A gyermek - és serdülőkori evészavarok tünettana, a terápia multidiszciplináris megközelítése

1. Agyermek- és serdülőkori evészavarok tünettana, a terápiamultidiszciplináris megközelítése Dr. Pászthy Bea Semmelweis Egyetem I. Gyermekgyógyászati Klinika

2. Az evészavarok paradigmatikus értékű pszichoszomatikus zavarok, mert kitűnően példázzák azt, hogy a társadalmi-kulturális tényezők, a pszichológiai vonatkozások és a biológiai eltérések milyen komplex módon jelenhetnek meg egy kórképben ötvözve.

3. PSZICHOszomatikus PszichoSZOMATIKUS

4. Gyermek,-és serdülőkorban előforduló evészavarok

5. ANOREXIA NERVOSADiagnosztikai kritériumok DSM IV 1994 • A korhoz és testmagassághoz viszonyított minimális testsúly tartásának visszautasítása, például súlyvesztés, mely a testsúlynak az elvártnál legalább 15%-kal alacsonyabb szinten való fenntartásához vezet; vagy az elvárt súlynövekedés elmaradása a testi fejlődés időszaka alatt, ez az elvártnál legalább 15%-kal alacsonyabb testsúlyhoz vezet. • Intenzív félelem a súlygyarapodástól vagy az elhízástól még, soványság esetén is. • A saját testsúly vagy alak észlelésének zavara, a testsúly vagy alak túlzott befolyása az önértékelésre, vagy a jelenlegi alacsony testsúly veszélyességének tagadása. • Nőknél legalább három egymást követő menstruációsciklus hiánya, ha az egyébként elvárható lenne (primer vagy szekunder amenorrhoea).

6. ANOREXIA NERVOSADiagnosztikai kritériumok DSM IV 1994 Jelölendő tipus • Restriktív tipus:az AN epizódja alatt a páciensnek nincsenek ismétlődő falásrohamai és purgáló viselkedésformái • Purgáló tipus: az AN epizód alatt ismétlődő purgálás (önhánytatás, hashajtók, diuretikumok, beöntés)

7. A gyermek- és korai serdülőkori anorexia nervosa kritériumok(Great Ormond Street, GOS) • Határozott súlyveszteség - étkezés kerülése - túlzott testmozgás, - önhánytatás, - hashajtók alkalmazása 2. Az alak és súly észlelésének zavara 3. Túlzott foglalkozás az alakkal és testsúllyal

8. BULIMIA NERVOSADiagnosztikai kritériumok 1994 BULIMIA NERVOSADiagnosztikai kritériumok 1994 • Visszatérő falási epizódok - adott időtartam alatt az átlagnál jóval több étel gyors elfogyasztása • - étkezés feletti kontrollvesztés • A súlygyarapodás megakadályozása érdekében ismétlődően alkalmazott kompenzáló viselkedésformák (önhánytatás, hashajtók és vizelethajtók használata, beöntés, testgyakorlás)

9. BULIMIA NERVOSA • Fenti viselkedésformák min. hetente 2x, három hónapon keresztül folytatódnak • Önértékelést túlzottan befolyásolja a test alakja és súlya

10. MULTIIMPULZÍV BULIMIA( Lacey és Evans, 1986) • Bulimia nervosa + alkohol abusus + drog abusus + ismételt önkárosítás + szexuális gátlástalanság + lopás • Fentiek kontrollvesztéssel társulnak • Fenti viselkedésformák impulzívak • A beteg érzései: depresszió, intenzív düh

11. ORTHOREXIA NERVOSA(Bratman 1997) Egészségesétel-függőség - csak a számára elfogadható minőségű ételt fogyasztja a beteg (csak tofu, csírák, bio, makrobiotikus) - az egészség kényszeres túlhajszolása - szélsőségesen szigorú étkezési szokások - súlyos alultápláltság és hiánybetegségek

13. PICA • Étkezésre nem alkalmas anyagok (például föld, festék, papír, kő, haj) elfogyasztása, mely legalább egy hónapon át fennáll és nem felel meg a gyermek fejlődési szintjének. • Hátterében: -egyes nyomelemek hiánya -mentális retardáció, -fejlődésbeli elmaradás, -szociálisan deprimált környezet A kisdedkor után is fennmaradó pica hajlamosíthat serdülőkorban BN kialakulására.

