitt BA. The Journal of trauma. 2000 Sep;49(September):567–8. The phenomenon of “fluid creep” in acute burn resuscitation. Saffle JIL. Journal of burn care & research : 2007;28(3):382–95. “fluid creep” is not due to nursing error. Faraklas I, Cochran A, Saffle J. Review of a fluid resuscitation protocol:Journal of burn care & research 2010;33(1):74–83.

  19. Vermeidung von Hypervolämie • Endotheliale Glykokalyx und SEL können zerstört werden durch • Enzyme • Natriuretisches Peptid • TNF α • LPS Hypervolämie führt zur Freisetzung von Natriuretischem Peptid im Herzen Bruegger, Jacob, Rehm 2005

  20. Renin - Angiotensin – Aldosteron System Patient: Anfangs hypertontachycard, Kein hypovolämischer Schock

  21. Faktor: Überschätzung der Oberflächen Flüssigkeitsreduktion: Reduktion der Zufuhr The potential impact of wrong TBSA estimations on fluid resuscitation in patients suffering from burns: Things to keep in mindParvizi, D., Kamolz, L.-P., Giretzlehner, M., Haller, H. L., Trop, M., Selig, H., … Lumenta, D. B. (2013).. Burns : journal of the International Society for Burn Injuries, 3–7. Genaue Oberflächenbestimmung! The determination of total burn surface area: How much difference? Giretzlehner, M., Dirnberger, J., Owen, R., Haller, H. L., Lumenta, D. B., & Kamolz, L.-P. (2013). Burns : journal of the International Society for Burn Injuries, 39(6), Gratis App: BurnCase

  22. Flüssigkeitsreduktion: Angepasste Formeln Vermeide Überwässerung in der Frühphase, Erstgabe: RULE OF 10 oder 2 mlX kgX% TBSA auf nächsten 10er Wert annähern X 10 = ml/h zB.: TBSA = 30% = 300ml in der ersten Stunde!

  23. Vermeiden der NAP Aktivierung in der Erstversorgung

  24. Flüssigkeitsreduktion: Reduktion der Zufuhr Vorsicht vor “verborgenen “ Volumina:(Kurzinfusionen – zB.: Analgetika) Vorsicht bei intraoperativem Flüssigkeitsersatz!(Hyperresuscitation wegen schwerer Steuerbarkeit)

  25. Flüssigkeitsreduktion: Reduktion der maschinellen Beatmung: “Thus, the need for mechanical ventilation early postburn may be associated with increased fluid requirements” Predicting increased fluid requirements during the resuscitation of thermally injured patients.Cancio, L. C., Chávez, S., Alvarado-Ortega, M., Barillo, D. J., Walker, S. C., McManus, A. T., & Goodwin, C. W. (2004). The Journal of trauma, 56(2), 404–13; These results suggest that increased fluid retention, which is conventionally associated with INHI, is due to the effects of ventilation and not to the effects of INHI itself. Mechanical ventilation and fluid retention in burn patientsMackie, David P, Spoelder, E. J., Paauw, R. J., Knape, P., & Boer, C. (2009).. The Journal of trauma, 67(6), 1233–8; Inhalation injury or mechanical ventilation: Which is the true killer in burn patients? Mackie, D P. (2013). Burns : journal of the International Society for Burn Injuries, 39(7), 1329–1330

  26. Andere Aspekte: Reduktion der maschinellen Beatmung: Conclusions: Invasive Mechanical Ventilation is associated with a threefold increase in the odds of developing Acute Kidney Injuryand various Vt or PEEP do not modify this risk. The latter argues in favour of a hemodynamic origin of AKI during MV. Akker, J. P. C. Van Den, Egal, M., & Groeneveld, a. B. J. (2013). Invasive mechanical ventilation as a risk factor for acute kidney injury in the critically ill: a systematic review and meta-analysis.Critical Care, 17(3), R98.

  27. Flüssigkeitsreduktion: Reduktion der Opioide: “Opioid creep” is real and may be the cause of “fluid creep”. Sullivan, S. R., Friedrich, J. B., Engrav, L. H., Round, K. a, Heimbach, D. M., Heckbert, S. R., … Gibran, N. S. (2004). Burns : journal of the International Society for Burn Injuries, 30(6), 583–90. The impactofopioidadministration on resuscitationvolumes in thermallyinjuredpatientsWibbenmeyer, L., Sevier, A., Liao, J., Williams, I., Light, T., Latenser, B., … Rosenquist, R. (2007).. Journal ofBurn Care & Research : Official Publicationofthe American BurnAssociation, 31(1), 48–56. Änderung der Analgesierungsschemata Reduktion der Beatmungsdauer

