מניעת זיהומים בחולים מורכבים

1. מניעת זיהומים בחולים מורכבים סרגיי אלטונין RN MSc

2. חום מרכזי Meningitis Encephalitis מקורות לחום בחולה מורכב Line sepsis Drug fever Sinusitis Pneumonia Pulmonary embolism AMI Endocarditis Pericarditis Cholecystitis Perforated ulcer Pancreatitis Enterocolitis Bowel infarction Urosepsis Wound infection DVT

3. זיהומים שכיחים בחולה מורכב Pneumonia Line sepsis UTI Wound infection

4. 16 13 30 18 30 33 15 lower respiratory tract eye, ear, nose, and throat Urinarytract Gastro- intestinal

5. Ventilator associated pneumonia

6. Ventilator associated pneumonia הגדרות: • VAP – דלקת ריאות המתפתחת לאחר 48 שעות מרגע הנשמה מלאכותית באמצעות טובוס או טרכיאוסטומיה. • VAP נובע מפלישת חיידקים אל תוך דרכי הנשימה התחתונות ואל תוך הפרנכימה הריאתית.

7. Ventilator associated pneumonia • אינטובציה פוגעת במנגנוני ההגנה הטבעיים של oropharynx ושל קנה הנשימה ומאפשרת להפרשות מהפה ומהקיבה להגיע לדרכי הנשימה התחתונות.

8. Hospital – acquired pneumonia • דלקת ריאות תוך אשפוזית (Hospital – acquired pneumonia [HAP] = Nosocomial pneumonia) – דלקת ריאות המתפתחת לאחר 48 שעות מרגע אשפוז.

9. Ventilator associated pneumonia (1) גורמי סיכון: • הקשורים למטופל ( Host-Related / Intrinsic) • אינם קשורים למטופל (Extrinsic Factors ) (2) גורמים מגנים על מטופל מפני VAP (Protective Factors)

10. Ventilator associated pneumonia גורמי סיכון הקשורים למטופל ( Host-Related / Intrinsic): • COPD • אלבומין נמוך בדם, תת-תזונה • ניתוחים ארוכים, ניתוחים בבטן עליונה ובית חזה • כוויות • נשאות חיידקים בלוע ובפה • סוכרת • מצב כללי קשה

11. Ventilator associated pneumonia גורמי סיכון הקשורים למטופל ( Host-Related / Intrinsic) (המשך): • גיל מתקדם • פגיעה ברפלקס הבליעה • מחלות לב, דום לב • דיכוי חיסוני • ARDS • טראומה, פגיעת ראש • בעיות הכרה/קומה • תת-לחץ דם

12. Ventilator associated pneumonia גורמי סיכון שאינם קשורים למטופל (Extrinsic Factors ): • משך הנשמה מלאכותית • אינטובציה Naso/oro tracheal • אינטובציה דחופה • self-extubation • אקסטובציה מקרית /בלתי מתוכננת • reintubation

13. Ventilator associated pneumonia גורמי סיכון שאינם קשורים למטופל (Extrinsic Factors) (המשך): • tracheostomy • לחץ לא מתאים בבלונית • שכיבה על הגב / פרקדן !!! • צנרת מזוהמת של מכונת הנשמה • אספירציה מאסיבית • סותרי חומצה, חוסמי H2 • זונדה

14. Ventilator associated pneumonia גורמי סיכון שאינם קשורים למטופל (Extrinsic Factors ) (המשך): • הזנה אנטראלית • Maxillary sinusitis

15. Ventilator associated pneumonia גורמים מגנים על מטופל מפני VAP (Protective Factors): • Selective decontamination of digestive tract • Systemic antibiotic use • Continuous aspiration of subglottic secretions • הנשמה בלתי פולשנית (מסיכת CPAP)

16. Continuous aspiration of subglottic secretions

17. Ventilator associated pneumonia סיבות: • אספירציות - טיפול בסותרי חומצה - חיידקי חלל הפה

18. Ventilator associated pneumonia אבחון (לפי CDC): • קליניקה • רדיולוגיה • מיקרוביולוגיה

19. Ventilator associated pneumonia קליניקה • 1. לפחות אחד מהבאים: • חום מעל 38oC (בהיעדר מקור חום אחר) • Leucocytosis (מעל 12000) או Leucopenia (פחות מ- 4000) • שינוי במצב המנטאלי ללא סיבות מוצדקות (במטופלים בני מעל 70 שנה)

