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. Principes de baseHistoire naturelleObjectifsAttitude du soignantMoyens thrapeutiquesMthodesAmbulatoire / rsidentielTravail en rseauRessources internetPrincipes des indicationsBilan initialStade de motivationPrise en charge par palierEvaluation de l'efficacit et indicateurs. Hi
E N D
1. Principes de traitement de la dépendance
2. Principes de base
Histoire naturelle
Objectifs
Attitude du soignant
Moyens thérapeutiques
Méthodes
Ambulatoire / résidentiel
Travail en réseau
Ressources internet
Principes des indications
Bilan initial
Stade de motivation
Prise en charge par palier
Evaluation de l'efficacité et indicateurs
3. Histoire naturelle de l'alcoolodépendance Alcoolodépendance =
Maladie chronique, multifactorielle
Présente la vie durant
Débute souvent insidieusement, chez le jeune adulte
Evolue progressivement vers l'aggravation
De l'intensité de la dépendance
Des retentissements (somatiques et psychosociaux)
Rémission spontanée possible (5% à 10% des patients?)
4. Evolution sous traitement Accès au soin limité : < 20 % des patients +++
Tardif :10 à 15 ans après l'installation
Souvent à l'occasion d'une "crise"
Evolution par rémissions et poussées
Résultats des prises en charge
A un an 1/3 rémission stable
1/3 rémission instable
1/3 rechute (consommation et problèmes liés)
A 5 ans 40% abstinence stable
40% problématique
20% décès
Peu de rechute après 5 ans d'abstinence
5. Trajectoire du toxicomane aux opiacés Phase de lune de mielPhase de gestion du manquePhase de galère
Durée très variable d'un individu à l'autre
Fonction de la disponibilité du produit
6. Objectifs des soins Le but = bien-être
Objectif sur les produits
Revenir au contrôle de la consommation
Abstinence d'alcool, du tabac très souvent nécessaire si dépendance
Réduction de la consommation d'alcool ?
Abstinence ou substitution pour les opiacés
Objectif général +++
Réduire ou supprimer les dommages (ou les risques)
Améliorer ou maintenir
Le fonctionnement personnel social familial
La qualité de vie
(même au prix de consommations résiduelles)
7. Intérêt de l'abstinence: étude Mann 96 patients alcoolodépendants allemands traités en 1976
4 semaines hospitalisés puis 6 mois en ambulatoire
Interviewés chez eux à 5, 10 et 16 ans
Consommation dans l'année précédant l'interview
abstinence
améliorés
non améliorés : (dont perdus de vus)
8. Evolution après traitement: résultats(1) 16 ans après le traitement index
Abstinents 38 (40%)Améliorés 10 (10%)Non améliores 22 (23%) dont 11 non évalués (4 refus)Décédés 26 (27%)
10. 5 ans 10 ans 16 ans
11. 5 ans 10 ans 16 ans
12. Attitude du soignant : capitale +++ Empathie : essayer de comprendre le point de vue du patient
le montrer
affable et détendu
Déculpabiliser le patient
Encourager, valoriser le patient
Lui donner de la considération
Ne pas se confronter
Ne pas juger
Ne pas moraliser
13. Principes de base
Histoire naturelle
Objectifs
Attitude du soignant
Moyens thérapeutiques
Méthodes
Ambulatoire / résidentiel
Travail en réseau
Ressources internet
Principes des indications
Bilan initial
Stade de motivation
Prise en charge par palier
Evaluation de l'efficacité et indicateurs
14. Méthodes Communes à toutes les addictions
Education thérapeutique
Prise en charge médicale
Prise en charge psychiatrique
Soutien psychologique
Entretien motivationnel
Psychothérapies
Thérapies de groupe
Prise en compte entourage
Prise en charge sociale
Spécifique alcoolodépendance
Sevrage
Médicaments
Mouvements d’entraide
Equipe de liaison
Spécifiques aux autres addictions
15. Méthodes Communes à toutes les addictions
Education thérapeutique
Prise en charge médicale
Prise en charge psychiatrique
Soutien psychologique
Entretien motivationnel
Psychothérapies
Thérapies de groupe
Prise en compte entourage
Prise en charge sociale
Spécifique alcoolodépendance
Sevrage
Médicaments
Mouvements d’entraide
Equipe de liaison
Spécifiques aux autres addictions
16. Traiter les conséquences somatiques
Entraîner un mieux être physique Communes à toutes les addictions
