1 / 51

Infections Périnatales par le VIH État de la situation en 2010

Infections Périnatales par le VIH État de la situation en 2010. François BOUCHER, MD, FRCPC Service d'infectiologie pédiatrique Département de pédiatrie CME CHUL-CHUQ. Objectifs. Comprendre l'épidémiologie actuelle de l'infection par le VIH chez le nouveau-né au Canada

taro
Télécharger la présentation

Infections Périnatales par le VIH État de la situation en 2010

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Infections Périnatales par le VIHÉtat de la situation en 2010 François BOUCHER, MD, FRCPC Service d'infectiologie pédiatrique Département de pédiatrie CME CHUL-CHUQ

  2. Objectifs • Comprendre l'épidémiologie actuelle de l'infection par le VIH chez le nouveau-né au Canada • Connaître les modalités thérapeutiques disponibles pour une femme séropositive au VIH pendant sa grossesse • Établir un plan de prise en charge chez un bébé de mère séropositive, traitée ou non pendant sa grossesse

  3. Plan • Introduction • Épidémiologie de l'infection pédiatrique par le VIH au Canada • Prévention de la transmission verticale de l'infection par le VIH • Mesures à prendre chez la mère • Mesures à prendre chez l'enfant • Suivi clinique • Conclusion

  4. Infections périnatales • Les infections périnatales sont celles acquises avant, pendant ou peu après la naissance • Les infections périnatales incluent donc celles acquises in utero, lors de l’accouchement et précocément après la naissance

  5. Conséquences de l'infection maternelle sur l'embryon et le fétus

  6. Incidence approximative des infections périnatales non bactériennes • CMV 1% des naissances vivantes • HSV 0.1 - 0.5 pour 1000 naissances • Syphilis 0.1 - 0.5 pour 1000 naissances • Toxoplasma 0.1 - 0.2 pour 1000 naissances • Rubéole ~ Zéro • VIH 2/an au Canada

  7. Épidémiologie de la TVVIH dans le monde • En 2008: 430,000 enfants <15 ans infectés par le VIH • La plupart via TVVIH • 90% des cas en Afrique… • USA 2008 (CDC): • 6,000-7,000 femmes VIH+ accouchent/an • 280 à 370 n-nés infectés/an (0,5%) • 40% des femmes qui ont transmis le VIH ignoraient leur statut infectieux • Canada 2009 (CPHSP): • 183 naissances de femmes VIH+ • 1 TVVIH (0,6%)

  8. Infection congénitale à VIH • Infection préventible • CV maternelle indétectable, prise en charge adéquate <0,1% transmission • Le dépistage maternel est la clé • Transmission • In utero rare • Majoritairement période près du travail et de l’accouchement • Allaitement maternel Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117. Available at http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf

  9. Facteurs de risque detransmission verticale • Décompte de CD4 maternel • Traitement antirétroviral • Rupture des membranes prolongée • Méthode d’accouchement • Allaitement maternel • Charge virale de la mère à l'accouchement

  10. Facteurs de risque detransmission verticale – 2010 • 630 femmes – Cohorte WITS (USA) – 1998-2005 • Facteurs liés à VIH-RNA détectable (>400 cp/mL) à l'accouchement • 32% des femmes avaient HIV-RNA détectable • La nature du régime AV n'est pas prédictive… Katz IT et al. Risk Factors for detectable HIV-1 RNA at delivery among women receiving HAART (WITS). JAIDS 2010;54(1):27

  11. Facteurs de risque detransmission verticale – 2010 • Cohorte Française • Risque résiduel de TV=0,5% • 1997-2006: 20% des n-nés infectés sont nés de mères ayant CV<500 cp/mL • Étude cas/contrôle: Tubiana, R et al. Factors associated with MTCT despite a viral load <500 cp/mL at delivery. CID 2010;50:585

  12. Facteurs de risque detransmission verticale – 2010 • Retard de la chute CV chez patientes surtout lié à la compliance faible au traitement (37% vs 12%, P=0,005) • À 30±4 SAG: • Analyse contrôlée pour, CV, CD4 et durée de Rx • Seule la CV est indépendamment prédictive de la TVVIH: RR=23,2 (3,5-533, P<0,001) • Conclusion: • La réduction précoce et soutenue de la CV est associée à une réduction de la TVVIH • La décision de démarrer un traitement chez la femme doit tenir compte non seulement des CD4 et du risque d'accouchement prématuré, mais surtout de la CV Tubiana, R et al. Factors associated with MTCT despite a viral load <500 cp/mL at delivery. CID 2010;50:585