20. Ventilator associated pneumonia • קליניקה • 2. בנוסף ל-1 שניים מהבאים: • הופעת כיח מוגלתי/שינוי טיב הכיח/עלייה בכמות הכיח/עלייה בצורך לבצע סקשן • הופעה או החמרה בשיעול/דיספנאה/טכיפנאה • הופעת חרחורים בהאזנה • החמרה בשחלוף גזים (ירידה בסטורציה, PaO2/FiO2 שווה או פחות מ- 240, ירידה בחמצון, החמרה באוורור)

21. Ventilator associated pneumonia • צילום חזה (CT חזה) • אחד מהבאים בלפחות 2 צילומים: • הסננה חדשה/הסננה מתקדמת • Consolidation • Cavitation

22. Ventilator associated pneumonia • מיקרוביולוגיה • לפחות אחד מהבאים: • תרבית דם חיובית (ללא עדות למקור אחר של זיהום) • תרבית חיובית מנוזל פלויראלי • Bronchoalveolar lavage (שווה או מעל 104 cfu/ml) • 5% או יותר תאים עם חיידק תוך תאי ב- BAL • עדות היסטופתולוגית לפנוימוניה

23. Ventilator associated pneumonia פתוגנזה: • בהופעה מוקדמת של VAPבד''כ חיידקים רגישים לאנטיביוטיקה: • Staphylococcus aureus • Hemophilus influenza • Streptococcus pneumoniae

24. Ventilator associated pneumonia פתוגנזה: • בהופעה מאוחרת של VAPבד''כ חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה: • MRSA • Pseudomonas aeruginosa • Acinetobacter spp • Enterobacter spp

25. Ventilator associated pneumonia טיפול: • אנטיביוטיקה (לפי אנטיביוגרמה) • פיזיותרפיה נשימתית (עידוד לשיעול וניקוז) • תמיכה נשימתית (פגיעה בחימצון או איוורור) • טיפול בהלם ספטי

26. Ventilator associated pneumonia מניעה: • הדרכה לפני ניתוח (להשתעל, לנשום עמוק ולהפסיק לעשן) • שיכוך כאב (מניעת תמט וזיהום) • הקטנת אספירציה ( המשך אינטובציה בחולה ללא הכרה, הזנה דרך ג'ג'ונוסטומיה במקום זונדה קיבתית) • החלפת סותרי חומצה ב- Sucralfate • החלפת צנרת הנשמה לפחות כל 48 ש' + פילטר • ביצוע סקשן בצורה סטרילית

27. Ventilator associated pneumonia מניעה: • הגבהת מראשות מיטה ל- 30-40 מעלות (זהירות בנפגעי עמוד שידרה) • טיפול פה (כלורהקסידין 2%) • לחלוח (humidification ) של האוויר הנינשם • החלפה מוקדמת של טובוס דרך האף לטובוס דרך הפה (מניעת Maxillary sinusitis )

28. זיהומים שכיחים בחולה מורכב Pneumonia Line sepsis UTI Wound infection

29. UTI/Urosepsis (1) גורמי סיכון: • הקשורים למטופל ( Host-Related / Intrinsic) • אינם קשורים למטופל (Extrinsic Factors ) (2) גורמים מגנים על מטופל מפני UTI (Protective Factors)

30. UTI/Urosepsis גורמי סיכון הקשורים למטופל ( Host-Related / Intrinsic): • צנתר שתן • מין: נקבה • גיל מתקדם • מצב כללי קשה / מחלות רקע • Diabetes mellitus

31. UTI/Urosepsis גורמי סיכון שאינם קשורים למטופל (Extrinsic Factors ): • משך הימצאות צנתר שתן • משך אשפוז ב- ICU • טיפול לקוי בצנתר שתן • מערכת פתוחה • אי-שימוש באורינומטר • התיישבות חיידקים על צנרת ניקוז/שקית ניקוז