  28. Ödemreduktion: Flüssigkeitsrestriktion in der Infusionstherapie Schlüssel dafür sind die verwendeten Zielwerte! Blutdruck ist kein primärer Zielwert! Ziel: Sicherung der Organperfusion mit minimal notwendigem Blutdruck Übereinkunft:untere Grenze = tastbarer Puls = AMD von 55mmHg Volumsausgleich mit PICCO: Volume overloadof fluid resuscitation in acutelyburnedpatientsusingtranspulmonarythermodilutiontechnique. Aboelatta Y, Abdelsalam A. , J Burn Care Res. 2013 May-Jun;34(3):349-54

  29. Das Gefäßsystem als Sieb RR RR Ödem Blutdruckanstieg kurzdauernd, Ödem permanent kumulierend

  30. Zielwerte: Harnausscheidung: 30-50 ml/h HöhereFlüssigkeitsmengenführennichtnotwendigerweisezuhöhererHarnausscheidung Is supra-Baxter resuscitation in burn patients a new phenomenon? Friedrich JB, Sullivan SR, Engrav LH, Round K a, Blayney CB, Carrougher GJ, et al. Burns : journal of the International Society for Burn Injuries. 2004 Aug; 30(5):464–6. • Harborview burns--1974 to 2009. • EngravLH, Heimbach DM, Rivara FP, Kerr KF, Osler T, Pham TN, et al. • PloSone. 2012 Jan;7(7) Höhere Harnausscheidung: = erhöhte Ödembildung

  31. Hypotensiveund oligurische Schockbehandlung Emergency department hypotension is not an independent risk factorforpost-traumatic acute renal dysfunction. Plurad, D., Brown, C., Chan, L., Demetriades, D., & Rhee, P. (2006). The Journal of trauma, 61(5), 1120–7; discussion 1127–8. ToleranceofOliguriaImprovesBurnResuscitation. Kulkarni, S.S. Harrington, D. T., & Gregg, D. Heffernan, A. Stephen, M. Connolly, Adams Jr., W. G. CioffiJr, B. L. (2013). ABA programandabstractBook2013.

  32. Ödemreduktion: Stabilisierung der Glykokalyx: Albuminrescue “Albumin was protective in a multivariate model of mortality (OR 0.27, 95%)” Burn patient characteristics and outcomes following resuscitation with albumin. Cochran, A., Morris, S. E., Edelman, L. S., & Saffle, J. R. (2007). Burns : journal of the International Society for Burn Injuries, 33(1), 25–30. “The addition of colloid to Parkland resuscitation rapidly reduces hourly fluid requirements, restores normal resuscitation ratios, and ameliorates fluid creep. This practice can be applied selectively as needed using predetermined algorithms”Colloid administration normalizes resuscitation ratio and ameliorates “fluid creep”. Lawrence, A., Faraklas, I., Watkins, H., Allen, A., Cochran, A., Morris, S., & Saffle, J. (2010). Journal of burn care & research : official publication of the American Burn Association, 31(1), 40–7.

  33. Ödemreduktion: Stabilisierung der Glykokalyx: AT 3 “Other agents can markedly improve the microcirculation, including activated protein C and antithrombin, vitamin C, or steroids” Microcirculatory alterations: potential mechanisms and implications for therapy. De Backer, D., Donadello, K., Taccone, F. S., Ospina-Tascon, G., Salgado, D., & Vincent, J.-L. (2011). Annals of intensive care, 1(1), 27. “Tenable options are the .., use of antithrombin III (lowering susceptibility to enzymatic attack)Therapeutic strategies targeting the endothelial glycocalyx: acute deficits, but great potential. Becker, B. F., Chappell, D., Bruegger, D., Annecke, T., & Jacob, M. (2010). Cardiovascular research, 87(2), 300–10.

  34. Ödemreduktion: Stabilisierung der Glykokalyx: “Tenable options are the application of hydrocortisone(inhibiting mast-cell degranulation), use of antithrombin III (lowering susceptibility to enzymatic attack), direct inhibition of the cytokine tumour necrosis factor- a , and avoidance of the liberation of natriuretic peptides” Therapeutic strategies targeting the endothelial glycocalyx: acute deficits, but great potential. Becker, B. F., Chappell, D., Bruegger, D., Annecke, T., & Jacob, M. (2010). Cardiovascular research, 87(2), 300–10.

  35. Was beeinflusst die Kapillarpermeabilität noch? Vagus nerve stimulation blocks vascular permeability following burn in both local and distal sites. Ortiz-Pomales, Y. T., Krzyzaniak, M., Coimbra, R., Baird, A., & Eliceiri, B. P. (2013). Burns : journal of the International Society for Burn Injuries, 39(1), 68–75.