  13. Épidémiologie de l'infection périnatale à VIH au Canada

  14. Canadian Perinatal HIV Surveillance Program (CPHSP) • The Canadian Perinatal HIV Surveillance Program (CPHSP) has collected data since 1990 • Reports all identified infants born to women living with HIV from 21 pediatric centers, HIV clinics or Health Authorities in Canada CPARG. CPHSP 2010

  15. Toronto Ottawa Hamilton London Windsor Kingston Sudbury Montreal Quebec City Fredericton Charlottetown Halifax St John’s Nunavut NWT Yukon CPHSP:Participating centers Vancouver Edmonton Calgary Saskatoon Winnipeg CPARG. CPHSP 2010

  16. CPHSP:Methods • Annual data collection on infants born to women living with HIV • Maternal data: demographics, ART in pregnancy/delivery • Infant data: mode of delivery, neonatal data, ART exposure, infant HIV status with annual status update • Data entered electronically via secure web-based system which is managed and analysed at the Canadian HIV Trials Network (CTN) CPARG. CPHSP 2010

  17. CPHSP:Methods • Prospective Cohort used to determine vertical transmission rates • Infants born in Canada • Identified perinatally as exposed to HIV • prospectively followed from birth (or within the first 3 months of life) CPARG. CPHSP 2010

  18. CPHSP:Results – up to 2009 • Since 1990 there have been 2918 mother infant pairs identified overall • 424 children have been diagnosed with HIV since 1990 • 2501 MIPs have been identified in the prospective cohort since 1990 CPARG. CPHSP 2010

  19. CPHSP:Prospective cohort CPARG. CPHSP 2010

  20. CPHSP: Vertical Transmission Rates CPARG. CPHSP 2010

  21. CPHSP: 2009 cohort CPARG. CPHSP 2010

  22. CPHSP: Geographic distribution: place of birth CPARG. CPHSP 2010

  23. CPHSP: Maternal demographics CPARG. CPHSP 2010

  24. CPHSP: Maternal HIV risk factor CPARG. CPHSP 2010

  25. CPHSP: 2009 cohort summary • MTCT rate of 0.6% • 85% of women received HAART therapy • 4% ART • 11% no ART • Minority populations • 57% Black • 19% Aboriginal • Maternal HIV risk • 72% heterosexual • 14% injection drug use • 2% MTC CPARG. CPHSP 2010

  26. Aboriginal MIP 18.5% (Canada: 3.5%) 56% IDU 55% received HAART in pregnancy Overall VT 5.6% Non aboriginal MIP 82% 14% IDU 71% received HAART in pregnancy Overall VT 3.1% CPHSP: Prospective cohort 1997-2009Aboriginal women CPARG. CPHSP 2010. Alimenti A. CAHR 2010, May 15 2010.

  27. CPHSP: Prospective cohort 1997-2009Aboriginal women • 23% (463/2045) mothers in Canada were from Prairies Provinces (Alberta, Saskatchewan, Manitoba) • 69% of aboriginal mothers in Canada were from Prairie Provinces • 56% of women from Prairie Provinces were aboriginal CPARG. CPHSP 2010. Alimenti A. CAHR 2010, May 15 2010.

  28. CPHSP: Prospective cohort 1997-2009Aboriginal women from the Prairies • HIV infected aboriginal women are over-represented nationally (18.5% vs 3.5%) and in the Prairie Provinces (56% vs 10%) • 69% HIV infected aboriginal women are from the Prairie Provinces • Injection drug use is a significant risk factor among HIV infected aboriginal women • Aboriginal mothers in Canada have lower rates of HAART use in pregnancy and higher rates of vertical transmission than non-aboriginal mothers • Trends are more pronounced in Prairie Provinces CPARG. CPHSP 2010. Alimenti A. CAHR 2010, May 15 2010.

