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Dr. Luca Paperini U.O. Cardiologia e UTIC, Livorno

NOVITA’ SULLE TERAPIE ANTICOAGULANTI LE NUOVE LINEE GUIDA SISET SU DIAGNOSI, PROFILASSI E TERAPIA DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO Fibrillazione atriale: gestione della cardioversione. Dr. Luca Paperini U.O. Cardiologia e UTIC, Livorno. +150%. Curva di prevalenza FA negli USA (proiezione).

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Dr. Luca Paperini U.O. Cardiologia e UTIC, Livorno

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Presentation Transcript

  1. NOVITA’ SULLE TERAPIE ANTICOAGULANTILE NUOVE LINEE GUIDA SISET SU DIAGNOSI, PROFILASSI E TERAPIA DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSOFibrillazione atriale: gestione della cardioversione Dr. Luca Paperini U.O. Cardiologia e UTIC, Livorno

  2. +150% Curva di prevalenza FA negli USA (proiezione) A. S. Go. JAMA 2001

  3. Curva di prevalenza FA in relazione alla età A. S. Go. JAMA 2001

  4. Dimensioni del problema • peso dell’1,5% sulla attività del P.S. ospedaliero • 32% dei casi al primo episodio di FA • 60% dei casi ricoverato in reparto ospedaliero (43% in cardiologia) Registro FIRE, ANMCO 2001 106 (9%) ricoveri UTIC Livorno (2002) 127 (15%) ricoveri UTIC Livorno (2003)

  5. Cardioversione • Perché? • Quando? • Come? • A chi?

  6. Conseguenze della FA • Mortalità • Tromboembolismo • Scompenso cardiaco • Sintomi soggettivi

  7. Incidenza stroke e mortalità

  8. FA e rischio di eventi TE • prevalenza annua tra 4,5 e 8% in soggetti >75 anni • prevalenza annua del 7% se inclusi TIA e infarti cerebrali asintomatici • indicatori di aumentato rischio: • età > 75 anni • pregresso ictus/TIA/embolia sistemica • storia di ipertensione arteriosa • scompenso cardiaco • malattia reumatica o protesi valvolari Atrial Fibrillation Investigator, Arch Inter Med 1994

  9. 8-12% 4% 1% FA e rischio di eventi TE G.Y.H. Lip. Br Med J 2002

  10. FA e funzione ventricolare sn. M. Grogan. Am J Cardiol 1992

  11. FA e funzione ventricolare sn. M. Grogan. Am J Cardiol 1992

  12. Effetto del controllo del ritmo sulla funzione sistolica VS Modificata da Shinbane. JACC 1997.

  13. Cause di scompenso cardiaco • tachicardia • irregolarità del ritmo • perdita del sincronismo atrio-ventricolare • incremento della quota di insufficienza mitralica • dilatazione atriale • rimodellamento cellulare (stunned elettrofisiologico e meccanico)

  14. Cardioversione A tutte le FA ???

  15. Cardioversione • Perché? • Quando? • Come? • A chi?

  16. Rapporto tempo FA/eventi Eventi avversi Durata FA

  17. La FA “genera” FA Controlli FA 24 ore FA 2 sett. Wijffels MC. Circulation 1995.

  18. Effetto DOMINANTE della clinica nello stabilire il giusto timing della cardioversione: FA rapida FA in corso di IMA FA in paziente con WPW FA in corso di edema polmonare ecc…

  19. La fibrillazione atriale nella maggioranza dei casi NON deve essere ritenuta una URGENZA CARDIOLOGICA L’attendere comporta: -percentuale di cardioversione spontanea -più attenta valutazione del rischio TE -più attenta valutazione cardiopatia -più corretta impostazione della terapia -più corretta scelta della procedura di CV

  20. 0.8% Rapporto tempo/eventi Eventi avversi Durata FA

  21. Rapporto tempo/eventi embolici rischio embolico tempo

  22. Fisiopatologia della stroke nella FA • riduzione del flusso cerebrale • emoconcentrazione • attivazione del sistema coagulativo • attivazione piastrinica • rallentamento velocità del sangue in atrio legata a ragioni meccaniche (stunning miocardico atriale)