  36. Was wird noch durch Vagusstimulation beeinflusst? Stimulation of the vagus nerve attenuates macrophage activation by activating the Jak2-STAT3 signaling pathway. De Jonge, W. J., van der Zanden, E. P., The, F. O., Bijlsma, M. F., van Westerloo, D. J., Bennink, R. J., … Boeckxstaens, G. E. (2005). Nature immunology, 6(8), 844–51. Vagal nerve stimulation blocks peritoneal macrophage inflammatory responsiveness after severe burn injury. Lopez, N. E., Krzyzaniak, M., Costantini, T. W., De Maio, A., Baird, A., Eliceiri, B. P., & Coimbra, R.(2012). Shock (Augusta, Ga.), 38(3), 294–300 VAGUS NERVE STIMULATION REGULATES HEMOSTASIS IN SWINE, Czura, C. J., Schultz, A., Kaipel, M., Khadem, A., Jared, M., Pavlov, V. A., … Tracey, K. J. (2010). 33(6), 608–613. Natriuretic peptides as regulatory mediators of secretory activity in the digestive system. Sabbatini, M. E. (2009). Regulatory peptides, 154(1-3), 5–15

  37. Weitere Methoden? Guanylate cyclase inhibition by methylene blue as an option in the treatment of vasoplegia after a severe burn. A medical hypothesis. Farina Junior, Jayme aCelotto, Andrea Carla da Silva, Marcelo Felix Evora, Paulo Roberto B Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research 2012 18/5 Hy1 3-7

  38. Überwässerung geht mit Koagulopathie einher! The onset of this coagulopathy occurred in hospital and was associated with the severity of burns and volume of fluid resuscitation. Early coagulopathy of major burns Mitra, B., Wasiak, J., Cameron, P. A., O’Reilly, G., Dobson, H., & Cleland, H. (2013).. Injury, 44(1), 40–3.

  39. Ödemvermeidung mittels mechanischer Methoden • Externe Komopression: • Gips: The Closed Plaster Method in the Prevention of Shock After Burns. Sellers, E. A., & Goranson, E. S. (1944). Canadian Medical Association journal, 51(2), 111–4. • Elastische Bandagierung aller Extremitäten, auch der nicht Verletzten • Lagerung der Extremitäten

  40. Ödemvermeidung mittels mechanischer Methoden HBO verringert Ödembildung – vermindert „Nachtiefen“ Effects of hyperbaric oxygen on oedema formation after a scald burn. Nylander, G., Nordström, H., & Eriksson, E. (1984). Burns, including thermal injury, 10(3), 193–196. The Effect of Hyperbaric Oxygen Treatment on the Healing of Burn Wounds in Nicotinized and Nonnicotinized Rats Tayyar, S. C., Ozalp, B., Durgun, M., Tekin, A., Akkoç, M. F., Alabalik, U., & Ilgezdi, S. (2012).. Journal of burn care & research

  41. Ödemvermeidung mittels mechanischer Methoden Escharotomien reduzieren die Flüssigkeitsretention ! Curbing inflammation in burn patients.Farina, J. a, Rosique, M. J., & Rosique, R. G. (2013). International journal of inflammation, 2013, 715645.

  42. Ödemvermeidung mittels mechanischer Methoden Tangentiale Excisionen reduzieren die Flüssigkeitsretention ! Curbing inflammation in burn patients.Farina, J. a, Rosique, M. J., & Rosique, R. G. (2013). International journal of inflammation, 2013, 715645.

  43. Ödemvermeidung mittels mechanischer Methoden Subatmosphärischer Druck mittels Vaccum assistiertem Verband Use of subatmospheric pressure to prevent progression of partial-thickness burns in a swine model Morykwas, M. J., David, L. R., Schneider, A. M., Whang, C., Jennings, D. A., Canty, C., … Argenta, L. C. (n.d.).. The Journal of burn care & rehabilitation, 20(1 Pt 1), 15–21. Use of subatmospheric pressure therapy to prevent burn wound progression in human: first experiencesKamolz, L.-P., Andel, H., Haslik, W., Winter, W., Meissl, G., & Frey, M. (2004).. Burns : journal of the International Society for Burn Injuries, 30(3), 253–8.

  44. Ödemvermeidung mittels mechanischer Methoden The enhanced total body wrap--the new frontier in dressing care for burns Low, O.-W., Chong, S. J., & Tan, B.-K. (2013). Burns : journal of the International Society for Burn Injuries, 39(7), 1420–2. Reduzierter Energieverlust Exakte Bilanzierung

  45. Fürs Tagebuch: Verbrennungen verursachen ein Kapillarleck Odem hängt vor allem vom Blutdruck ab, also hypotensiv bleiben Pat. mit Kapillarleck müssen bis zu einem bestimmten Grad hypovolämisch sein! Hypovolämie kann toleriert werden, solange Organperfusion aufrecht ist Der Versuch, die Hypovolämie in einer Kapillarlecksituation komplett auszugleichen führt zum schwersten Problemen!

  46. Danke für die Aufmerksamkeit!