ANESTEZIJA KARDIOLOGINIŲ PROCEDŪRŲ METU

1. ANESTEZIJA KARDIOLOGINIŲ PROCEDŪRŲ METU KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETO KLINIKOS KARDIOLOGIJOS KLINIKA Pranešimą ruošė: gyd. rezidentas Remigijus Vaičiulis Vadovai: gyd. A. Macas 1

2. ANESTEZIOLOGINIŲ PROCEDŪRŲ SPEKTRAS Bendrinė Regioninė Vietinė Vietinė infiltracinė Laidinė Bendrinė endotrachėjinė Vietinė gleivinių Spinalinė Bendrinė intraveninė Epidurinė 2 2

3. VIETINĖ ANESTEZIJA I Vietinė anestezija invazinių kardiologinių procedūrų metu taikoma dažniausiai, Šis anestezijos metodas nereikalauja gydytojo anesteziologo – reanimatologo pagalbos bei sudėtingos gyvybinių funkcijų monitoravimo technikos. 3 3

4. VIETINĖ ANESTEZIJA II • Vietiniai anestetikai blokuoja nervinį laidumą sutrikdydami veikimo potencialo sklidimą aksone. • Jie neveikia ramybės arba slenkstinio potencialų, bet sulėtina veikimo potencialo atsiradimo greitį, todėl nesusidaro slenkstinis potencialas. • Lidokainas ir Prokainas – iš vietinių anestetikų naudojami dažniausiai. 4 4

5. VIETINĖ ANESTEZIJA III Dažniausiai naudojami vietiniai anestetikai, kurie slopina visas nervo funkcijas (motorinę ir sensorinę). Šiuo metu naudojami įvairūs vietiniai anestetikai: - Bupivakainas - vienas iš populiariausių ilgo veikimo VA, plačiai naudojamas atliekant vietinę anesteziją – labiausiai kardiotoksiškas (alternatyva naujas VA Ropivakainas), - Lidokainas - plačiausiai naudojamas trumpo veikimo VA, - Mepivakainas panašus į Lidokainą, - Prokainas. 5 5

6. VIETINĖ ANESTEZIJA IV • Vietiniai anestetikai gali būti maišomi su kitais vaistais (pvz. adrenalinu). Tai leidžia sumažinti kraujavimą procedūros metu. • Pavyzdžiui: - 1,8 ml 2% lidokaino pateikiama su adrenalino praskiedimu 1:50000-1:200000. 6

7. VIETINĖ ANESTEZIJA V • Klinikinė nejautros pasireiškimo eiga. Paprastai periferinio nervo blokada atsiranda tokia tvarka: • Pasireiškia simpatinė blokada su periferine vazodilatacija ir pakyla odos temperatūra. • Išnyksta skausmo ir temperatūros jutimas. • Išnyksta propriocepcinis jutimas. • Išnyksta lytėjimo ir spaudimo jutimas. • Paralyžiuojama motorika. 7

8. VIETINIŲ ANESTETIKŲ NEPAGEIDAUJAMI REIŠKINIAI • Neurologiniai simptomai (deginantis skausmas, parestezijos); • Alerginė reakcija (lokalus paraudimas, dilgėlinė). Sisteminė intoksikacija (pasitaiko suleidus vietinio anestetiko į kraujagyslę arba jo perdozavus): • CNS intoksikacija (galvos svaigimas, spengimas ausyse, metalo skonis burnoje, regos sutrikimai, liežuvio ir lūpų tirpimas, retais atvejais šie simptomai gali progresuoti iki raumenų trūkčiojimų, sąmonės netekimo). • Širdies ir kraujagyslių sistemos intoksikacija (sumažėja skilvelių kontraktiliškumas, sulėtėja laidumas, sutrinka ritmas, sumažėja periferinių kraujagyslių tonusas ir visa tai sukelia širdies ir kraujagyslių sistemos kolapsą). 8

9. VIETINIAI ANESTETIKAI VII ANGIOLOGINĖS PROCEDŪROS: • Perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika, • Perkutaninė valvuloplastika, • Perkutaninė įgimtų širdies ydų korekcija (PPD, SPD, AAL), • Perkutaninis vožtuvų protezavimas, • Koronarinė trombektomija, • Endokardo biopsija ir kt. ELEKROFIZIOLOGINĖS PROCEDŪROS: • RDA (radiodažninė abliacija), • EKS implantacija, • IKD implantacija, • CARTO diagnostinės procedūros ir kt. Purškiamasis lidokainas naudojamas įvairių perstemplinių procedūrų metu.

