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Tese Tuberculose. Da resistência genômica à isoniazida e à rifampicina ao paciente com multirresistência Helio Ribeiro de Siqueira Orientadores Prof. Dr. Rodolpho Mattos Albano Prof. Dra. Margareth Pretti Dalcolmo Rio de Janeiro 2008.

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Presentation Transcript

  1. Tese Tuberculose. Da resistência genômica à isoniazida e à rifampicina ao paciente com multirresistência Helio Ribeiro de Siqueira Orientadores Prof. Dr. Rodolpho Mattos Albano Prof. Dra. Margareth Pretti Dalcolmo Rio de Janeiro 2008

  2. Evolução clínica de um grupo de pacientes com TB multirresistente atendidos em um centro de referência na cidade do Rio de Janeiro Helio Ribeiro de Siqueira Flávia Alvim Dutra de Freitas; Denise Neves de Oliveira; Angela Maria Werneck Barreto; Margareth Pretti Dalcolmo; Rodolpho Mattos Albano. JBP 2009;35(1):54-62.

  3. Tuberculose Mycobacterium tuberculosis – infecta dois bilhões de pessoas - 1/3 dos habitantes do mundo. Principal causa de morte em adulto por doença infecciosa única em países em desenvolvimento Oito milhões de doentes por ano – dois milhões de mortos, por uma doença que tem cura Qual a causa deste poder da TB ? O Mycobacterium tuberculosis é uma super bactéria?

  4. Mycobacterium tuberculosis uma bactéria diferente Imunidade mediada por célula CD4 CD8 Divisão a cada 12-20h A TB é traiçoeira Envoltório resistente O elo entre HIV e TB Transmissão por via respiratória Aglomerados humanos Pobreza (desnutrição) HIV / AIDS

  5. Tuberculose Tuberculose – opção preferencial pelos pobres do terceiro mundo, TB na África do Sul 560/100 mil habitantes 18,8% da população - HIV positivos Mundo – 800 milhões de miseráveis Mas o MTb é uma super bactéria? A principal causa de Tb no mundo é o egoísmo humano que não se interessa em combater a pobreza, a fome e a doença! O lucro exagerado é o grande mandamento do Neoliberalismo

  6. Tuberculose O principal problema do tratamento da TB é o NÃO TRATAMENTO Óbito Não tratamento Multirresistência ANO 2000 Sem informação. 0 - 0,9%. 1 - 2,9%. Resistência, pelo menos, à isoniazida e à rifampicina 3 - 4,9%. 5 - 6,9%. 7 -15%. > 15%. Multirresistência Resistência primária Ameaça para o mundo

  7. Doença infecciosa que acomete ricos e pobres X Doença infecciosa que acomete pobres Verbas do Ministério da Saúde Número de antirretrovirais X Medicamentos para a TB

  8. Tuberculose Tuberculose no Brasil em 2006 78.147 novos casos Incidência de 41,8/100 mil habitantes Estado do RJ 73,2/100 mil Cidade do RJ 105/100 mil Favelas - três vezes mais Pobreza 30 milhões de pessoas Miséria 23 milhões Brasil – Casos novos TB HIV – 8% Mortalidade estimada por TB RS – 20% 5.000 casos por ano Tuberculose – doença social

  9. Tuberculose Tese Objetivo inicial Analisar um banco de dados constituído de DNAs de cepas de Mtb MR provenientes do CR Prof. Helio Fraga (FIOCRUZ) para identificar tipos e frequência das mutações nos genes katG e rpoB, responsáveis pela resistência à INH e à RMP, respectivamente.

  10. Tuberculose Segundo objetivo Estudar a evolução clínica dos pacientes portadores de TB, infectados pelas cepas MR, cujos DNAs analisamos.

  11. Resistência aos medicamentos das cepas dos 50 doentes, na fase de MR. 5 Medicamentos 4 Medicamentos 3 Medicamentos 2 Medicamentos R H Z E S (12) R H Z ES (3) R H – ES (7) R HZ E S (3) R H ZES (2) R H – ES (6) R H Z – S (1) R H – – S (1) R H – E S (3) R H – E – (4) R H ZE S (6) R HZES (1) R H Z – – (1) Os traços indicam ausência de resultado. Os medicamentos sensíveis estão em amareloAs freqüências estão entre parênteses. Houve falta de informação em 21 cepas para Z, três para Ee duas para S.