  29. Approche clinique:Mesures à prendre chez la mère

  30. Infection congénitale à VIHTraitement de la mère • Toutes les femmes enceintes devraient recevoir une triple thérapie pour prévenir la transmission au n-né sans égard à la CV et CD4 • ZDV IV pendant accouchement • Étude PACTG 076 • Dose charge: 2 mg/kg IV sur 1 heure • Perfusion continue 1 mg/kg/hr ad accouchement • Continuer les autres antirétroviraux • C/S si CV >1,000 copies/mLà 38 semaines • Débuter ZDV 3 heures avant Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117. Available at http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf

  31. Infection congénitale à VIHConduite per-partum • PAS d’électrode au cuir chevelu du bébé • PAS de rupture artificielle des membranes • PAS de forceps, ventouse, épisiotomie… À moins d’indication obstétricale franche Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117. Available at http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf

  32. Infection congénitale à VIHMère ART– suppression virale non optimale • ZDV IV • C/S • Étude PACTG 316 - névirapine • É-U, Europe, Brésil et Bahamas • Dose unique de névirapine • Pas de réduction de la transmission périnatale • 15% dév résistance • Femmes CV >10,000 copies/mL • Pas nombre suffisant pour conclure • À considérer si CV très élevée surtout si accouchement vaginal • Ajout ZDV-3TC x 7 jours pour résistance Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117. Available at http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf

  33. Infection congénitale à VIHMère sans ART • ZDV IV STAT + ZDV n-né • 10% transmission si ZDV intrapartum et neonatal • 27% sans ZDV • N Engl J Med. 1998;339(20):1409-1414 • Ajout autre antirétroviral n’a pas été directement étudié • Certains experts croient au bénéfice de l’ajout d’autres ARV • Option: névirapine x 1 dose intrapartum/n-né • Sécurité court terme étudiée • Passage transplacentaire • Activité antivirale NEV > ZDV • Actif sur les virus intra et extracellulaires • Synergie • Attention résistance ajout ZDV-3TC x 7 jours • Considérer débuter 3TC pendant travail • NRTI et NNRTI traverse barrière placentaire Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117. Available at http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf

  34. Approche clinique:Mesures à prendre chez le nouveau-né

  35. Infection congénitale à VIHProphylaxie antirétrovirale pour n-né • ZDV x 6 sem pour tous • Débuter < 6 à 12h post accouchement • >35 sem: 2mg/kg/dose qid x 6 sem • <35 sem à >30 sem: 2mg/gk/dose q12h puis à 2 sem vie q 8h • <30 sem:2mg/kg/dose q12h puis à 4 sem vie q8h Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117. Available at http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf

  36. Prophylaxie antirétrovirale pour n-né Mère avec suppression virale sous-optimale • Pas d’étude sur le bénéfice d'une combinaison d'ART • Recommandé par certains experts lorsque risque élevé de transmission • Cas par cas • Mère tx ARV • La CV est le facteur de risque + important • Voie d'accouchement • Mère ayant un virus résistant • Dosage, formulation et innocuité appropriés pour l’enfant • Attention toxicité hématologique, mitochondriale, et hépatique à surveiller • Consulter un spécialiste en VIH pédiatrique AVANT ACCOUCHEMENT lorsque possible Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117. Available at http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf

  37. Prophylaxie antirétrovirale pour n-néSuppression virale maternelle sous-optimale • Nevirapine 2mg/kg/dose x 1 dose • Littérature et expérience clinique • Étude PACTG 316: Pas de réduction additionnelle de la transmission périnatale • Sélectionne virus résistant chez la mère et l’enfant • Ajout 7 jours 3TC • Triple combinaison • Pas d’étude • Certains experts • Circonstances particulière dont : • Mère n’a pas reçu ARV pré et intrapartum • Mère avec virus résistant • ZDV même si virus résistant Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117. Available at http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf

  38. Problèmes avec la Nevirapine • Utilisé dans les pays en voie de développement • Pour la prévention de la TVVIH • OMS: En fin de grossesse (1 dose) et chez le n-né (1 dose) • Sélectionne pour la résistance virale(1) • Mères: 35,7% (SDNVP) vs 4,5% (multiples ARV) • N-nés: 52,6% (SDNVP) vs 16,5% (multiples ARV) • Diminue avec le temps, mais hétérorésistance persiste • Effet sur le traitement des mères et enfants? 1: Arrivé, É et al. Int J Epidemiol 2007 2010;36(5):1009.