14. ÉTEL-ELUTASÍTÁSSAL JÁRÓ ÉRZELEMZAVAR(food avoidance emotional disorder) Higgs, 1989 8-12 éves korosztály • az étel/étkezés elutasítása • súlycsökkenés • hangulatzavar tünetei • nincs testképzavar • nincs organikus károsodás, pszichózis, droghasználat vagy gyógyszermellékhatás miatt kialakuló étvágytalanság • gyakran nagyon rossz fizikális állapot • alulfejlettség • a nem-evés kommunikációs eszköz • gyakori iskolai hiányzások

15. SZELEKTÍV EVÉS Lask, 2007 • beszűkült spektrumú táplálkozás (10-nél kevesebb fajta étel) legalább 1 évig • új ételek fogyasztásának megtagadása • a gyermek nem fogyaszt az életkorának megfelelő ételrepertoárt • nincs testképzavar • nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal • nem áll fenn félrenyeléstől, hányástól való félelem • az étel elkerülése nem magyarázható fizikális betegséggel • a testsúly nem jellemző; a gyermek lehet sovány, normális alkatú vagy túlsúlyos

16. SZELEKTÍV EVÉS minőségileg hiánytáplálkozás alakulhat ki fejletlen rágóizmok étkezési normák kialakulása elmarad állandó feszültség a szülő-gyermek között gyakori autizmus spektrumzavarban szenvedők között (kommunikáció zavara, beszűkült érdeklődés, kölcsönös szociális kapcsolatok zavara, sztereotip tevékenységek)

17. FÓBIÁS TIPUSÚ EVÉSZAVAR • az étkezés kerülése • a kórkép kialakulását megelőzően az életkornak megfelelő táplálkozási magatartás volt jellemző • az étkezés elkerülésének oka félelem, szorongás (például hányástól, félrenyeléstől, az étel elakadásától) • nincs testképzavar • nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal • testsúlycsökkenéssel jár • pszichózis vagy organikus agykárosodás kizárandó

18. FALÁSZAVAR(binge eating disorder, Marcus 2003) • ismétlődő falási epizódok éhségérzet nélkül • az étkezés feletti kontrollvesztés • egy vagy több tünet megléte az alábbiakból: • -negatív érzelem hatására történő evés • -jutalomként történő evés • -az evés titkolása és az étel elrejtése • a tünetek legalább 3 hónapon át fennállnak • súlycsökkentő manővereket a beteg nem végez • 1-2 % USA

19. Rizikó: felnőttkori egészségkárosodás • A 40 éves nem dohányzó túlsúlyos (BMI 25,5-30,0) ffi: 3.1 életévet veszít, elhízottan (30,0-35,0): 5.8 életévet. • A 40 éves nem dohányzó túlsúlyos nő 3.3 életévet veszít, elhízottan 7.1 életévet. (Peeters A, Barendregt JJ, Willekens F, Mackenbach JP, Al Mamun A, Bonneux L. Overweight and obesity by middle age are associated with a shortened lifespan. Ann Intern Med 2003; 138:24-32) • Pszicho-szomatikus probléma

20. Energia egyensúly felbomlása Mozgás-szegény életmód: fizikai aktivitás hiánya, napi 4,5 óra képernyő előtt, Gyorséttermek és előfőzött ételek Nagyobb adagok Szegényebben kövérebbek 95 % ÉLETMÓD

21. Az elhízás pszichés háttértényezői • Depresszió • Szorongás • Alacsony önértékelés • Túlevéses zavar • Alexithymia • Fejletlen interoceptív érzékelés • Külső kontroll személyiségtípus • Dependencia • Életmód-unalom • Életcélok hiánya

22. Túlevéses zavar (BED) FELNŐTT (APA, 2000) GYERMEK (Marcus, 2003) A. Ismétlődő falási epizódok A. Ismétlődő falási epizódok Körülhatárolható időben éhség érzés nélkül Kontrollvesztés élménye B. min. 3 a következőkből: B. (1 vagy több) Gyorsabb evés Evés negatív érzelem hatására Kellemetlen teltségérzet Nagy mennyiség Evés jutalomként Egyedül evés Étel titkolása, elrejtése Undor, szégyen, levertség C. Distressz D. Heti kétszer, 6 hónapon át C. 3 hónapon át E. Súlycsökkentő manőverek nélkül, AN, BN kizárva

23. Túlevéses zavar • 40-60 % terápiát kereső obezek között • több komorbid pszichiátriai zavar (depresszió!) • alacsonyabb önbecsülés • fiatalabb életkorban válnak elhízottá

24. A gyermek és serdülőkori anorexia nervosa

25. Epidemiológia AN prevalencia gyermek és serdülőkorban: • 0,4-0,6% az obesitas és az asthma bronchiale után a harmadik leggyakoribb krónikus betegség Szubklinikai AN Jóval gyakoribb a DSM IV szerinti összes diagnosztikus kritérium nem teljesül 2-3 % a 12-18 éves populációban AN attitűd • 13-18 % súlycsökkentő viselkedés (15é, USA) • 8-13 % Németország • Lányok 48 %-a már valaha fogyókúrázott (OÉTI, 2008) 10-18 é

