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Principes de traitement de la d pendance

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Principes de traitement de la d pendance

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    1. Principes de traitement de la dpendance

    2. Principes de base Histoire naturelle Objectifs Attitude du soignant Moyens thrapeutiques Mthodes Ambulatoire / rsidentiel Travail en rseau Ressources internet Principes des indications Bilan initial Stade de motivation Prise en charge par palier Evaluation de l'efficacit et indicateurs

    3. Histoire naturelle de l'alcoolodpendance Alcoolodpendance = Maladie chronique, multifactorielle Prsente la vie durant Dbute souvent insidieusement, chez le jeune adulte Evolue progressivement vers l'aggravation De l'intensit de la dpendance Des retentissements (somatiques et psychosociaux) Rmission spontane possible (5% 10% des patients?)

    4. Evolution sous traitement Accs au soin limit : < 20 % des patients +++ Tardif :10 15 ans aprs l'installation Souvent l'occasion d'une "crise" Evolution par rmissions et pousses Rsultats des prises en charge A un an 1/3 rmission stable 1/3 rmission instable 1/3 rechute (consommation et problmes lis) A 5 ans 40% abstinence stable 40% problmatique 20% dcs Peu de rechute aprs 5 ans d'abstinence

    5. Trajectoire du toxicomane aux opiacs Phase de lune de miel Phase de gestion du manque Phase de galre Dure trs variable d'un individu l'autre Fonction de la disponibilit du produit

    6. Objectifs des soins Le but = bien-tre Objectif sur les produits Revenir au contrle de la consommation Abstinence d'alcool, du tabac trs souvent ncessaire si dpendance Rduction de la consommation d'alcool ? Abstinence ou substitution pour les opiacs Objectif gnral +++ Rduire ou supprimer les dommages (ou les risques) Amliorer ou maintenir Le fonctionnement personnel social familial La qualit de vie (mme au prix de consommations rsiduelles)

    7. Intrt de l'abstinence: tude Mann 96 patients alcoolodpendants allemands traits en 1976 4 semaines hospitaliss puis 6 mois en ambulatoire Interviews chez eux 5, 10 et 16 ans Consommation dans l'anne prcdant l'interview abstinence amliors non amliors : (dont perdus de vus)

    8. Evolution aprs traitement: rsultats(1) 16 ans aprs le traitement index Abstinents 38 (40%) Amliors 10 (10%) Non amliores 22 (23%) dont 11 non valus (4 refus) Dcds 26 (27%)

    10. 5 ans 10 ans 16 ans

    11. 5 ans 10 ans 16 ans

    12. Attitude du soignant : capitale +++ Empathie : essayer de comprendre le point de vue du patient le montrer affable et dtendu Dculpabiliser le patient Encourager, valoriser le patient Lui donner de la considration Ne pas se confronter Ne pas juger Ne pas moraliser

    13. Principes de base Histoire naturelle Objectifs Attitude du soignant Moyens thrapeutiques Mthodes Ambulatoire / rsidentiel Travail en rseau Ressources internet Principes des indications Bilan initial Stade de motivation Prise en charge par palier Evaluation de l'efficacit et indicateurs

    14. Mthodes Communes toutes les addictions Education thrapeutique Prise en charge mdicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothrapies Thrapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spcifique alcoolodpendance Sevrage Mdicaments Mouvements dentraide Equipe de liaison Spcifiques aux autres addictions

    15. Mthodes Communes toutes les addictions Education thrapeutique Prise en charge mdicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothrapies Thrapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spcifique alcoolodpendance Sevrage Mdicaments Mouvements dentraide Equipe de liaison Spcifiques aux autres addictions

    16. Traiter les consquences somatiques Entraner un mieux tre physique Communes toutes les addictions Education thrapeutique Prise en charge mdicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothrapies Thrapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spcifique alcoolodpendance Sevrage Mdicaments Mouvements dentraide Equipe de liaison Spcifiques aux autres addictions

