Il controllo del dolore in travaglio di parto, gli interventi ostetrici e la asfissia intra-partum

1. Il controllo del dolore in travaglio di parto, gli interventi ostetrici e la asfissia intra-partum Gianluigi Pilu pilu@aosp.bo.it Lezioni: http://www.webmed.unibo.it/didattica/

2. Il dolore in travaglio di parto • Normalmente il travaglio di parto, soprattutto nelle nullipare, si associa spesso a dolore seveto e prolungato • Nelle nazioni industrializzate il dolore non è più considerato un corollario inevitabile della nascita, e vengono messi in atto provvedimenti fino se possibile ad eliminarlo

3. Le culture del travaglio di parto • Il parto come rito di passaggio, cruciale per la crescita personale e per l’instaurarsi del rapporto tra la madre e il proprio bambino • Il parto come momento critico, doloroso e pericoloso per la madre e il feto nei confronti del quale mettere in atto le risorse più avanzate della medicina

4. La preparazione psicoprofilattica al parto • Buona parte del dolore è legata alla sorpresa e alla ignoranza dei meccanismi del parto • Un addestramento teorico e pratico, che comprenda se possibile il partner, contiene il dolore e promuove la collaborazione e l’efficienza • Varie tecniche disponibili

5. Controllo farmacologico del dolore • Somministrazione di analgesici (derivati della morfina) • Analgesia epidurale • Studi comparativi dimostrano la molto maggiore efficacia della analgesia epidurale

6. Tecniche di anestesia loco-regionale in ostetricia • Spinale • Epidurale • Tecnica combinata Spinale-Epidurale (CSE)

7. Iniezione di anestetico nello spazio liquorale al di sotto del cono medullare • Garantisce una anestesia rapida ed efficace privilegiata per interventi pelvici di rapida durata (taglio cesareo) Anestesia spinale L2

8. Il midollo spinale si arresta circa a L2 La cresta iliaca corrisponde circa a L4 Analgesia loco-regionale in ostetricia

9. L4 Decubito laterale sinistro, più comodo per le pazienti

10. Anestesia in corso di taglio cesareoJ.G.Jenkins . Anaesthesia for caesarean section: a survey in UK region Anesthesia, 2003,58,1101-1118

11. Dura madre nervi Midollo spinale liquor Lo spazio epidurale

12. Reperimento dello spazio epidurale Tecnica della perdita di resistenza usando ago di Tuohy con siringa a bassa resistenza, con aria o soluzione fisiologica

13. Tecnica della analgesia epidurale

14. catetere

16. Analgesia epidurale in travaglio: pro e contro • Ottimo controllo del dolore • Complicazioni rare (cefalea 1%, complicazioni severe come ematomi o infezioni eccezionali) • Nessun effetto sfavorevole sul feto • Con le tecniche correnti consente una normale deambulazione e periodo espulsivo • Forse prolunga la durata del travaglio e comporta un rischio aumentato di interventi di estrazione fetale (forcipi e ventosa)

17. Interventi chirurgici in travaglio di parto • Episiotomia • Interventi per l’estrazione fetale • Taglio cesareo • Kristeller • Ventosa • Forcipe

18. Medio-laterale mediana

19. Episiotomia e episioraffia

20. Episiotomia: pro e contro • Originariamente ritenuta una metodica per la protezione del perineo • Inefficace o dannosa nella prevenzione del prolasso genitale • Medio-laterale più spesso associata a dispareunia, mediana occasionalmente complicate da lesioni al retto e incontinenza • Conserva un margine di applicazione soltanto in situazioni estreme e in caso di sofferenza fetale

21. ESTRAZIONE FETALE ARRESTO (ECCESSIVO PROLUNGAMENTO) TRAVAGLIO SOFFERENZA FETALE

22. Manovra di Kristeller • Spremitura sul fondo dell’utero con il gomito • Efficace soltanto se il feto è prossimo alla espulsione • Dolorosa per la madre, non priva di rischi per il feto

23. Ventosa ostetrica • Coppa di plastica morbida applicata a pressione sul capo fetale, di solito usata insieme a Kristeller • Meno efficace del forcipe ma più semplice e meno pericolosa per feto e madre

24. Taglio cesareo

25. Che cos’è la sofferenza fetale (fetal distress) • Un termine comunemente impiegato e da molti ritenuto inappropriato • Indica la presenza di elementi che suggeriscono con un livello variabile di probabilità che il feto abbia sviluppato o svilupperà una asfissia

26. Asfissia • L’apporto di ossigeno è indispensabile per il ciclo cellulare di produzione dell’energia • La mancanza di ossigeno arresta il metabolismo cellulare • Un apporto insufficiente di ossigeno produce alterazioni metaboliche la cui gravità è direttamente correlata alla entità e alla durata della carenza

27. Cos’è la asfissia perinatale • Il termine è largamente utilizzato ma da molti considerato improprio • Consiste in una severa alterazione degli scambi respiratori • E’ associata a mortalità e morbilità fetale, soprattutto neurologica • Può manifestarsi in qualsiasi momento della gravidanza ma particolarmente in travaglio di parto