26. A betegség kimenetele 8-10 % halál Legmagasabb mortalitású betegség a pszichiátriában Túlélők: 50 % gyógyul 20 % valamit javul 30% krónikussá válik

27. Tünettan • Testképzavar • Táplálkozással kapcsolatos viselkedésformák • Hyperaktivitás • Személyiség V. Komorbiditás • Általános testi tünetek

28. I. Testkép és zavara Testkép - egyén saját testével kapcsolatos pszichológiai élményei, attitűdje - meghatározza az önértékelést és énképet

29. Becker és mtsai (2002) A vizsgálat helyszíne: Fidzsi-szigetek Cél: a táplálkozási magatartászavarok gyakoriságának változását nézték serdülő lányok között a rendszeres televíziós műsorszórás bevezetése után egy hónappal, majd három évvel később. Eredmény: A vizsgált populációban három év alatt drámaian megnőtt a kóros testsúlykontroll módszereket alkalmazók száma. A televízió mintaadó szerepe jelentős tényező a testképzavar kialakulásában.

30. Groesz és mtsai (2002) metaanalízise – mely 25 vizsgálat eredményét összesíti – megállapítja, hogy kórosan sovány nők ábrázolása a médiában a testtel való elégedetlenség és a testképzavar prediktora. Kontrollált vizsgálatok meta-analízise (25 vizsgálat adatai)

31. A tömegmédia által sugallt hamis testkép • fokozza a serdülők elégedetlenségét saját testükkel kapcsolatban • hamis test-ideált sugall • prediktív testképzavarok és evészavarok kialakulására 5-7 éves korú, rendszeresen Barbi babával játszó gyerekek között jelentősen megnőtt azok száma, akik vékonyabban szerettek volna lenni (Dittmar ás mtsai 2006)

33. Zenei videók (Video klippek) • Jelentősen befolyásolják a fiatalok életérzését, gondolatait (Roberts és mtsai 2004) • Agressziót, erőszakot provokálnak (Brown 2002, Ward 2005) • Alkohol, drog használatot elősegítik (Van der Bulk 2006) • Testképzavar? • a tökéletes test tekintetében modellként szolgálnak a video klippek • kamasz lányok példaképei innen kerülnek ki (Dittmar 2007)

34. MTV 342 millió néző világszerte (www.mtv.co.uk) 12-19 évesek 78 % 7,8 óra / hét A zene csatornán eltöltött idő korrelál a testképpel való elégedetlenséggel (Borzekowski ás mtsai 2006) és a vékonyság vágyával (Triggermann 2006) Clay (2005) azt találta, hogy a serdülők esékenyebbek a média vékonyságot megjelenítő műsoraira

35. Az evészavarok kialakulásában a média hatásoknak jelentős szerepük van Martinez-Gonzales és mtsai (2003) által végzett longitudinális vizsgálat eredménye szerint azon fiatalok, akik a médiában szereplő sovány nőkre szeretnének hasonlítani, gyakrabban alkalmaznak purgálást (hashajtás és önhánytatás formájában) a testsúly csökkenése érdekében.

36. Internet Az üzenetszórásos médiumokkal ellentétben a felhasználó választhatja meg, hogy milyen információt akar megszerezni, tehát az információk sokkal erősebb szelekcióját teszi lehetővé, mint bármelyik másik kommunikációs eszköz. Az internet egyre nagyobb szerepet játszik az interperszonális kommunikációban, a társas kapcsolatok létrejöttében és – mivel szociológiai szempontból jelentős csoportképző szereppel bír – a közösségek kialakulásában (Monro és Huon 2006).

37. Internet • gyors és egyszerű hozzáférés • a legfontosabb információforrás a fiatal korosztályok számára • alkalmas felületet kínál a „megmutatkozásra” is a saját környezetüktől elszigetelt, magányos fiatalok számára • az online kommunikáció lehetővé teszi a csoporthoz való kapcsolódást PRO-ANA, PRO-MIA, PRO-ED oldalak kialakulása

38. A serdülő lányok kétharmada keres egészséggel kapcsolatos információt a világhálón, 50%-uk testsúlycsökkentő módszerek után kutat, 26%-uk pedig kifejezetten az evészavar oldalakat keresi (Dohnt 2006)

39. Pro-Ana (pro-anorexia) ésPro-Mia (pro-bulimia) site-ok „Ana is not a disease, it’s a lifestyle” „Starving For Perfection” „Thinspriation”

40. Pro-Ana (pro-anorexia) ésPro-Mia (pro-bulimia) site-ok A Pro-Ana site-ok felépítése: • Home • Thinspiration • Reasons not to eat • Tips and tricks • How to hide it • Quotes • Creed • Links

41. Könnyen kialakul egy zárt csoport, amelynek tagjai inkább hisznek az internetes barátnőknek, akik ismerik és megértik a problémáikat, mint a szüleiknek, akikkel a kapcsolatuk egyébként is konfliktusokkal terhelt (Chesley és mtsai 2003).