Education thérapeutique
Prise en charge médicale
Prise en charge psychiatrique
Soutien psychologique
Entretien motivationnel
Psychothérapies
Thérapies de groupe
Prise en compte entourage
Prise en charge sociale
Spécifique alcoolodépendance
Sevrage
Médicaments
Mouvements d’entraide
Equipe de liaison
Spécifiques aux autres addictions
17. Troubles co-occurrents psychiatriques
Trouble anxieux
Trouble de l'humeur
dépression
bipolarité
Trouble de la personnalité
Psychose
Psychothérapies (TCC) et chimiothérapies
attention ne pas confondre
troubles indépendants
troubles induits par l'alcool
Pas d'antidépresseur avant 2 à 4 semaines de sevrage +++
Pas de benzodiazépines hors sevrage +++
18. Tout intervenant
écoute réflective
valoriser
expliquer
informer
conseiller
19. Engager une personne ambivalente dans un processus de changement
Etre empathique
Augmenter la motivation en faisant ressortir les contradictions
Rouler avec la résistance
Augmenter la confiance
20. Psychanalyse et thérapies d'inspiration analytique
Cognitivo-comportementales
Corporelles
Relaxation sophrologie
etc
21. Education thérapeutique
Groupes de parole
Thérapies cognitivo comportementales en groupe
Beaucoup utilisé en alcoologie
22. La famille se centre autour de l'alcoolisme du patient
L'informer
Lui redonner sa place
La soutenir
En respectant le secret médical dû au patient
Groupes de paroles
Intervenant spécifique
23. Logement
Travail
Revenus
Prise en charge
Assurances
ALD liste
"troubles addictifs graves"
25. Sevrage (1) = Arrêt de l'alcool pour débuter une vie sans alcool
Moment de rupture, il est intégré dans un soin avec un avant et un après prévu
Il convient de
prévenir les accidents de sevrage
Crise d'épilepsie
Delirium Tremens
assurer un sevrage confortable pour positiver cette expérience sans alcool +++
établir un projet de soin (autant que possible)
26. Sevrage (2) Technique
Benzodiazépines
demi-vie longue ++ (diazepam)
A doses dégressives ++++
Sur une semaine 10 jours ++++
Thiamine (vit B1)
Hydratation
neuroleptiques ou carbamates non indiqués
conférence de consensus HAS
27. Sevrage (3) Ambulatoire
A privilégier
Contre-indications
Pathologie somatique sévère
Syndrome de sevrage physique sévère
Antécédents d'accidents de sevrage
Isolement social ou SDF
Hospitalier
Si contre-indications ou échec de l'ambulatoire
CS de pré-admission et programmation
8 jours
28. Le sevrage en urgence A l'occasion d'une incarcération
d'une maladie
d'une hospitalisation programmée ou non
Risque +++ d'accident de sevrage
Dépistage systématique
consommation à risque
dépendance physique
antécédents d'accidents de sevrage
En profiter pour initier une prise en charge
29. Addictolytiques
acamprosate naltrexone
maintien de l'abstinence après un sevrage
Antabuse
disulfiram
30. Associations de malades alcooliques
AA
Alcool Assistance - Croix d'or
Amafe
Amis de la santé
Santé de la Famille
Vie libre
Etc
+++
31. 25 % des patients hospitalisés ont un pb d'alcool
Importance
Du repérage
De l'abord
Rôle des équipes de liaison
Aider les soignants
Intervenir auprès des patients
Dans les SAU et les services
Rennes : 83704
32. Tabagisme
substitution ou médicaments
Benzodiazépines
Sevrage progressif
préventif +++
Opiacés
Sevrage (rare)
substitution +++
Anorexie
nutrition
33. Principes de base
Histoire naturelle
Objectifs
Attitude du soignant
Moyens thérapeutiques
Méthodes
Ambulatoire / résidentiel
Travail en réseau
Ressources internet
Principes des indications
Bilan initial
Stade de motivation
Prise en charge par palier
Evaluation de l'efficacité et indicateurs
34. Lieux de soins Ambulatoire ou résidentiel ?
S'intègre dans la vie familiale, sociale, professionnelle
Permet d'expérimenter les situations à risque
Libéraux (MG, psychiatres, psychologues …)
Structures
Consultations hospitalières
CSAPA (Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie) (évolution des CCAA et des CSST)
Rennes : Rue Saint Melaine (alcool) et Envol (toxicomanie)
Fougères Redon Saint Malo Vitré
CMP (Centre Médico Psychologique)
