1 / 38

Casos Clínicos - Discussão

Casos Clínicos - Discussão. Carolina Sales Vieira Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – FMRP-USP. Caso clínico 1. Identificação: LMS, 26 anos, G1P1A0C1, Data última menstruação : há +/- 60 dias . Método contraceptivo : condom.

tanisha-wood
Télécharger la présentation

Casos Clínicos - Discussão

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Casos Clínicos - Discussão Carolina Sales Vieira Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – FMRP-USP

  2. Caso clínico 1 • Identificação: LMS, 26 anos, G1P1A0C1, Data última menstruação: há +/- 60 dias. Métodocontraceptivo: condom. • QP: Fluxo menstrual em grande quantidade, com coágulos, há 24 hs.

  3. Caso clínico 1 • HMA: Refere que há 4 dias iniciou quadro de sangramento, com fluxo aumentado. Observou piora progressiva nas últimas 24 h, associado a perda vaginal de grande quantidade de coágulos e fortes cólicas abdominais. Apresentou 1 episódio de lipotímia • AP: HAS controlada com hidroclortiazida. Nega cirurgia (exceto cesariana previa) • AF: mãe com DM tipo II e HAS

  4. Caso clínico 1 Antecedentes ginecológicos e obstétricos: • Menarca : 12 anos • Ciclos menstruais prévios : irregulares, a cada 40-70 dias, com duração de 05 dias, fluxo regular, associado a cólica e irritabilidade • Método contraceptivo: uso irregular de preservativo • G1P1A0 (1PC). Amamentou 3 meses.

  5. Caso clínico 1 Exame físico • PA : 130x80 mmHg, FC : 112 bpm • Ectoscopia: regular estado geral, orientada no tempo e espaço, eupnéica, mucosas hipocrômicas +3/+4, acianótica, anictérica • ACV, AR: ndn (a não ser pela taquicardia) • Abdomen: plano, indolor, sem visceromegalia, DB negativa, dor em hipogástrio

  6. Caso clínico 1 Exame físico • Ginecológico • Inspeção estática: sem lesões • Especular: vagina sem lesões, porém com grade quantidade de coágulos saindo pelo OE. Sem odor fétido. • Toque: colo posterior, fibroelástico, fechado, útero de tamanho normal, anexos indolores

  7. Caso clínico 1 Pergunta-se • O que normal como sangramento menstrual? • Quais as principais causas de sangramento por idade? • Quais diagnósticos que temos que lembrar em casos de sangramento agudo? • Como abordar o caso? • Após a abordagem inicial, o que é necessário fazer?

  8. O que é consideradosangramentoanormal ???

  9. O que é considerado normal ? Duração: 3-7 d; Volume: 20 a 80 mL; Intervalo: 21 – 35 d (24 – 32 dias ± 3d). ACOG, 2000

  10. O que é considerado normal?percentil 5 a 95 da população (90% das mulheres) Duração: 4,5-8 d; Volume: 5 a 80 mL; Intervalo: 24-38 dias; Regularidade: Ciclo mais longo – ciclo mais curto < ou = 20 dias. Fraser et al. (FIGO), 2007

  11. CLIMATÉRIO • SUD (Esgotamento folicular) • Uterina (pólipo, hiperplasias, mioma) • SUD (Imaturidade HHO) • Coagulopatia (D vW) Idade (anos) 9 - 12 40 45 - 50 65 Menacme • Orgânica(atrofia endometrial) • SUD (SOP) • Uterina (Mioma) Menopausa Menarca Senilidade Nascimento

  12. Resolução pode ser mais demorada Resolução imediata

  13. Passos para o tratamento de sangramento agudo • Estabilizar a paciente se for o caso; • Descartargravidez e lesãoorgânicavisível • Parar o sangramento; • Pedir US em um segundomomentoparadescartarcausaorgânica • Fazer o tratamento de manutençãopor 3 ciclos; • Repordeficiências (ferro).

  14. Vasoconstrição

  15. Coagulação

  16. Regeneração epitelial

  17. AINE MECANISMOS LOCAIS VASOCONSTRICÇÃO ART. ESPIRALADAS ISQUEMIA VASODILATAÇÃO MENSTRUAÇÃO VASOCONSTRICÇÃO

  18. Adesão do fator de von Willebrand à parede do vaso Adesão plaquetária ao fator de von willebrand e ativação das plaquetas = TAMPÃO PLAQUETÁRIO Ativação dos fatores de coagulação, com formação do TAMPÃO DE FIBRINA Hemostasia

  19. Anti-fibrinolítico Hemostasia

  20. Estrogênio (sozinho ou acompanhado de Progestagênio) MECANISMOS LOCAIS REGENERAÇÃO DO ENDOMÉTRIO  Início da regeneração é precoce  4º dia do ciclo - 2/3 da cavidade com epitélio novo  5º - 6º dia - toda a cavidade