  39. Effet de la Nevirapine unidose sur le traitement ultérieur des femmes • Essai randomisé • 7 pays Africains • Femmes VIH+, CD4<200 • Ayant ou non reçu SDNVP ≥ 6 mois • TFV-MTC+NVP (N=121) vs TFV-MTC+LPV-rtv (N=120) • Suivi ad 144 semaines • Critères d'évaluation primaire: • Délai avant échec virologique ou • Décès Lockman, S et al. Antiretroviral Therapies in Women after Single-Dose Nevirapine Exposure . N Engl J Med 2010;363:1499-509.

  40. Effet de la Nevirapine unidose sur le traitement ultérieur des femmes Lockman, S et al. Antiretroviral Therapies in Women after Single-Dose Nevirapine Exposure . N Engl J Med 2010;363:1499-509.

  41. Effet de la Nevirapine unidose sur le traitement ultérieur des enfants • Essai randomisé • 6 pays Africains • Les résultats présentés concernent les enfants de 6-36 mois VIH+, ayant reçu SDNVP à la naissance • ZDV-3TC+NVP vs ZDV-3TC+LPV-rtv • Enrôlement terminé prématurément selon la recommandation du DSMB • Critères d'évaluation primaire: • Échec virologique ou • Cessation traitement avant 24 semaines ou • Décès Palumbo, P et al. Antiretroviral Treatment for Children with Peripartum Nevirapine Exposure. NEJM 2010;363:1510-20.

  42. Effet de la Nevirapine unidose sur le traitement ultérieur des enfants Palumbo, P et al. Antiretroviral Treatment for Children with Peripartum Nevirapine Exposure. NEJM 2010;363:1510-20.

  43. Diagnostic VIH • Le diagnostic chez le nouveau-né • PCR ADN VIH • Minimum 14-21 jours, 1-2 mois et 4-6 mois • La sérologie est inutile… • TMP-SMX pour prophylaxie PCP à partir de 4 à 6 semaines si on n'a pas d'évidence claire d'absence d'infection… 1- http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf 2- Red book

  44. Suivi clinique:Exclure le diagnostic VIH chez n-né • 2 tests ADN PCR VIH négatif pour exclure le diagnostic de VIH: • Diagnostic négatif présomptif • ≥14 jours ADN PCR VIH négatif ET • ≥1 mois de vie ADN PCR VIH négatif • Diagnostic négatif définitif • ≥1 mois de vie ADN PCR VIH négatif ET • ≥4 mois de vie ADN PCR VIH négatif • VPP=98%. VPN=81% dans les premiers 7 jours… • Plusieurs recommandent d'ajouter une sérologie négative à 12-18 mois 1- http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf 2- Red book

  45. Bilan de routine • FSC à la naissance • FSC par la suite pour suivi de la tolérance au traitement (ZDV) • Bilan hépatique • Bilan rénal • Lactate sérique? Pas de routine 1- http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf 2- Red book

  46. Suivi du nouveau-né • Allaitement maternel • Non recommandé dans les pays développés • OK dans les pays où n'existe pas une alternative sécuritaire • Plusieurs études de prévention en cours… • Immunisations • Toutes sont permises en général… • Sauf BCG 1- http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf 2- Red book

  47. Suivi du nouveau-né • Facteurs de risque supplémentaires • Environnement social • Hépatite B, Hépatite C… • Drogues, syndrome de sevrage… • Risque de transmission par des aliments prémastiqués! VÉRIFIER au questionnaire • Ajuster la dose de ZDV selon le poids, qui augmente rapidement… Gaur, AH et al. Practice of feeding premasticated food to infants: a potential risk factor for HIV transmission. Pediatrics. 2009;124(2):658.

  48. Suivi à moyen et long terme • Évaluation de la fonction mitochondriale en cas de désordre sévère métabolique, cardiaque ou neurologique • Re: risque d'acidose lactique secondaire à l'utilisation des IRT • Suivi à long terme recommandé à cause du risque théorique de carcinogénicité lié à l'utilisation des ARV

  49. Conclusions • De façon générale, les taux de transmission verticale du VIH ont beaucoup régressé au Canada • Mais il y a toujours quelques enfants nés au Canada qui acquièrent l'infection au moment de la naissance à chaque année • Une proportion non négligeable de femmes enceintes ne reçoivent toujours pas de soins optimaux durant leur grossesse (HAART) • Des efforts supplémentaires doivent être faits afin de mieux identifier, et de corriger, les situations où une opportunité d'intervention précoce a été manquée

More Related