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Structure de l'os et remodelage osseux. Matrice prot
E N D
1. Exploration osseuse
2. Structure de los et remodelage osseux Matrice protique : tissu ostode (collagne de type I, ostocalcine, ostonctine)
Fraction minrale : hydroxyapatite (Ca3(PO4)2)3 Ca(OH)2
Ostoblastes synthtisent la matrice protique puis les PAL qui favorisent la minralisation osseuse ? ostocytes
Ostoclastes (fusion de macrophages) : rsorption osseuse
Phase dactivation ? formation dun foyer de rsorption ? phase daccrtion
3. Calcium 99% constitue la charge minrale du squelette (cristaux dhydroxyapatite)
1% plasmatique : 50% ionis, 50% complex ou li lalbumine
Ca ionis : excitabilit neuromusculaire, systme enzymatique, cascade de la coagulation, transport membranaire, second messager
Hypocalcmie : syndrome ttanique
Hypercalcmie : anorexie, nause, vomissement, asthnie, trouble du rythme, hypertension
4. Phosphore 85% : charge minral osseuse
Organique : liaison nergtique : ATP, G6P, F1,6diP , activation enzymatique
Inorganique : quilibre acido-basique.
Insolubilit du phosphate tricalcique ((PO43-)2(Ca2+)3) ? produit de solubilit Ca2+ x PO43- doit tre constant
5. Vitamine D Endogne : 7 dhydro cholestrol (UV)? vitamine D
Exogne : apport alimentaire de vitamine D
? hydroxylation en 25 au niveau hpatique : 25 hydroxylase
? hydroxylation en 1 au niveau rnale par une 1a hydroxylase (enzyme stimule par la PTH, lhypocalcmie
? 1,25 (OH)2 vitamine D3 = calcitriol
6. Calcitriol Os : minralisation osseuse (augmentation de la synthse du collagne, de lostocalcine, des PAL + rsorption ostoclastique de los ancien)
Intestin : absorption duodnale du Ca et du P (mcanisme actif hormonodpendant + mcanisme passif)
Hypercalcmiante
Hyperphosphatmiante
7. PTH synthtise au niveau des cellules principales des parathyrodes : pr-pro-PTH ? pro-PTH ? PTH (synthse rgule par la calcmie)
PTH stimule la production dAMPc (retrouv dans les urines : AMPc nphrognique)
action de lAMPc sur les organes cibles (diminution de la rabsorption des phosphates par le rein)
8. Fonctions biologiques de la PTH Os : augmentation de la rsorption ostoclastique
Rein :
Augmentation de la rabsorption du Ca
Diminution de la rabsorption du P
Activation de la 1? hydroxylase
Hypercalcmiante
Hypophosphatmiante
9. Calcitonine Synthtise par les cellules parafolliculaires de la thyrode (synthse rgule par la calcmie)
Os : diminution de la rsorption ostoclastique et du rejet de Ca par le systme ostocytique
Rein :
diminution de la rabsorption du Ca et du P
Inhibition de la 1? hydroxylase
Hypocalcmiante
Hypophosphatmiante
10. Cas clinique n1 Femme de 73 ans prsentant des troubles confusionnels alarmants avec douleurs abdominales aprs un pisode dasthnie, danorexie.
Linterrogatoire rvle que cette patiente a t opre dun cancer mammaire il y 5 ans et quelle prend rgulirement XX gouttes de Ddrogyl par jour pour une dcalcification.
11. Bilan biologique Calcium: 3,52 mmol/l
Protines: 62 g/l
dont 30 g dalbumine
Glucose: 5,2 mmol/l
Ure: 6,9 mmol/l
K: 4,1 mmol/l
12. Etiologies dune hypercalcmie Noplasique (60%)
Mtastases osseuses (sein, poumon, rein, thyrode)
Scrtion dun peptide PTH like (ORL, peau, uro-gnital)
Mylome (OAF)
Non noplasique (40%)
Adnome parathyrodien (25%)
Intoxication vitamine D
Hyperthyrodie
Maladie des buveurs de lait (syndrome de Burnet)
Sarcodose (augmentation de synthse de calcitriol)
Immobilisation prolonge
13. 1 Hypothses tiologiques Clinique : - signes lis lhypercalcmie : asthnie, anorexie, douleurs abdominales
- ATCD de cancer du sein
Biologie : hypercalcmie
Traitement : Ddrogyl (25OH cholcalcifrol)
Etiologie : - mtastase osseuse du cancer du sein
- surdosage en Ddrogyl
14. 3 Quels examens biologiques pourraient complter ce bilan? Dosage des phosphates
Dosage de la PTH
Dosage de la 25OH vitamine D3
Dosage du CA 15-3 (80% des mtastases osseuses de cancer du sein)
Dosage des tlopeptides C et N terminaux
Dosage des pyridinolines (voir des dsoxypyridinolines : plus spcifique de los) (peu dintrt)
Dosage de lhydroxyproline urinaire (plus ralis)
15. 4 Quelle attitude thrapeutique vous parat-il judicieux dadopter? Biphosphonate ou calcitonine
Furosmide (Lasilix) + perfusion de srum physiologique isotonique
Chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie anticancreuse (CMF, AC), hormonothrapie (tamoxifen)
Arrt du traitement si intoxication la vitamine D (vit D CI si mtastase osseuse)
16. Cas clinique n2 Patiente de 65 ans prsentant depuis quelques mois des douleurs rachidiennes, dorso-lombaires, avec une aggravation rcente au niveau de D12.