    17. Troubles co-occurrents psychiatriques Trouble anxieux Trouble de l'humeur dpression bipolarit Trouble de la personnalit Psychose Psychothrapies (TCC) et chimiothrapies attention ne pas confondre troubles indpendants troubles induits par l'alcool Pas d'antidpresseur avant 2 4 semaines de sevrage +++ Pas de benzodiazpines hors sevrage +++

    18. Tout intervenant coute rflective valoriser expliquer informer conseiller

    19. Engager une personne ambivalente dans un processus de changement Etre empathique Augmenter la motivation en faisant ressortir les contradictions Rouler avec la rsistance Augmenter la confiance

    20. Psychanalyse et thrapies d'inspiration analytique Cognitivo-comportementales Corporelles Relaxation sophrologie etc

    21. Education thrapeutique Groupes de parole Thrapies cognitivo comportementales en groupe Beaucoup utilis en alcoologie

    22. La famille se centre autour de l'alcoolisme du patient L'informer Lui redonner sa place La soutenir En respectant le secret mdical d au patient Groupes de paroles Intervenant spcifique

    23. Logement Travail Revenus Prise en charge Assurances ALD liste "troubles addictifs graves"

    25. Sevrage (1) = Arrt de l'alcool pour dbuter une vie sans alcool Moment de rupture, il est intgr dans un soin avec un avant et un aprs prvu Il convient de prvenir les accidents de sevrage Crise d'pilepsie Delirium Tremens assurer un sevrage confortable pour positiver cette exprience sans alcool +++ tablir un projet de soin (autant que possible)

    26. Sevrage (2) Technique Benzodiazpines demi-vie longue ++ (diazepam) A doses dgressives ++++ Sur une semaine 10 jours ++++ Thiamine (vit B1) Hydratation neuroleptiques ou carbamates non indiqus confrence de consensus HAS

    27. Sevrage (3) Ambulatoire A privilgier Contre-indications Pathologie somatique svre Syndrome de sevrage physique svre Antcdents d'accidents de sevrage Isolement social ou SDF Hospitalier Si contre-indications ou chec de l'ambulatoire CS de pr-admission et programmation 8 jours

    28. Le sevrage en urgence A l'occasion d'une incarcration d'une maladie d'une hospitalisation programme ou non Risque +++ d'accident de sevrage Dpistage systmatique consommation risque dpendance physique antcdents d'accidents de sevrage En profiter pour initier une prise en charge

    29. Addictolytiques acamprosate naltrexone maintien de l'abstinence aprs un sevrage Antabuse disulfiram

    30. Associations de malades alcooliques AA Alcool Assistance - Croix d'or Amafe Amis de la sant Sant de la Famille Vie libre Etc +++

    31. 25 % des patients hospitaliss ont un pb d'alcool Importance Du reprage De l'abord Rle des quipes de liaison Aider les soignants Intervenir auprs des patients Dans les SAU et les services Rennes : 83704

    32. Tabagisme substitution ou mdicaments Benzodiazpines Sevrage progressif prventif +++ Opiacs Sevrage (rare) substitution +++ Anorexie nutrition

    33. Principes de base Histoire naturelle Objectifs Attitude du soignant Moyens thrapeutiques Mthodes Ambulatoire / rsidentiel Travail en rseau Ressources internet Principes des indications Bilan initial Stade de motivation Prise en charge par palier Evaluation de l'efficacit et indicateurs

    34. Lieux de soins Ambulatoire ou rsidentiel ? S'intgre dans la vie familiale, sociale, professionnelle Permet d'exprimenter les situations risque Libraux (MG, psychiatres, psychologues ) Structures Consultations hospitalires CSAPA (Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prvention en Addictologie) (volution des CCAA et des CSST) Rennes : Rue Saint Melaine (alcool) et Envol (toxicomanie) Fougres Redon Saint Malo Vitr CMP (Centre Mdico Psychologique)

    35. Lieux de soins Ambulatoire ou rsidentiel ? "Sevrages complexes" Rassemble les diffrents lments du programme dans une unit de lieu sur un temps ramass = "soins intensifs" PROGRAMME aprs consultation pr-admission A l'abri de l'alcool = rcupration cognitive Hors du contexte habituel socio-familial inconvnient: "cocooning" = la sortie peut tre difficile