32. UTI/Urosepsis גורמי סיכון שאינם קשורים למטופל (Extrinsic Factors) (המשך): • התיישבות מיקרואורגניזמים (uropathogens ) באזור פריאורתראלי (סביב אורתרה)

33. UTI/Urosepsis גורמים מגנים על מטופל מפני UTI (Protective Factors): • פנרוס (Condom Catheter) • Suprapubic catheterization • צנתר מצופה כסף • Systemic antibiotic therapy

34. Condom Catheter

35. UTI/Urosepsis אבחון: • תרבית שתן וספירת מושבות (>103/מ''ל) • WBC >5 בשדה המיקרוסקופ • קליניקה: חום, לויקוציטוזיס

36. UTI/Urosepsis טיפול: • אנטיביוטיקה מתאימה • מתן נוזלים (שטיפת דרכי השתן) • טיפול בהלם ספטי

37. UTI/Urosepsis מניעה: • חינוך הצוות (החדרת הצנתר וטיפול בו) • צמצום התוויות להחדרה • שימוש בכפפות סטריליות • קיבוע נכון של צנתר • ניקוז שתן במער' סגורה • מניעת קיפולים וחסימות • שימוש בצנתרים עם קוטר קטן • הימנעות משטיפות • טיפול ב- meatus לפני החדרה

38. זיהומים שכיחים בחולה מורכב Pneumonia Line sepsis UTI Wound infection

39. Line sepsis (1) גורמי סיכון: • הקשורים למטופל ( Host-Related / Intrinsic) • אינם קשורים למטופל (Extrinsic Factors ) (2) גורמים מגנים על מטופל מפני Line sepsis (Protective Factors)

40. Line sepsis גורמי סיכון הקשורים למטופל ( Host-Related / Intrinsic): • גיל צעיר / מבוגר • מצב כללי קשה • תת-תזונה • כוויות • Neutropenia • התיישבות מיקרוביאלית על העור

41. Line sepsis גורמי סיכון הקשורים למטופל ( Host-Related / Intrinsic) (המשך): • מקורות נוספים של ספסיס • Hyperglycemia

42. Line sepsis גורמי סיכון שאינם קשורים למטופל (Extrinsic Factors ): • משך הימצאות צנתרים בכלי הדם • אתר של צנתר: femoral > jugular > subclavian • multilumen catheters • החדרת צנתר דחופה • החלפת צנתר "על גייד"

43. Line sepsis גורמי סיכון שאינם קשורים למטופל (Extrinsic Factors) (המשך): • החדרות חוזרות של צנתרים • thrombosis של צנתרים • TPN/lipid infusions/hemodialysis • ריבוי פעולות עם צנתר תוך וורידי • מחסור באנשי צוות

44. Line sepsis גורמים מגנים על מטופל מפני Line sepsis (Protective Factors): • צנתרים עם ציפוי (Antiseptic/antibiotic , iodinated alcohol , כסף) • צנתרים מושתלים • שימוש ב- Chlorhexidine • חבישות ספוגות ב- Chlorhexidine • החדרת צנתרים בתנאים סטריליים

45. Line sepsis גורמים מגנים על מטופל מפני Line sepsis (Protective Factors) (המשך): • רופאים מיומנים בהחדרת צנתרים • אחיות מיומנות בטיפול בצנתרים

46. Line sepsis מקורות : • חיידקי עור החולה • ידי הצוות המטפל • ברזים • תמיסות מזוהמות (TPN)

47. Line sepsis אבחון: • קליניקה: - סימני זיהום כללי - הלם ספטי • סימנים מיוחדים: - אודם/מוגלה באזור החדרה - מושבות של פטריות ברשתית העין - דימומים על הלחמית - סימני תסחיפים ספטיים

48. Line sepsis אבחון (המשך): • בחולה עם חום גבוה ללא עדות למקורות זיהום נוספים: - להחליף את כל הקווים - תרביות: (א) מהעור מסביב לאתר החדרת הצנתר (ב) דם דרך הצנתר (ג) הקצה המרוחק של הצנתר (ד) דם ורידי היקפי