  12. Tuberculose Estudo da evolução clínica dos pacientes Objetivo: Determinar as características clínicas e a evolução de 58 pacientes do município do Rio de Janeiro, com culturas de escarro positivas para Mycobacterium tuberculosis multirresistente. Métodos: Trabalhando com as cepas MR de MTb, quisemos saber o que aquelas bactérias causaram nos pacientes. Através das culturasidentificamos os 58 casos do Rio de Janeiro. Obtivemos dados clínicos e informações por pesquisa em prontuários e através do Banco de Dados TB MR (MS) de 50 casos. Estudo de coorte e observação em três períodos:

  13. Análise bivariada dos fatores associados à cura após 2 anos de segmento (n=48) Variável Cura (18) Não cura (30) RR P Idade, média ± dp 38,9 30,5 0,04 Peso inicial 58 49,3 0,02 Peso final 63,8 47,8 < 0,001 Sexo feminino 5 (28%) 13 (43%) 2 Sexo masculino 13 (72%) 17 (57%) 1 Comprometim. pulmonar (%) Unilateral 6 (33%) 6 (17%) 0,6 Bilateral 12 (67%) 24 (83%) 1 Comprometim. pulmonar (%) Cavitário 12 (60%) 23 (77%) 0,7 Não cavitário 6 (40%) 7 (23%) 1

  14. Tuberculose Resultados: Períodos de segmento da coorte Tratamento da TB50 pacientesMédia de tratamentos 2,3 (±0,9) falênciasrecidivas Abandonos Tempo até MR 2 (±1,7) anos Tratamento da MR 50 pacientes - dois anos Curas 18 Abandonos 2 Falências 22 Óbitos 8 . Período pós tratamento50 pacientes- Oito anos Curas 17 Abandonos 2 Recidiva + Fal 1 Falências 8 Óbitos 22 Redução da possibilidade de cura Lesão pulmonar bilateral (RR 40%) Padrão cavitário (RR 30%)

  15. Tuberculose Gráfico 1. 48 36 12 17 12 6 7 5 1 Legenda: Tipo de lesão pulmonar – uni ou bilateral, no início do tratamento para MR e o resultado do tratamento após dois anos (dois abandonos). Total – Número de pacientes após os primeiros dois anos de tratamento para MR (48). L Unilat – lesão unilateral (Número de casos = 12). L Bilat – lesão bilateral (Número de casos = 36).

  16. Tuberculose Gráfico 2.

  17. Tuberculose Conclusões • Brasil: no período de 2000 a 2006 houve 2.600 casos de TBMR . • No mesmo período faleceram de TB 30.000 casos (5.000 X 6). • Os doentes MR são remanescentes do grupo que faleceu. • Em nossa casuística houve poucos casos de HIV ou alcoolismo. • O grande diferencial entre cura e não cura foi a gravidade da lesão . pulmonar no início do tratamento para MR. • Em relação ao número de abandonos, existe nítido contaste entre o . período inicial de tratamento da TB e o período de tratamento para MR • Dos nossos 50 casos, seis eram casos de MR primária (12%). • A falência na tentativa de tratar casos de TB MR vem produzindo a . eclosão de um novo tipo de TB, a TB – XDR, de tratamento muito difícil . que está se propagando principalmente na antiga U. soviética e África.

  18. Tuberculose MR - Casos clínicos APN, masc. 25a, Diagnóstico de TB. E-1 e E3, vários abandonos. Diag MR em 1996. Pai e um irmão falecidos de TB, este MR. Uma irmã com TB sensível que abandonou o tratamento... RX – lesão bilateral cavitária. TB MR em 1996. Falência. Vivo até hoje. Cod. 88

  19. Tuberculose MR - Casos clínicos CMF, Femin 31 anos, HIV (+), Diag TB aos 30 anos, Internada no H Sta Maria com suspeita de massa no mediastino ou abscesso. Evoluiu para empiema. Grande dificuldade de diagnóstico.TB MR (escarro e empiema) Óbito 26 dias após o início do tratamento para MR. CD 24

  20. Tuberculose MR - Casos clínicos RMS, sexo feminino, 14 anos. TB MR primária – pai e irmão com TB MR. Iniciou E-1 em 1997 e diagnóstico de MR no mesmo ano. TB cavitária bilateral. Falência do tratamento. Gravidez em 1999. Parto normal. Peso inicial 45,5kg. Peso ao falecer em 2005 – 29kg. CD 57

  21. Tuberculose Doente Multirresistente Falido Ao doente que depois de muito lutar De muita tosse, febre, dispnéia e sofrimento Faleceu de TB multirresistente, sem tratamento E de seu escarro deixou o DNA da micobactéria Que para a ciência e a pesquisa Se tornou uma esperança, um alento De cura para uma filha infectada Pela mesma bactéria multirresistente E que também morrerá... sem tratamentoH R S

  22. Agradecimentos Às funcionarias do Centro de Referência Prof. Helio Fraga: Maria das Graças Ferreira Marques (Ass. Social), Lidismar Pereira da Silva (Enfermeira), Quilma Araujo Penna e Débora Menezes da Silva. À Dra. Hedi Marinho de Melo Oliveira, Diretora do Hospital Estadual Santa Maria e aos Drs. Agnaldo José Lopes, Jorge Luiz da Rocha e Olívia Gomes Machado, do mesmo Hospital. À Dra Ângela Maria Werneck Barreto, chefe do Laboratório de Micobactérias, Centro de Referência Professor Helio Fraga, e sua equipe de biólogos, Paulo César Souza Caldas, Felipe Luiz Oliveira da Costa Mota e Kátia Viana da Cunha,

  23. Obrigado

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