28. Cause di mortalità infantile (%)USA, 1986

29. Terminologia • L’apporto insufficiente di ossigeno (O2) viene definito ipossia (ipossiemia – diminuito quantitativo di ossigeno nel sangue) • L’accumulo di anidride carbonica (CO2)non eliminata viene definito ipercapnia • In mancanza di ossigeno il metabolismo utilizza in varia misura cicli anaerobi che portano alla produzione di radicali acidi (acidosi – acidemia) • Gli effetti dell’eccesso di radicali acidi vengono entro certi limiti antagonizzati dai sistemi tampone dell’organismi

30. Ipossia: riduzione della pressione parziale di O2 a livello tissutale Ischemia: riduzione del flusso ematico (si riduce non solo l’O2 ma anche il glucosio, c’è una minore rimozione di lattato ed un minore apporto di sistemi tampone per la CO2 Asfissia: ipossi-ischemia, aumento della CO2, ipotensione arteriosa

31. Parametri per la definizione della asfissia • Concentrazione ematica di ossigeno: pO2(mmHg) • Concentrazione ematica di anidride carbonica: pCO2 (mmHg) • Acidità del sangue: pH • Capacità tampone del plasma: eccesso di basi (BE) o il suo contrario: deficit di basi (mMol/l mEq/l)

32. Valori emogasanalitici normali sul cordone ombelicale in 243 parti non complicati(Vintzileos et al. J Matern Fetal Med 1992; 1:7-13)

33. Acidemia e asfissia • Esiste di solito una prima fase nella quale l’eccesso di radicali acidi provoca una riduzione del pH senza tuttavia influenzare eccessivamente l’eccesso di basi (acidemia respiratoria) • La seconda fase è caratterizzata dal consumo dei sistemi tampone con deplezione dell’eccesso di basi (acidemia respiratoria)

34. Scambi gassosi fetali I vasi uterini riempiono le camere intervillose in cui pescano i villi placentari I vasi uterini attraversano il miometrio e sono circondati dalle cellule muscolari

35. Cause più comuni di asfissia intra-partum In molti casi nessuna causa riconoscibile • ?Travagli protratti Eventi acuti: • Distacco intempestivo di placenta • Compressione del cordone ombelicale (prolasso, giri di cordone) Deterioramento di patologie pre-esistenti: • Insufficienza placentare

37. Fase iniziale ipossia/ischemia

38. Fase avanzata ipossia/ischemia

39. La asfissia intra-partumACOG Technical Bulletin 163, january 1992 • Severa acidemia metabolica/mista (pH arteria ombelicale < 7.00; BE < -12) • Depressione neonatale severa (Apgar 0-3 per > 5 minuti) • Manifestazioni neurologiche neonatali (convulsioni, coma, ipotonia) • Disfunzione multisistemica • Spesso lesioni evolutive cerebrali (edema - cavitazioni)

40. Encefalopatia ipossico-ischemica • Interessamento cerebrale a seguito di asfissia, insufficienza respiratoria severa, shunt dx-sx, insufficienza cardio-respiratoria • Sintomi neurologici: ipereccitabilità, torpore, come, convulsioni • Nella forma più severa coma iniziale seguito da convulsioni • Spesso in associazione a disordine multisistemico

41. Principali lesioni anatomo-patologiche nel neonato a termine • Necrosi neuronale selettiva • Danno nuclei della base e tronco encefalico • Danno corteccia e nuclei della base • Danno diffuso • Danno cerebrale parasagittale • Necrosi focale e multifocale Insulti severi acuti Insulti moderato-severi, graduali, prolungati Insulti severi e prolungati Corteccia cerebrale e SB sottocorticale Tutti gli elementi cellulari nel territorio di distribuzione di un vaso

42. Sedi più sensibili al danno ipossi-ischemico Corteccia visiva

44. Esiti a distanza(paralisi cerebrale – cerebral palsy) • Tetraparesi spastica • Ritardo mentale • Epilessia • Cecità corticale • Distonia (se interessati i nuclei della base)

45. Danno cerebrale: forme e cause riconosciute • Ritardo mentale (3-5:1000) • anomalie congenite 70% • Epilessia (5-6:1000) • Disturbi dello sviluppo e dell’apprendimento • Paralisi cerebrale (2-3:1000)

46. La paralisi cerebrale • La paralisi cerebrale è la tipica manifestazione della asfissia intra-partum severa, a lungo considerata patognomica • E’ sempre più evidente che in realtà la gran parte dei casi è da attribuire a cause diverse, prematurità in primo luogo

47. Paralisi cerebrale e asfissia fetale/perinatale • W J Litlle (Trans Obstet Soc London,1862): On the influence of abnormal parturition, difficult labours, premature births and asphyxia neonatorum on the mental and physical conditions of the child, especially in relation to deformities • Sigmund Freud (Die infantile cerebrallahumg, 1897): ‘…non tutti i casi possono essere attribuiti ad un disordine del parto...’

48. Intrapartum asphyxia and cerebral palsyCollaborative Perinatal Project: NEJM 315:81, 1985 at least 1 asphyxia marker 21% Cerebral palsy (:1000) overall 2.7 term infant 1.8 intra-partum events 0.5

49. Metodiche per il controllo del benessere fetale • Ascoltazione diretta cuore fetale • Cardiotocografia • pH scalpo • Elettrocardiografia • Ossimetria

50. Cardiotocografia Cardiografo a ultrasuoni (Doppler) esterno (sull’ombelico) Tocografo (fondo dell’utero) Cardiografo ECG interno (a scalpo)