42. Az evészavarok KIALAKULÁSÁBANÉS FENNTARTÁSÁBAN a média hatásoknak jelentős szerepük van • A Pro-ED közösségek legnagyobb veszélye az, hogy súlyosbítják a tüneteket és mélyítik a kezdődő vagy szubklinikai evészavart. Vizsgálatok bizonyítják, hogy a Pro-Ana oldalakat látogató és kezelés alatt álló evészavaros pácienseknek szignifikánsan hosszabb a betegséglefolyásuk, mint a Pro-Ana oldalakat nem látogató betegeké és kevesebb időt töltenek iskolai aktivitással, mint kortársaik (Hill 2006).

43. Az evészavarok KIALAKULÁSÁBANÉS FENNTARTÁSÁBAN a média hatásoknak jelentős szerepük van • A serdülő evészavaros lányok a betegség következtében rendszerint elszigetelődnek családjuktól és környezetüktől. A Pro-ED oldalakat használók még inkább távol maradnak családjuktól és nehezebben fogadják el a család bevonását a gyógyulási folyamatba. Emellett inkább hallgatnak a Pro-ED társak véleményére, mint a szakemberekére (Gavin és mtsai 2008).

44. Az evészavarok KIALAKULÁSÁBANÉS FENNTARTÁSÁBAN a média hatásoknak jelentős szerepük van • Az internet kínálta anonimitásnak az „előnye”, hogy a használója mindenféle konzekvencia nélkül feltárhatja az igazi önmagát. A Pro-Ana oldalak használói a szakmai segítséget kevésbé fogadják el, mert többségük azt éli meg, hogy az intimitás, amit az anonimitás tesz lehetővé, csökken a terápiás helyzetben (Giordano és mtsai 2007). • A Pro-ED oldalakat böngészők súlyosabb szomatikus tünetekkel kerülnek orvoshoz, mint azok, akik nem használják ezeket az oldalakat (Lawrie és mtsai 2006).

45. Evészavarok ábrázolása a médiában A közvélemény az anorexiát és bulimiát környezeti ártalomnak tarja, nem betegségnek Az USA-beli felnőtt lakosság az evészavarok hátterében - eltúlzott diétázást (66 %) - média hatást (64 %) - családi okokat (52 %) feltételez. (O’Hara és mtsai 2007)

46. Evészavarok ábrázolása a médiában „az evészavaros betegek összeszedhetnék magukat” (35 %) „az anorexiások az okai a betegségüknek”(33 %) „Anorexia = extrém diétázás” Crisp, 2005

47. Evészavarok ábrázolása a médiában 3353 mentális betegséggel foglalkozó újságcikket néztek át, 30 % szólt evészavarokról, 68 % a szórakoztatás/bulvár rovatban került közlésre (O’Hara és mtsai 2007) Közismert emberek evészavara bátorítja az olvasót/nézőt az evészavaros életformára (Levitt és mtsai 1997)

48. Tünettan II. Táplálkozással kapcsolatos viselkedésformák • apró darabokra vágja az ételt • nagyon lassan étkezik • túl sokat iszik • rejtegeti, felhalmozza az ételt • kalóriákat számol, állandó súlymérés • másoknak főz • kalóriaszegény ételeket talál ki • nem eszik együtt a családdal

49. Tünettan III. Hyperaktivitás • tudatos testedzés • állandó mozgáskésztetés (bicikli, gyaloglás, futás, járkálás a szobában) • ülés helyett állnak, állás helyett sétálnak, séta helyett futnak • nem öröm a mozgás, hanem kényszeres jellegű • bűntudat, ha nem edzhet • ha többet eszik le kell dolgoznia • állandó nyugtalanság • alvászavar

50. Tünettan IV. Személyiség • perfekcionizmus • kényszerek • teljesítmény orientáltság • introverzió • alacsony önértékelés • „segítőkész mintagyerek” • túlkontrolláltság • érzelmek kerülése • betegség tagadása