35. Lieux de soins Ambulatoire ou résidentiel ?
"Sevrages complexes"
Rassemble les différents éléments du programme dans une unité de lieu sur un temps ramassé = "soins intensifs"
PROGRAMME après consultation pré-admission
A l'abri de l'alcool = récupération cognitive
Hors du contexte habituel socio-familial
inconvénient: "cocooning" = la sortie peut être difficile
36. Sevrage simple: lieux en Ille et Vilaine Centres hospitaliers
Unité d'Alcoologie CHU de Rennes
Intégré dans le service des maladies du foie
7 jours: 1 réunion d'information, 1 groupe de parole, sophrologie
1 CS addictologie, prise en charge somatique complète
Alcool et tous produits (tabac +++)
Orientation possible vers Saint Laurent ou Bain de Bretagne
Cs de suivi médical (limité) et psychologique
CHG de Fougères: service de médecine
CHG de Redon: unité dédié sur un mode hôpital de semaine
CHG de Dinan (Saint Malo): unité dédié
CHG de Vitré: service de médecine
37. Sevrage simple: lieux en Ille et Vilaine (2) Clinique Saint Laurent
Unité Fonctionnelle d'Alcoologie
7 J; sorties tous les après midi - éthylomètres systématiques
Réunions d'information en matinée ou soirées
Soins séquentiels pour rechuteurs
Psychiatrie
CHGR: service de secteurs
Intérêt variable pour les addictions
UMA: unité mutualisée d'Alcoologie
Commune aux secteurs G5 G8 G10
Sevrages simples avec ou sans comorbidité psychiatrique
Une à quatre semaines
Fonction d'accueil
38. Sevrage complexe: lieux en Ille et Vilaine Centre Hospitalier
CHU: Unité d'Alcoologie
"stage": 14 j 5 patients accueillis ensemble
Alcool et tous produits
Education thérapeutique; PHARE prévention des rechutes; groupe de parole "trajectoire"; mouvements d'entraide; relaxation; information tabacologie, diététicienne et sociale; entretiens individuels. Possibilité entretien familial
Cs de suivi médical (limité) et psychologique
CHGR: les IRIS
Séjour un mois 9 patients
Programme complet + équithérapie + ergothérapie + activités sportives
Possibilité de suivi
39. Sevrage complexe: lieux en Ille et Vilaine (2) SSR spécialisé en Addictologie
Clinique Philae (Pont Péan)
35 patients séjour de 1 à 3 mois
Programme complet plus ergothérapie activités sportives
Pas de suivi sur place
40. Sevrage et prise en charge psychiatrique Troubles co-occurrents
CHGR secteurs
Psychoses et addiction
Clinique du Moulin
Intérêt pour la thématique
Clinique Saint Laurent et de l'Espérance
41. CHRS "addictologie" communautés thérapeutiques Escale Rennes
Centre d'hébergement et de réinsertion sociale pour patients addictifs sevrés
Accompagnement médico-psycho social
Foyer ouvert (7 mois en moyenne) + appartements thérapeutiques
En règle après séjour en milieu résidentiel alcoologique prolongé
Permettre le retour au logement et à l'emploi
Accompagnement mère - enfant
Appartements thérapeutiques pour toxicomanes
Gérés par Envol CHGR
42. Hôpital de jour Clinique du Moulin Bruz
Demi-journées sur la semaine
Matin patients non abstinents
Après midi patients abstinents
Groupes de parole ergothérapie entretiens individuels
Prise en charge au long cours
L'Estran, commun CHU-CHGR
Accès boulevard de Strasbourg, sur le site du CHGR
15 places du lundi au vendredi - Journées complètes
Prise en charge limitée dans le temps (3 mois ± renouvelable)
En sortie de sevrages simples ou complexes "consolidation"
En préparation "maturation"
En sevrage accompagné
Clinique Saint Laurent "Freedom" 3 après midi par semaine
43. Convalescence (SSR non spécialisé) Récupération physique et cognitive après sevrage difficile
Patients nécessitant une mise à l'abri mais pas désireux de sevrage complexes
Hôpital St Thomas de Villeneuve Bain de Bretagne
Projet spécifique pour les patients dépendants
44. Urgences ? Demande de soins "pressantes"Agitation mis en danger immédiate de soi et d'autrui en contexte d'alcoolisationDérapage subaigu avec alcoolisations massives quotidiennesIntoxication aiguëCrise suicidaire
Médecin généraliste souvent en première ligneRelais vers l'ambulatoire spécialisé (réseau ville hôpital alcool 35)Service d'Accueil et d'UrgenceService Psychiatrique d'Accueil et d'Orientation (SPAO) et psychiatrieCentre 15