Lexamen radiologique montre une dminralisation diffuse et plusieurs tassements vertbraux.
17. Biologie VS: 8 mm la 1re heure
Cratinine: 95 mol/l
Calcium: 2,35 mmol/l
Phosphore: 1,10 mmol/l
Phosphatases Alcalines: 80 UI/l (37C SFBC)
Protinogramme: Normal
Phosphore urinaire: 20 mmol/24 heures
Calcium urinaire: 4 mmol/24 heures
Protines urinaires: Recherche ngative
18. 1 Dans quel type daffection peut-on rencontrer de tels rsultats? Clinique : lsions osseuses avec dminralisation
Biologie : aucune anomalie
Etiologie : ostoporose : diminution de la masse osseuse sans modification qualitative de los (ostodensitomtrie osseuse)
20. 2 Quelles sont les thrapeutiques habituellement proposes dans ce type daffection? Alimentation : calcium, vitamine D, protines +/- supplmentation
Activit physique + viter les chutes
Hormonothrapie substitutive (strogne +/- progestrone)
Raloxifne : Evista (MSRE : modulateur slectif des rcepteurs oestrogniques)
Biphosphonate (tidronate : Didronel, alendronate : Fosamax)
Triparatide : Forsto (partie active de la PTH)
Calcitonine (spray nasal) : Miacalcin
21. 3 Y-a-t-il une surveillance biologique de ces thrapeutiques? Biphosphonate : surveillance de la calcmie et de la phosphormie (supplmentation en Ca et vitamine D)
THS : suivre bilan lipidique
Raloxifne : bilan hpatique
Triparatide : suivi calcmie, calciurie
22. Cas clinique n3 Garon de 5 ans , prsentant un retard statural
A la radiologie on note des signes de dminralisation
Commentez le bilan ci-dessous:
Dans le sang:
Calcium 2,0 mmol/l
Calcium ionis 1,01 mmol/l
Albumine 38 g/l
PO4 2,77 mmol/l
Cratinine 41 mol/l
Magnsium 0,74 mmol/l (VN : 0,75-1mmol/l)
23. Etiologie dune hypocalcmie Extraparathyrodienne
Carence en vitamine D
carence dapport
malabsorption : affection biliaire, maladie coeliaque
trouble de mtabolisation de la vitamine D
insensibilit des rcepteurs au calcitriol
Insuffisance rnale chronique (dfaut de mtabolisation de la 25OH vitD, augmentation des phosphates qui prcipite avec le Ca
? hyperparathyrodie secondaire et ostodystrophie rnale)
24. Parathyrodienne (hypoCa et hyperphosphatmie)
primitive idiopathique
chirurgicale
auto-immune
Pseudo-parathyrodienne : synthse de PTH normale mais pas daction priphrique
PTH anormale (mais dosable)
dfaut de scrtion dAMPc
dfaut de rponse des organes cibles lAMPc
25. Examens complmentaires PTH 112 pg/l (VN: 10-65pg/l)
25 OH vitD 6 ng/ml (VN: 10-30ng/ml)
1,25 (OH)2 vitD <10 pg/ml (VN: 15-80pg/ml)
dans les urines:
Clearance cratinine 91 ml/mn
TRP 98% (84- 91% )
26. Remarques PTH augmente, mais hypocalcmie, hyperphosphatmie, TRP augment : problme de fonctionnalit de la PTH
Faible quantit du 25OH vitamine D3 et de 1-25 (OH)2 vitamine D3 : carence dapport ou malabsorption plutt quun problme de mtabolisation.
