Nouvelles définitions des infections nosocomiales

1. Nouvelles définitions des infections nosocomiales Réunion du réseau des Cadres et Infirmiers(ères) Hygiénistes de Midi-Pyrénées 9 mars 2007 Docteur X. Verdeil

2. Connaissance des IN(enquête IPSOS 2006)

3. DéfinitionsCommentaires

4. DéfinitionsProblématique • Différentes utilisations sont faites des définitions d’IN • pour la surveillance épidémiologique • l’important est la reproductibilité • pour l’évaluation de la qualité des soins et la gestion des risques • pour la pratique de la médecine « individuelle » • définitions opérationnelles permettant, comme pour l’infection communautaire, d’établir le diagnostic afin de traiter • pour l’expertise médicale • dans l’analyse des dossiers de demandes d’indemnisation • de recherche de responsabilité portées en justice, à partir de pièces non établies à cet effet

5. DéfinitionsGroupe CTINILS • Des objectifs et préoccupations multiples • Ministère • définitions pour l’extra-hospitalier • Ministère, épidémiologiste • « toilettage » des définitions classiques, • Experts • rôle des pathologies sous-jacentes • « évitabilité » • Assurances, CRCI, usagers : • préoccupation sur l’indemnisation des l’IN

6. Définition épidémiologique • Multi-critères • Cliniques, radiologiques, microbiologiques • Croisement des sources d ’information • Informatisation • Validation par le clinicien +++

7. Contexte • Deux types en opposition • nosocomiale • communautaire : par défaut (ou à tort par manque d ’information) • Multiplication du parcours de soins • diversification des structures, multiplication des intervenants • séjours hospitaliers de + en + courts (continuum des soins) • Utilisation à des fins très diverses • Assurance, jurisprudence, indemnisation, épidémiologie, clinique...

8. Elargissement du champ : Infections Associées aux Soins (IAS) Une infection est dite associée aux soins (IAS) - si elle survient au cours ou à la suite d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive) d’un patient ET - si elle n’ était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge Une Infection nosocomiale est une IAS contractée en établissement de santé

9. Elargissement du champ : Infections Associées aux Soins (IAS) Lorsque l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai d’au moins 48h ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une IAS. Toutefois, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas, la plausibilité de l’association entre la prise en charge et l’infection.

10. Elargissement du champ : Infections Associées aux Soins (IAS) Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention, ou, s’il y a mise en place d’un implant ou d’une prothèse, dans l’année qui suit. Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre l’intervention et l’infection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause.

11. 2 catégories d ’IAS non exclusives • Infection associée à l’environnement de soins (IAE) • Infection associée aux actes de soins (IAA)

12. Infection associée à l ’environnement de soins (IAE) • Présence physique dans la structure (résidents, soignants, visiteurs) • Origine environnementale mais aussi à caractère épidémique (grippe, légionellose, aspergillose)

13. Infection associée aux actes de soins (IAA) • Soins au sens large = incluant l’hébergement et le nursing • Par un professionnel de santé, ou personne encadrée • Ou soins auto-dispensés dans le cadre d’un protocole (ex:dialyse à domicile) • Quelque soit le lieu où il est effectué

14. Exclusions de la définition des IAS • Infection présente ou en incubation à l’admission • Colonisations asymptomatiques • colonisation urinaire, colonisation sur cathéter • présence isolée d ’un micro-organisme sur une cicatrice ou une lésion cutanée

15. Exclusions de la définition des IAS • Soins auto-prescrits • Infections materno-fœtales (IMF) • Sauf entérocolite ulcéronécrosante épidémique, IMF à germes hospitaliers, IMF suite à colonisation maternelle non traitée (Strepto B)

16. DéfinitionsEvolution • Définition du champ

17. DéfinitionsEvolution • Critères d’une IAS chez un professionnel (1) • Une infection documentée chez le professionnel de santé, dont le développement survient dans un délai compatible avec le délai d'incubation de la pathologie • associée • à un contage documenté avec un patient source connu porteur d'une infection avec le même germe

18. DéfinitionsEvolution • Critères d’une IAS chez un professionnel (2) OU • à la notion de la prise en charge par le professionnel de santé de patients atteints par le même germe que celui dont il est atteint OU • au fait que le professionnel de santé ait travaillé dans un secteur prenant en charge de tels patients, même s'il ne les a pas directement pris en charge, sous réserve que le mode de transmission du germe considéré soit compatible avec la contamination du professionnel de santé.

19. DéfinitionsEvitabilité • Limites du champ • Le CTINILS propose que la définition des IAS ne dépende pas de la notion d’évitabilité. • L’évitabilité de chaque IAS doit être établie a posteriori, de façon individuelle notamment en tenant compte de l’état de santé préalable. Des travaux sont à développer sur ce thème. • Le CTINILS suggère comme piste de travail la mise en évidence de facteurs de risque spécifiques, éventuellement valorisés sous la forme de scores pour pondérer l’évitabilité, l’imputabilité aux soins, ou le poids de la maladie sous-jacente.