    36. Sevrage simple: lieux en Ille et Vilaine Centres hospitaliers Unit d'Alcoologie CHU de Rennes Intgr dans le service des maladies du foie 7 jours: 1 runion d'information, 1 groupe de parole, sophrologie 1 CS addictologie, prise en charge somatique complte Alcool et tous produits (tabac +++) Orientation possible vers Saint Laurent ou Bain de Bretagne Cs de suivi mdical (limit) et psychologique CHG de Fougres: service de mdecine CHG de Redon: unit ddi sur un mode hpital de semaine CHG de Dinan (Saint Malo): unit ddi CHG de Vitr: service de mdecine

    37. Sevrage simple: lieux en Ille et Vilaine (2) Clinique Saint Laurent Unit Fonctionnelle d'Alcoologie 7 J; sorties tous les aprs midi - thylomtres systmatiques Runions d'information en matine ou soires Soins squentiels pour rechuteurs Psychiatrie CHGR: service de secteurs Intrt variable pour les addictions UMA: unit mutualise d'Alcoologie Commune aux secteurs G5 G8 G10 Sevrages simples avec ou sans comorbidit psychiatrique Une quatre semaines Fonction d'accueil

    38. Sevrage complexe: lieux en Ille et Vilaine Centre Hospitalier CHU: Unit d'Alcoologie "stage": 14 j 5 patients accueillis ensemble Alcool et tous produits Education thrapeutique; PHARE prvention des rechutes; groupe de parole "trajectoire"; mouvements d'entraide; relaxation; information tabacologie, ditticienne et sociale; entretiens individuels. Possibilit entretien familial Cs de suivi mdical (limit) et psychologique CHGR: les IRIS Sjour un mois 9 patients Programme complet + quithrapie + ergothrapie + activits sportives Possibilit de suivi

    39. Sevrage complexe: lieux en Ille et Vilaine (2) SSR spcialis en Addictologie Clinique Philae (Pont Pan) 35 patients sjour de 1 3 mois Programme complet plus ergothrapie activits sportives Pas de suivi sur place

    40. Sevrage et prise en charge psychiatrique Troubles co-occurrents CHGR secteurs Psychoses et addiction Clinique du Moulin Intrt pour la thmatique Clinique Saint Laurent et de l'Esprance

    41. CHRS "addictologie" communauts thrapeutiques Escale Rennes Centre d'hbergement et de rinsertion sociale pour patients addictifs sevrs Accompagnement mdico-psycho social Foyer ouvert (7 mois en moyenne) + appartements thrapeutiques En rgle aprs sjour en milieu rsidentiel alcoologique prolong Permettre le retour au logement et l'emploi Accompagnement mre - enfant Appartements thrapeutiques pour toxicomanes Grs par Envol CHGR

    42. Hpital de jour Clinique du Moulin Bruz Demi-journes sur la semaine Matin patients non abstinents Aprs midi patients abstinents Groupes de parole ergothrapie entretiens individuels Prise en charge au long cours L'Estran, commun CHU-CHGR Accs boulevard de Strasbourg, sur le site du CHGR 15 places du lundi au vendredi - Journes compltes Prise en charge limite dans le temps (3 mois renouvelable) En sortie de sevrages simples ou complexes "consolidation" En prparation "maturation" En sevrage accompagn Clinique Saint Laurent "Freedom" 3 aprs midi par semaine

    43. Convalescence (SSR non spcialis) Rcupration physique et cognitive aprs sevrage difficile Patients ncessitant une mise l'abri mais pas dsireux de sevrage complexes Hpital St Thomas de Villeneuve Bain de Bretagne Projet spcifique pour les patients dpendants

    44. Urgences ? Demande de soins "pressantes" Agitation mis en danger immdiate de soi et d'autrui en contexte d'alcoolisation Drapage subaigu avec alcoolisations massives quotidiennes Intoxication aigu Crise suicidaire Mdecin gnraliste souvent en premire ligne Relais vers l'ambulatoire spcialis (rseau ville hpital alcool 35) Service d'Accueil et d'Urgence Service Psychiatrique d'Accueil et d'Orientation (SPAO) et psychiatrie Centre 15