27. Dficit qualitatif en PTH
28. Cas clinique n4 Bilan biologique dune femme de 50 ans
Srum:
Calcium 2,50mmol/l
Ca++ 1,20mmol/l
PO4 0,78 mmol/l
Albumine 48g/l
Cratinine 61umol/l
Magnsium 0,84 mmol/l
29. Explorations complmentaires PTH 112pg/ml (VN = 10-65)
25OH vitD <3ng/ml (10-30)
Urines:
Ca/crat 0,11
TRP 82 % (84-91%)
Caurinaire 2,45 mmol/24h (3,5-7,5)
30. Etiologie tiologie noplasique peu probable
PTH N ou diminue dans le cas de mtastases osseuses
PTH diminue si scrtion dun peptide PTH like
Hyperparathyrodie lie un adnome parathyrodien (chographie, scanner, IRM, scintigraphie au MIBI marqu au 99mTc)
31. Cas clinique n5 Patient de 58 ans prsentant des selles abondantes et pteuses, se plaignant dune gne la marche qui est perturbe et dandinante.
Douleur croissante: la pression exerce sur les os est douloureuse.
Lexamen radiologique montre une dminralisation diffuse avec stries de LOOSER-MILKMAN.
33. Biologie Calcium: 1,88 mmol/l
Phosphore: 0,6 mmol/l
PAL : 200 UI/l (37C SFBC)
5NU: 12 UI/l
Cratinine: 75 mol/l
Ca urinaire: 0,5 mmol/24H
GR: 3,4 T/l
GB: 14 G/l dont 70 % de PNN
Hb: 110 g/l
34. 1 Quel type de pathologie vous suggre ces rsultats? volution parallle des Ca et P : tiologie extraparathyrodienne
Cratinine normale ? pas dIR
carence en vitamine : ostomalacie (douleurs, impotence fonctionnelle, stries de Looser-Milkman) : dminralisation osseuse avec hyperostodose
(hypocalcmie et hypophosphatmie par carence en vitamine D et hypocalciurie par hyperparathyrodie secondaire)
35. 2 Quelle thrapeutique pourrait-on proposer? Traitement substitutif en vitamine D : Ddrogyl (25OH vitD)
Traitement de la cause :
dfaut dabsorption : ilite de Crohn, maladie coeliaque
carence alimentaire
dfaut dexposition au soleil
36. 3 Quelle surveillance biologique instituer ventuellement? Dosage de la calcmie et de la calciurie 1-3 mois aprs le dbut du traitement et tous les 3 mois
Si hypercalcmie : arrt du traitement pendant 3 semaines
Si hypercalciurie : augmenter lapport hydrique voir arrt transitoire du traitement
37. Cas clinique n6 lentre au service des Urgences ,la patiente ge de 9ans
tableau clinique: ttanie avec spasmes musculaires et mains daccoucheur
essouflement leffort
spasme laryng
adnopathies cervicales sensibles
corps thyrode dur
aucun trouble de la conduction et du rythme
38. Biologie Ca : 1mmol/l (avec protines =77g/l qui atteint 1,62 mmol/l aprs perfusion calcique )
P : 2,79 mmol/l
Mg : 0,70mmol/l
calciurie = 0,64mmol/l
phosphaturie = 0,39mmol/l
PTH = <2ng/l
25 OH vitD3 = 47nmol/l (N = 28-88)
1,25 (OH)2 vitD3 = 171pmol/l (N = 43-148)
39. Examens complmentaires Lchographie thyrodienne montre une thyrode hypervascularise, avec un parenchyme htrogne;la parathyrode est bien visible
bilan thyrodien :
T4l = 19,9 pmol/l
T3l = 4,9 pmol/l
TSH = 2,4 mUI/l (N = 0,29-3,8)
anticorps anti-TPO = 3000 UI/ml ( N<100UI/ml )
IgG = 12,1g/l IgA = 1,31g/l IgM=1,67g/l
40. Diagnostic La prsence de parathyrode ainsi que des taux normaux dIg exclue lhypoparathyrodie congnitale du syndrome de Di George
Hypoparathyrodie auto-immune est la cause la plus frquente des hypoparathyrode (surtout chez lenfant) : 40%
41. Mcanisme daction Destruction auto-immune de la parathyrode
Ac anti-rcepteur Ca inhibent la scrtion de PTH
42. Traitement Rtablir la calcmie
Corticothrapie
Immunosuppresseur : azathioprine (Imurel), cyclophosphamide (Endoxan)