10. SEDACIJA I Sedacijos kardiologijoje tikslai: • Susilpninti stresinį atsaką, mažinti sujaudinimą ir nerimą, • Pagerinti paciento komfortą, • Palengvinti specifinių procedūrų, gydymo ir slaugostoleravimą, • Ramus pacientas (ypač vaikai) neskausmingų procedūrų metu (širdies echoskopija,KT ir kt.). 10

11. SEDACIJA II BENZODIAZEPINAI (dažniausiai naudojami): • Jiems priklauso: - midazolamas, - diazepamas, - lorazepamas ir kt. • Metabolizuojami kepenyse. • Vyresnio amžiaus ar kepenų ligomis sergantiems pacientams benzodiazepinų metabolizmas labai sulėtėja. Jie dažnai vartojami sedacijai ir amnezijai arba bendrajai nejautrai papildyti. 11

12. BENZODIAZEPINAI I FARMAKODINAMIKA: • CNS: • priklausomai nuo dozės sukelia amneziją, • slopina traukulius, • veikia migdomai, raminamai, • nesukelia analgezijos, • atpalaiduoja skeleto raumenis, sutrikdo judesių koordinaciją. 12

13. DOZAVIMAS KARDIOLOGIJOJE

14. BENZODIAZEPINŲ NEPAGEIDAUJAMI REIŠKINIAI • Mieguistumas dieną, • Tuštumos pojūtis, • Sumažėjęs budrumas, • Suglumimas, nuovargis, • Svaigulys, • Raumenų silpnumas, • Pablogėjusi judesių koordinacija.

15. BENZODIAZEPINAI II ANGIOLOGINĖS PROCEDŪROS: • Perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika, • Perkutaninė valvuloplastika, • Perkutaninė įgimtų širdies ydų korekcija (PPD, SPD, AAL), • Perkutaninis vožtuvų protezavimas, • Koronarinė trombektomija, • Endokardo biopsija ir kt. ELEKROFIZIOLOGINĖS PROCEDŪROS: • RDA (radiodažninė abliacija), • EKS implantacija, • IKD implantacija, • CARTO diagnostinės procedūros ir kt., KITS (intensyvios terapijos skyriuje). KITOS: • Perstemplinės procedūros (echo, EFT), • Širdies echoskopija.

16. PROPOFOLIS I • Propofolis* - gaminamas 1% riebalinės emulsijos pavidalu, kurios sudėtyje yra kiaušinio lecitino, glicerolio, sojos aliejaus. *Vartojamas raminamajam poveikiui sukelti intensyvios terapijos metu bei diagnostinių ar chirurginių procedūrų metu/bendrajai anestezijai sukelti ir palaikyti. 16

17. PROPOFOLIS II FARMAKODINAMIKA: • CNS: • po indukcinės dozės prarandama sąmonė (30- 40 s), • mažos dozės sukelia sedaciją išliekant sąmonei, • neturi analgetinių sąvybių, • atmintis ir motorika visiškai grįžta po 1-2 val., • mažina smegenų metabolizmą ir kraujotaką, • mažina intrakranialinį spaudimą. • Širdies ir kraujagyslių sistema: • ↓ miokardo kontraktiliškumą, • ↓ širdies minutinį tūrį, • ↓ vidutinį kraujo spaudimą, • ↓ sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą, • ↑venų talpą. • Kvėpavimo sistema: • kvėpavimo slopinimas priklauso nuo dozės, • gerklų refleksai stipriai slopinami. 17

18. PROPOFOLIS III DOZAVIMAS: • Indukcijai: į/v. - 2- 2,5 mg/kg (ypač gydant ambulatoriškai). • Sedacijai: 25- 75 μg/kg/min į/v. • Bendrosios nejautros palaikymui: 100-150 μg/kg/min.į/v. • Dozės mažinamos senyviems ligoniams. • Nerekomenduojama vaikams iki 1 metų amžiaus. 18

19. PROPOFOLIO NEPAGEIDAUJAMI REIŠKINIAI • Venų dirginimas (skausmą galima sumažinti prieš tai suleidus opiatų ar į propofolio emulsiją pridėjus lidokaino), • Lipidų apykaitos sutrikimai (propofolis lipidų emulsija, todėl rekia atsargiai skirti paciantams su lipidų apykaitos sutrikimais), • Ryškus kraujo spaudimo sumažėjimas. • Alerginės reakcijos, įskaitant veido, liežuvio ir gerklės patinimą, švokščiantį kvėpavimą, raudonavimą, • Traukulių priepuoliai, atsirandantys praėjus kelioms valandoms ar dienoms po propofolio vartojimo. • Paskyrus propofolį, epilepsija sergantiems pacientams, pavieniais atvejais gali padidėti traukulių atsiradimo pavojus. 19

20. PROPOFOLIS IV ANGIOLOGINĖS PROCEDŪROS: • Perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika, • Perkutaninė valvuloplastika, • Perkutaninė įgimtų širdies ydų korekcija (PPD, SPD, AAL), • Perkutaninis vožtuvų protezavimas, • Koronarinė trombektomija, • Endokardo biopsija ir kt. ELEKROFIZIOLOGINĖS PROCEDŪROS: • RDA (radiodažninė abliacija), • EKS implantacija, • IKD implantacija, • CARTO diagnostinės procedūros ir kt. KITS PROCEDŪROS: • Širdies ertmių kateterizacija, • Intraaortinė kontrapulsacija balionėliu (IKB), • Išorinė kardioversija ir kt.