    45. Principes de base Histoire naturelle Objectifs Attitude du soignant Moyens thrapeutiques Mthodes Ambulatoire / rsidentiel Travail en rseau Ressources internet Principes des indications Bilan initial Stade de motivation Prise en charge par palier Evaluation de l'efficacit et indicateurs

    47. Travail en rseau Rseau informel Ressources ncessaires Une quipe ambulatoire pluridisciplinaire CSAPA, CMP, consultations hospitalires Une quipe sociale CDAS, mairie Une unit hospitalire niveau 1 (CHG ou CHS) Sevrage hospitalier simple Une association d'entraide Carnet d'adresses www.drogues.gouv.fr Rseau de sant : formalis associe des professionnels pluridisciplinaires Rseau Ville Hpital Alcool 35 02 23 200 900

    48. Principes de base Histoire naturelle Objectifs Attitude du soignant Moyens thrapeutiques Mthodes Ambulatoire / rsidentiel Travail en rseau Ressources internet Principes des indications Bilan initial Stade de motivation Prise en charge par palier Evaluation de l'efficacit et indicateurs

    49. www.drogues.gouv.fr Adresses utiles http://www.cfes.sante.fr/ Livrets patients guide de prise en charge http://sbirt.samhsa.gov/tools_resources/index.htm Manuels de prise en charge (en anglais) http://www.has-sante.fr/ Confrences de consensus http://www.entretienmotivationnel.org Bibliographie et formation

    50. Principes de base Histoire naturelle Objectifs Attitude du soignant Moyens thrapeutiques Mthodes Ambulatoire / rsidentiel Travail en rseau Ressources internet Principes des indications Bilan initial Stade de motivation Prise en charge par palier Evaluation de l'efficacit et indicateurs

    51. Bilan initial Diagnostic de mode d'alcoolisation Histoire de l'alcoolisation Parcours de soin antrieur Contexte et svrit des consommations Dpendance physique ? Existence d'un trouble psychiatrique co-occurrent Contexte familial, social, professionnel et judiciaire Retentissement somatique Autres addictions Motivations

    52. Patients htrognes La gravit dpend De l'intensit de la (les) dpendance(s) D'ventuels troubles co-occurents psychiatriques Du retentissement somatique Du retentissement social (entourage travail logement justice) Qui peuvent voluer indpendamment les uns des autres

    53. Stades de motivation de Prochaska Pr-contemplation

    61. Prise en charge par palier On commence par le plus simple retour une consommation matrise Sevrage ambulatoire On complte si chec ou rechute Sevrage simple hospitalier Sevrage complexe etc Adapt l'tat du patient Ex: troubles neurocognitifs = temps prolong de mise l'abri

    62. Principes de base Histoire naturelle Objectifs Attitude du soignant Moyens thrapeutiques Mthodes Ambulatoire / rsidentiel Travail en rseau Ressources internet Principes des indications Bilan initial Stade de motivation Prise en charge par palier Evaluation de l'efficacit et indicateurs

    63. Evaluation pragmatique Quand ? 12 mois aprs le dbut des soins Comment ? Agenda de consommation et biologie (GGT VGM CDT) Alcool et autres substances Retentissement somatique, psychique et social Pathologies psychiatriques associes Qualit de vie

    64. Evaluation standardise Consommations dclares Timeline follow back procedure (Sobell) = suivi de la consommation d'alcool et de drogues journal de bord Type de consommations (alcool) Abstinence Modre < 12 verres (femme) 15 verres (homme) par semaine < 4 verres (femme) 6 verres (homme) par jour de consommation Pas plus de deux carts (semaine ou jour) dans les 3 mois Importante > Aux normes prcdentes en au moins trois occasions

    65. Evaluation standardise (suite) Qualit de vie SF36 (internationale traduite en franais) PQVS (chelle de qualit de vie subjective) franaise valide "fonctionnement" Addiction Severity Index (ASI) = indice de gravit de l'addiction valid en franais (Bordeaux) Alcohol Related Problems Questionnaire (ARPQ) simple Echelle des problmes lis l'alcool DrinC (intermdiaire) Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS) value le craving Fagerstrm