  23. Effetto “procoagulante” della cardioversione Complesso TAT Fibrinopeptide A CV L. Oltrona. Circulation 1997

  24. RS FA Effetto “procoagulante” della cardioversione Complesso TAT Fibrinopeptide A L. Oltrona. Circulation 1997 RS FA

  25. CV Effetto “procoagulante” della cardioversione Velocità svuotamento auricola sn P. Sanders. Circulation 2003.

  26. CV Effetto “procoagulante” della cardioversione Eco contrasto spontaneo P. Sanders. Circulation 2003.

  27. FA FA non FA non FA Effetto “procoagulante” della fibrillazione atriale parossistica Fibrinog. TAT Fattore 4 piastrinico Beta TG H. Sohara. JACC 1997

  28. Ragioni di una cardioversione rapida della fibrillazione atriale • ridurre il tempo di esposizione allo “stato ipercoagulativo” • ridurre il rischio di complicanze tromboemboliche • aumentare l’efficacia della procedura di cardioversione • ridurre il periodo “stunned” del miocardio atriale

  29. Effetto “procoagulante” della fibrillazione atriale permanente S. Kamath. Heart 2003.

  30. Ruolo della ecocardiografia (transesofagea) G. Corrado. CHEST 1999.

  31. Ruolo della ecocardiografia M. F. Stoddard. JACC 1995.

  32. terapia anticoagulante in FA>48ore o FA ad epoca di insorgenza non nota (B) utilizzare terapia anticoagulante indipendentemente dalla modalità di cardioversione (B) cardioversione immediata in caso di FA non tollerata o in corso di IMA, EP, Shock (C) lo screening con ecografia transesofagea può essere utilizzato in alternativa alla anticoagulazione pre-cardioversione (B) cardioversione senza terapia anticoagulante e senza ecografia transesofagea per FA<48ore; (C) in tale situazione l’utilizzo della cardioversione è opzionale e dipende dalla stratificazione del rischio (C) utilizzare anticoagulazione in pazienti con flutter atriale allo stesso modo di quelli con FA Classe I Classe IIb Linee guida ACC/AHA/ESC (2001)

  33. Cardioversione • Perché? • Quando? • Come? • A chi?

  34. Cardioversione farmacologica efficacia variabile tra il 50 e 70%

  35. Cardioversione elettrica • preferibile alla CV farmacologica nelle FA di più lunga durata • efficace nel 70-94% nel ripristino del ritmo sinusale • utilizzare SEMPRE shock sincronizzato • preferibile dispositivi con forma di onda bifasica • preferibile utilizzare piastre adesive con disposizione toracica anteriore/posteriore

  36. Cardioversione elettrica SHOCK SINCRONIZZATO

  37. Cardioversione • Perché? • Quando? • Come? • A chi?

  38. parossistica CV FA acuta (< 48 ore) persistente CV parossistica CV FA cronica persistente CV permanente FA epoca non nota

  39. FA acuta (< 48 ore) CV senza anticoagulante Valutare rischio TE!! FA acuta (>48 ore) CV con anticoagulante Classica 3 sett. Warfarin INR 2-3 TEE guidata Anticoagulazione con warfarin (INR 2-3) per 4 sett.

  40. Atteggiamento “aggressivo” vs atteggiamento “soft” I. Van Gelder. Arch Inter Med 1996

  41. Effetto di una terapia “aggressiva “ della FA AFFIRM Investigators. N Eng J Med, 2002

  42. Rapporto del “tipo di ritmo” sulla incidenza di eventi J. Carlsson. JACC 2003

  43. Conclusioni • la cardioversione a ritmo sinusale della fibrillazione atriale è metodica largamente utilizzata e molto efficace • l’incidenza di effetti collaterali appare modesta ma non trascurabile • un più largo utilizzo dell’ecocardiogramma transesofageo consente di ridurre tale incidenza

  44. Conclusioni • l’utilizzo dell’ecografia transesofagea appare consigliabile nella categoria di pazienti a maggior rischio TE • l’alta percentuale di recidiva di fibrillazione atriale può essere ridotta con una migliore caratterizzazione della “cardiopatia di base” pre-cardioversione

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