קרישת יתר ועקרונות הטיפול בקומדין

1. קרישת יתר ועקרונות הטיפול בקומדין

2. נושאים • נטייה מולדת לקרישת יתר. • איזון אופטימלי של קומדין. • טיפול שיניים תוך מתן קומדין. • הכנה לניתוח. • עלייה ברמת ה- INR ל - 10, מה לעשות?

3. FXa FIXa FVIIIa FIXa +FVIIIa FVa FXa+Va Thrombin (T) Fibrin Tissue factor+VIIa FX FIX FVIII T FV Prothrombin Fibrinogen

4. TFPI FXa FIXa FVIIIa FIXa +FVIIIa Protein C+S Antithrombin FVa FXa+Va Thrombin (T) Fibrin Tissue factor+VIIa FX FIX FVIII T FV Prothrombin Fibrinogen

5. גורם קבוע גורם זמני • תורשתי • סרטן • APLA • ניתוח • אימוביליזציה • פציעה • הריון ולידה אירוע טרומבו-אמבולי במערכת הורידית אידיופאטי

6. מתי קיימת סבירות גבוהה לקיום גורם תורשתי לקרישת יתר ? • סיפור משפחתי: DVT, PE. • גיל החולה מתחת ל- 40. • אירוע טרומבוזיס ורידי חוזר. • נמק עורי תוך נטילת קומדין.

7. מהו הסיכון לאירוע טרומבואמבולי ראשון בשנת חיים אחת ? • באוכלוסייה מערבית, כ- 0.25% לשנה. הסיכון עולה עם הגיל. • חסר אנטיטרומבין – 4% לשנה. • חסר חלבון C או S כ- 1.5% לשנה. • פקטור Vליידן כ- 0.6%.

8. מהו הסיכון לאירועטרומבואמבולי חוזר ? • מעט מוגבר ב- פקטור V ליידן או במוטציה שלפרוטרומבין ( פי 1.4). • מוגבר בינונית בהיפרהומוציסטאינמיה ( פי 3) • מוגבר במיוחד בלופוס אנטיקואגולנט והגברת פקטור VIII (פי 6 - 11)

9. Acquired antithrombin deficiency • Postoperative. • Postpartum. • Neonates. • Heparin therapy. • Liver disease. • DIC.

10. Warfarin - Coumadin • Inhibits coagulation factors activity. • Vitamin K reductaseinhibitor. • 99% bound to plasma albumin. • Long half-life, 36 - 42 hours !

11. Coumadin structure

12. Coumadin Vitamin K Cycle Precursor Prothrombin Carboxylated Prothrombin Gamma Carboxylase Reduced Vitamin K Oxidized Vitamin K Vitamin K reductase

13. Factors influencing anticoagulant effect of Coumadin • Green vegetables. • Potentiate: amiodarone, omeprazole, erythromycin, cephalosporines, metronidazole. • Inhibit: barbiturates, carbamezapine

14. Treatment of warfarin-associated coagulopathy • INR( 4.5to10 ). • No acute bleeding. • Administer 1 mgvitamin Korally. • Amp. Konakion2 mg or 10 mg. Lancet 356:1551,2000

15. Initiating Coumadin therapy • During active thrombosis (DVT) startwith low-molecular weight heparin. • Initiate with a 5-mg daily dose • (or 2 to 4 mg in the very elderly)*. • Check PTafter2 days, adjust dose and repeat until INR stabilizes. *Am J Med 2000;109:481-8

16. משך זמן טיפול אנטיקואגולנטי אחרי DVT או PEראשון • גורם זמני לקרישת יתר – 3 חודשים • נטייה תורשתית לקרישת יתר – 6 עד 12 חודשים • אידיופאטי – 6 עד 12 חודשים American College of Chest Physicians (ACCP) 2004

17. גרביים אלסטיות • למניעת התסמונת הפוסט-טרומבוטית • לחץ 30 –40 מ"מ כספית באזור הקרסול • למשך שנתיים

18. Stop Coumadin therapy • No thrombophilia. • Heterozygous factor V Leiden or prothrombin G20210A mutation. • High risk of bleeding: age >70, non compliance, hx of GI bleeding or stroke, renal failure.

19. Indefinite Coumadin Therapy • Life-threateningevent: • Massive pulmonary embolism. • Visceral vein thrombosis. • Recurrent event. • ATIII deficiency, homozygous FV Leiden, APLA presence. • Combined thrombophilias.

20. תסחיףריאתיPulmonaryembolism • LMWH + קומדין • משך מתן קומדין אחרי PEראשון - לסיבה זמנית: לפחות 3 חודשים - לאידיופאטי: לפחות 6 עד 12 חודשים - APLA או שני גורמי קרישת יתר: 12 ח' www.chestjournal.org

21. הכנת חולה המקבל קומדין לניתוח בחלל הפה או עקירת שיניים • אין צורך בהפסקת קומדין. • לבצע לפני הפעולה שטיפת פה עם אמפולה של Hexacapron. • לחזור על שטיפת פה עם Hexacapronכל 4 שעות במשך יום עד יומיים.

23. Warfarin-induced Skin necrosis

24. Warfarin-induced skin necrosis • Associated with lowProtein C, or protein S. • Antiphospholipid antibodies. • Stop Coumadin. • Start heparin.

25. סיכום • איזון קומדין לפי תחשיב של המינון בשבוע. • דיאטה: מזון ירוק עשיר בויטמין K • אמיודרון, לוסק, אנטיביוטיקה • מולטיוויטמינים • ערך PT גבוה ללא דמם - ויטמין K www.asheducationbook.org