20. Infection urinaire nosocomiale : Définition (1) • Suppression des colonisations urinaires de la définition • Infection urinaire, plutôt que bactériurie symptomatique • Au moins un des signes suivants : fièvre (> 38°C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlure mictionnelle, ou douleur sus-pubienne, en l’absence d’autre cause, infectieuse ou non. • Et cas 1: Sans sondage vésical ni autre abord de l’arbre urinaire : leucocyturie (≥10000 leucocytes/ml) et uroculture positive (≥ 1000 micro-organismes/ml) et au plus 2 micro-organismes différents, cas 2:Avec sondage vésical ou autre abord de l’arbre urinaire, en cours ou dans les 7 jours précédents : uroculture positive (≥ 100.000 microorganismes/ ml ou 10.000 levures/ml) et au plus 2 micro-organismes différents

21. Infection urinaire nosocomiale : Définition (2) Chez la personne âgée • Signes cliniques complémentaires possibles :aggravation du statut mental ou de la dépendance, apparition et/ou l’aggravation d’une incontinence, le tout sans autre cause retrouvée. • Il est impératif de réaliser unECBU chaque fois que possible. Dans les très rares cas où le recueil des urines est impossible chez un patient ne pouvant être sondé, le diagnostic de l’infection urinaire repose sur la présence d’au moins trois des signes suivants : - Fièvre (≥ 38°C) ou frissons - Tension sus-pubienne ou douleur des flancs - Brûlures mictionnelles - Incontinence récente ou majoration - Dysurie ou pollakiurie - aggravation de la dépendance ou de l’état mental - Urines purulentes et/ou présence de nitrites à la bandelette

22. Définitions : ISO • Le diagnostic de l’ISO Wilson APR et al, BMJ, 2004

23. Définitions : ISO • Infection superficielle (révision CTIN 1999) • Cas 1 : écoulement purulent • Cas 2 : micro-organisme associé à des PNN à l’examen direct, isolé par culture obtenue de façon aseptique du liquide produit par une incision superficielle ou d'un prélèvement tissulaire. • Cas 3 : ouverture de l’incision par le chirurgien • Etprésence de l'un des signes locaux • Et micro-organisme isolé par culture OU culture non faite (une culture négative, en l’absence de traitement antibiotique, exclut le cas) • Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le chirurgien)

24. Définitions : ISO • Infection profonde et de l’organe espace • Regroupement des deux définitions en une seule • Cas 1 : écoulement purulent provenant d'un drain sous-aponévrotique ou placé dans l'organe ou le site ou l'espace. • Cas 2 : déhiscence spontanée de l’incision ou ouverture par le chirurgien • Et au moins un des signes suivants : fièvre >38°C, douleur localisée, ou sensibilité à la palpation • Et micro-organisme isolé par culture obtenue de façon aseptique, d'un prélèvement de l'organe ou du site ou de l'espace OU culture non faite (une culture négative, en l’absence de traitement antibiotique, exclut le cas). • Cas 3 :abcès ou autre signes d’infection lors d’une réintervention, d’un examen histopathologique ou d’imagerie ou de radiologie interventionnelle • Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le chirurgien)

25. DéfinitionsCommentaires • Les définitions IN • pas de définition pouvant répondre à tous les objectifs • choix de définitions épidémiologiques mais • prise en compte du contexte • un travail technique • Utilisation de définitions existantes (PNP, ILC) • Exclusion des colonisations (urinaires, cathéter) • Définitions plus spécifiques (ISO, bactériémies, IU) • et politique...

26. Cas clinique n°1 • Mr X, patient de 72 ans • Infiltration de corticoïdes retard dans l’articulation de l’épaule (arthrose) au cabinet du rhumatologue • 5 jours plus tard : arthrite de l’épaule, culture positive à Staphylocoque doré méticillino-sensible • Traitement chirurgical, antibiothérapie de plusieurs mois, • Séquelles articulaires INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS

27. Cas clinique n°2 • Patiente de 52 ans traumatisée médullaire suite à un accident de la route hospitalisée en réeducation fonctionnelle. • Sonde urinaire à demeure mise en place. • Au 10 ème jour de l ’hospitalisation, elle présente des douleurs lombaires et une fièvre à 39°C. • L ’analyse d ’urine montre des Pseudomonas aeruginosa à 200.000/ml et 40.000/ml globules blancs INFECTION NOSOCOMIALE DU HAUT APPAREIL URINAIRE INFECTION ASSOCIEE A UN ACTE DE SOINS

28. Cas clinique n°3 • Mr Z, 22 ans • Accident de moto sur le périphérique de Toulouse • Perte de connaissance, fractures multiples • Intubation sur la voie publique par le SAMU, transfert en réanimation • 8 jours plus tard : pneumopathie sous ventilation mécanique à Staphylocoque doré meticillino-Résistant et Escherichia coli INFECTION NOSOCOMIALE : PNEUMOPATHIE DE VENTILATION INFECTION ASSOCIEE A UN ACTE DE SOINS

29. Cas clinique n°4 • Mme Y, 80 ans • Pose programmée d’une prothèse totale de hanche pour arthrose de hanche • 8 mois plus tard : infection de prothèse • Cure chirurgicale : Staphylocoque doré méticillino-Résistant INFECTION NOSOCOMIALE :INFECTION DU SITE OPERATOIRE INFECTION ASSOCIEE A UN ACTE DE SOINS

30. Cas clinique n°5 • Mme Z, 84 ans, hébergée en établissement pour personne âgée dépendante avec syndrome démentiel • Présente brutalement une toux, des courbatures, une fièvre à 38°C • Plusieurs résidents présentent les mêmes symptômes • Suite à une enquête épidémiologique un paramyxovirus influenzae est mis en évidence INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS INFECTION ASSOCIEE A L’ENVIRONNEMENT DE SOINS