21. BARBITŪRATAI - TIOPENTALIS I • Šios grupės vaistai kaip ir propofolis greitai slopina sąmonę ir pasiskirsčius vaistui, pacientas greitai vėl pabunda. • Barbitūratų tirpalai labai šarmingi (pH > 10), todėl intraveniniam vartojimui ruošiami praskiesti jų tirpalai (1,0-2,5%).

22. BARBITŪRATAI - TIOPENTALIS II FARMAKODINAMIKA: • CNS: • nuslopina sąmonę, • mažos tik sedaciją sukeliančios dozės didina jautrumą skausmui, • sumažina smegenų metabolizmą ir kraujotaką proporcingai dozei, o po didelių dozių gali atsirasti izoelektrinė EEG, • analgetinis poveikis labai silpnas, • sąmonė grįžta per 4-10 min. • Širdies ir kraujagyslių sistema: • proporcingai dozei mažėja AKS ir MŠT, • veikdamas reflektoriškai gali padažninti pulsą. • Kvėpavimo sistema: • proporcingai dozei retina kvėpavimą ir mažina kvėpuojamąjį tūrį.

23. DOZAVIMAS KARDIOLOGIJOJE • Tiopentalio – 3-5 mg/kg į/v., 350-400 mg į/v.

24. TIOPENTALIO NEPAGEIDAUJAMI REIŠKINIAI - KOMPLIKACIJOS • Injekcija šalia venos (į audinius) sukelia skausmą, paraudimą, rečiau nekrozę, • Intraarterinė injekcija. Ji gali sukelti rankose gangreną. Ligonis staiga pajunta deginantį skausmą virš injekcijos vietos. Ranka pabalą, išnyksta pulsa, pirštai pamėlsta, neretai sutrinka distalinė kraujotaka dėl arteriolių spazmo, • Tromboflebitai gali prasidėti dėl cheminio venos sienelė dirginimo, • Kvėpavimo sustojimas perdozavus tiopentalio, • Ūminis kraujotakos nepakankamumas, plečiasi arteriolės, slopinamas miokardas, • Larigospazmas, • Kosulys gali kilti paviršinės narkozės metu, • Ūminės anafilaksinės reakcijos (retos).

25. BARBITŪRATAI - TIOPENTALIS III • EIT – labiausiai paplitęs Lietuvoje atliekant šia procedūrą.

26. OPIATAI I • Jų pagrindinis poveikis – analgezija. • Tačiau jais galima papildyti kitų vaistų veikimą indukcijos ar bendrosios nejautros palaikymo metu.

27. OPIATAI II FARMAKODINAMIKA (I): • CNS: • proporcingai dozei sukelia sedaciją ir analgeziją. Būdinga euforija. • didelės dozės gali sukelti amneziją ir nuslopinti sąmonę, • mažina smegenų kraujotaką ir metabolizmą. • Širdies ir kraujagyslių sistema: • opiatai labai mažai veikia miokardo kontraktiliškumą, • sumažėja sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas, • gali sustiprinti kitų vaistų sukeliamą miokardo slopinimą, • sukelia bradikardiją proporcingą dozei. • Kvėpavimo sistema: • proporcingai dozei retina kvėpavimą, • slopina kosulio refleksą, • silpnėja ventiliacinė reakcija į PaCo2,

28. OPIATAI III FARMAKODINAMIKA (II): • Akys: • susiaurėja vyzdžiai (miozė). • Virškinimo sistema: • slopina peristaltiką, • gali provokuoti tulžies latakų dieglius. • Kt.: • būdinga raumenų rigidškumas, • pykinimas ir vėmimas, • šlapimo susilaikymas, • alergija (retai).

29. OPIATŲ DOZAVIMAS Paprastai opiatai skiriami į veną boliusais arba infuzija. Morfinas 10 mg į/v., Fentanilis 0,1 mg į/v.

30. OPIATAI II ANGIOLOGINĖS PROCEDŪROS: • Perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika, • Perkutaninė valvuloplastika, • Perkutaninė įgimtų širdies ydų korekcija (PPD, SPD, AAL), • Perkutaninis vožtuvų protezavimas, • Koronarinė trombektomija, • Endokardo biopsija ir kt. ELEKROFIZIOLOGINĖS PROCEDŪROS: • RDA (radiodažninė abliacija), • EKS implantacija, • IKD implantacija, • CARTO diagnostinės procedūros ir kt. KITS PROCEDŪROS: • Širdies ertmių kateterizacija, • Intraaortinė kontrapulsacija balionėliu (IKB), • Išorinė kardioversija ir kt.

31. LITERATŪRA • Michael T. Bailin (versta iš anglų kalbos) “Klinikinė anesteziologija”, Vilnius 2003. • Irena Marchertienė, Zenonas Dulevičius “Ūminis skausmas ir jo malšinimas”, Kaunas 2009. 31

32. AČIŪ UŽ DĖMESĮ 32