45. Principes de base
Histoire naturelle
Objectifs
Attitude du soignant
Moyens thérapeutiques
Méthodes
Ambulatoire / résidentiel
Travail en réseau
Ressources internet
Principes des indications
Bilan initial
Stade de motivation
Prise en charge par palier
Evaluation de l'efficacité et indicateurs
47. Travail en réseau Réseau informel
Ressources nécessaires
Une équipe ambulatoire pluridisciplinaire
CSAPA, CMP, consultations hospitalières…
Une équipe sociale
CDAS, mairie…
Une unité hospitalière niveau 1 (CHG ou CHS)
Sevrage hospitalier simple
Une association d'entraide
Carnet d'adresses
www.drogues.gouv.fr
Réseau de santé : formalisé associe des professionnels pluridisciplinaires
Réseau Ville Hôpital Alcool 35
02 23 200 900
48. Principes de base
Histoire naturelle
Objectifs
Attitude du soignant
Moyens thérapeutiques
Méthodes
Ambulatoire / résidentiel
Travail en réseau
Ressources internet
Principes des indications
Bilan initial
Stade de motivation
Prise en charge par palier
Evaluation de l'efficacité et indicateurs
49. www.drogues.gouv.fr
Adresses utiles
http://www.cfes.sante.fr/
Livrets patients guide de prise en charge
http://sbirt.samhsa.gov/tools_resources/index.htm
Manuels de prise en charge (en anglais)
http://www.has-sante.fr/
Conférences de consensus
http://www.entretienmotivationnel.org
Bibliographie et formation
50. Principes de base
Histoire naturelle
Objectifs
Attitude du soignant
Moyens thérapeutiques
Méthodes
Ambulatoire / résidentiel
Travail en réseau
Ressources internet
Principes des indications
Bilan initial
Stade de motivation
Prise en charge par palier
Evaluation de l'efficacité et indicateurs
51. Bilan initial Diagnostic de mode d'alcoolisation
Histoire de l'alcoolisation
Parcours de soin antérieur
Contexte et sévérité des consommations
Dépendance physique ?
Existence d'un trouble psychiatrique co-occurrent
Contexte familial, social, professionnel et judiciaire
Retentissement somatique
Autres addictions
Motivations
52. Patients hétérogènes La gravité dépend
De l'intensité de la (les) dépendance(s)
D'éventuels troubles co-occurents psychiatriques
Du retentissement somatique
Du retentissement social (entourage travail logement justice)
Qui peuvent évoluer indépendamment les uns des autres
53. Stades de motivation de Prochaska Pré-contemplation
61. Prise en charge par palier On commence par le plus simple
retour à une consommation maîtrisée
Sevrage ambulatoire…
On complète si échec ou rechute
Sevrage simple hospitalier
Sevrage complexe etc
Adapté à l'état du patient
Ex: troubles neurocognitifs = temps prolongé de mise à l'abri
62. Principes de base
Histoire naturelle
Objectifs
Attitude du soignant
Moyens thérapeutiques
Méthodes
Ambulatoire / résidentiel
Travail en réseau
Ressources internet
Principes des indications
Bilan initial
Stade de motivation
Prise en charge par palier
Evaluation de l'efficacité et indicateurs
63. Evaluation pragmatique Quand ? 12 mois après le début des soins
Comment ?
Agenda de consommation et biologie (GGT VGM CDT)
Alcool et autres substances
Retentissement somatique, psychique et social
Pathologies psychiatriques associées
Qualité de vie
64. Evaluation standardisée Consommations déclarées
Timeline follow back procedure (Sobell)
= suivi de la consommation d'alcool et de drogues
journal de bord
Type de consommations (alcool)
Abstinence
Modérée
< 12 verres (femme) 15 verres (homme) par semaine
< 4 verres (femme) 6 verres (homme) par jour de consommation
Pas plus de deux écarts (semaine ou jour) dans les 3 mois
Importante
> Aux normes précédentes en au moins trois occasions
65. Evaluation standardisée (suite) Qualité de vie
SF36 (internationale traduite en français)
PQVS (échelle de qualité de vie subjective) française validée
"fonctionnement"
Addiction Severity Index (ASI)
= indice de gravité de l'addiction validé en français (Bordeaux)
Alcohol Related Problems Questionnaire (ARPQ) simple
Echelle des problèmes liés à l'alcool
DrinC (intermédiaire)
Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS)
évalue le craving
Fagerström