  21. Tratamento – ManutençãoÉ necessário?

  22. Manutenção • Necessidade de contracepção • Contraceptivoshormonais (combinadosounão) • Sintomasvasomotoresnão-menopausada • TRH • Semnecessidade de contracepçãoouPerimenopausasemsintomas vasomotor • Progestagênio de segundafase (10 a 14 diasaomês)

  23. Caso clínico 2 • Identificação: ATC, 20 anos, G0, Data última menstruação: há +/- 6m. Métodocontraceptivo: condom. • QP: Irregularidade menstrual desde a menarca

  24. Caso clínico 2 • HMA: Paciente refere que desde a menarca fica até 6 meses sem menstruar. Refere aumento de pelos em locais não femininos (buço, mento, linha média) e acne. Refere também ganho de 6 Kg em 1 ano. • AP: Nega vícios ou doenças • AF: Mãe com HAS e DM.

  25. Caso clínico 2 • Exame: IMC: 28 Kg/m2, PA: 130x70 mmHg Corada e hidratada. Ferriman de 12. Acne grau 2 ACV, AD e AR: semalterações Ginecológico: semalterações

  26. Caso clínico 2 Pergunta-se: • A pacienteovulaounãoovula? • Quaisexamesdeverão ser pedidosinicialmenteparadescobrir o gruposindrômico do caso? • Qualprováveldiagnóstico? Como vcchega a ele?

  27. História e Examefísico Exames: FSH, PRL,TSH nl FSH FSH PRL FSH Central Hiperprolactinemia • SOP • 2. Disfunção • hipotálamo-hipofisária FOP 1. Tumor 2. Def isolada de gonadotrofina 3. Stress (peso, doença) 1.Fisiológica 2. Medicação 3. TSH 4.Prolactinoma 1.Idiopática 2.Imunológica 3.Genética

  28. 2 dosagens > 40 UI/L • Disgenesiagonadal • Cariótipoanormal (45 X0, 46 XY) • Cariótipo normal (46 XX) • Imunológicas (10%) • Genéticas (Sd. X Frágil) • Iatrogênica (QT, RT, cirurgias) • Mutaçãodainibina e do receptor de FSH • Alteraçõesenzimáticas (aromatase) • Idiopática (50-65%) FSH Cariótipo de < 30 anos

  29. Não é essencial, não muda conduta. - + FSH Hipófise Hipotálamo Exame de imagem: RNM ou TC de crânio e sela túrcica Alterada Normal Tratamentoespecífico Teste de GnRH Investigaroutrascausas

  30. Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM (2003) Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios: • Irregularidade menstrual (oligo ou amenorréia) • Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial) • Ovários policísticos (à ultrassonografia)

  31. Acne • Presença de hirsutismo • Alopecia androgênica Hiperandrogenismo Clínico

  32. HiperandrogenismoLaboratorial (Valor paciente > Valor normal) • Testosterona livre (direta ou pelo índice de androgênios livres): testosterona/SHBG x 100 • Testosterona total • DHEA-S (SOP e em tumores da adrenal) • Androstenediona: valor limitado não deve ser solicitado de rotina FERTILITY AND STERILITY 2004; 81 (1): 19-25.

  33. Critérios Ultrassonográficos • Presença de 12 ou mais folículos entre 2-9 mm de diâmetro médio ou volume ≥ 10 cm3. • Apenas um ovário é suficiente para o diagnóstico. • Não pode estar usando pílula ou qualquer hormônio • Realizar entre o 3° e 5° dia do ciclo menstrual. • Na presença de corpo lúteo ou folículo  10 mm, repetir o exame no próximo ciclo.

  34. nl Hiperandrogenismo? e/ou USTV alterado? FSH NÃO SIM DISFUNÇÃO HIPOTÁLAMO - HIPOFISÁRIA ANOVULAÇÃO HIPERANDROGÊNICA SOP

  35. Imaturidade do eixohipotálamo-hipófise-ovário NÃO FAZER DIAGNÓSTICO DE SOP NOS 2 PRIMEIROS ANOS APÓS MENARCA

  36. Ovário de padrãopolicístico Outras doenças Excesso de androgênios Irregularidade menstrual

  37. Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios: • Oligo e/ou anovulação (irregularidade menstrual ou amenorréia) • Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial) • Ovários policísticos (à ultrassonografia) DHEAS, T (2 x VN) Exclusão de outras doenças: Hiperprolactinemia, Tu produtor de A Doença tireoidiana, HAC forma tardia, Síndrome de Cushing PRL TSH 17-OHP Clínica

  38. História e Examefísico Exames: FSH, PRL,TSH nl FSH FSH PRL FSH Central Hiperprolactinemia • SOP • 2. Disfunção • hipotálamo-hipofisária RNM ou TC de crânio ou sela FOP TSH RNM ou TC de crânio ou sela Cariótipo de < 30 anos Avaliação imunológica Androgênios, USTV, 17OHP, PRL , TSH

More Related