Hastane Enfeksiyonlarının Sürveyansı

1. T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi Hastane EnfeksiyonlarınınSürveyansı Sunumu hazırlayan Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi Enfeksiyon Kontrol Ekibi’ne teşekkür ederiz.

2. İçerik • Sürveyansın tanımı • Amaçlar • CDC Hastane infeksiyonu tanı kriterleri • Sürveyans tipleri • Avantajları • Dezavantajları • İnvaziv araç ilişkili hastane infeksiyonlarının sürveyansı • Geribildirim ve kıyaslama (benchmarking) • Cerrahi alan infeksiyonları sürveyansı

3. Sürveyans • Belirli bir amaca yönelik olarak veri toplanması, toplanan verilerin biraraya getirilerek yorumlanması ve sonuçların ilgililere bildirilmesinden oluşan dinamik bir süreç • Hastane infeksiyon kontrol programlarının temeli • Bazal hastane infeksiyonu hızlarının ve zaman içinde meydana gelen değişikliklerin saptanması, • İnfeksiyon hızlarındaki anlamlı artışların fark edilmesi, • Kontrol önlemlerinin alınması ve bu önlemlerin etkinliğinin araştırılması

4. Hastane İnfeksiyonları-Kalite • Hastane infeksiyon (Hİ) hızları sağlıktaki en önemli aklite göstergelerinden biri olarak kabul edilmektedir. • Ventilatör ilişkili pnömoni hızı (VİP) • Kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonu hızı (Kİ-ÜSİ) • Santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonu hızı (SVK-KDİ) • Cerrahi alan infeksiyonu (CAİ) hızları • Hİ hızlarının kıyaslama (benchmarking) yapmak amacıyla kullanılabilmesi için standart tanımlar ve standart bir yöntem kullanılarak sürveyans yapılmalıdır.

5. Hastane İnfeksiyonlarıTanımlar • “Centers for Disease Control” (CDC) tarafından belirlenen hastane infeksiyonu tanımları: • 1988 • 1992 yılında cerrahi yara infeksiyonları ile ilgili revizyon • 2002 yılında nozokomiyal pnömoni tanımlarında revizyon • 2008 Am J Infect Control 2008;36:309-32.

6. Hastane İnfeksiyonlarıTanımlar • İnfeksiyonun var olup olmadığını belirlemek veya saptanan infeksiyonu sınıflandırmak • Klinik ve laboratuvar bulguları, diğer tanısal testler: • Hasta dosyası • Laboratuvar: Klinik örneklerin mikroskopik incelemesi, kültür sonuçları ve antijen/antikor testleri, radyografiler, lökosit sayımı, vb. • Doktorun infeksiyon tanısı koyması

7. Hastane İnfeksiyonlarıTanım • Hastalar hastaneye başvurduktan sonra gelişen ve başvuru anında inkübasyon döneminde olmayan veya hastanede gelişmesine rağmen bazen taburcu olduktan sonra ortaya çıkabilen infeksiyonlar • Genellikle hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra ve taburcu olduktan sonra ilk 10 gün içinde Am J Infect Control 1988;16:128-40. Am J Infect Control 2008;36:309-32.

8. Hastane İnfeksiyonlarıTanım • Lejyonella veya su çiçeği gibi inkübasyon süresi uzun olan infeksiyonlar için bu zaman çerçevesi uygun şekilde düzenlenir. • İnfeksiyon hastaneye yatış sırasında var olan infeksiyöz bir olayın komplikasyonu veya uzantısı ise nozokomiyal kabul edilmez.

9. Hastane İnfeksiyonlarıTanım • Yenidoğanda nozokomiyal infeksiyon kriterleri karmaşıktır ve hastanede kalış süresiyle ilişkilidir. • Annede hastaneye yatış sırasında infeksiyon yok, ama 48-72 saat sonra doğan bebek infekte ise bu infeksiyon nozokomiyal kabul edlir. • Transplasental yoldan geçen infeksiyonlar bu kategoriye alınmaz.

10. Hastane İnfeksiyonlarıCDC Tanımları • Üriner sistem infeksiyonu • Cerrahi alan infeksiyonu • Pnömoni • Bakteremi • Kardiyovasküler sistem infeksiyonları • Santral sinir sistemi infeksiyonları • Diğer (kemik-eklem, kulak-burun-boğaz, gastrointestinal sistem, vb.) Am J Infect Control 1988;16:128-40. Am J Infect Control 2008;36:309-32.

11. Cerrahi Alan İnfeksiyonları (CAİ) • Yüzeyel insizyonel CAİ • Ameliyattan sonraki ilk 30 gün • İnsizyon yapılan cilt ve cilt altı dokusu • Derin insizyonel CAİ • Kalıcı olarak yerleştirilmiş implant yoksa ameliyattan sonraki ilk 30 gün, implant varlığında ameliyattan sonraki ilk bir yıl • İnsizyon bölgesindeki derin yumuşak dokular (kas ve fasya tabakaları) Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606-8.

12. Yüzeyel insizyonel CAİ • Yüzeyel insizyonel primer CAİ: • Bir veya daha fazla insizyonu olan bir hastanın primer insizyonunda saptanan yüzeyel insizyonel CAİ (örneğin, Sezaryen insizyonunda saptanan yüzeyel insizyonel CAİ veya donör bir gölgeden damar grefti alınarak göğüs insizyonu ile yapılan koroner bypass ameliyatında göğüs insizyonunda gelişen yüzeyel insizyonel CAİ • Yüzeyel insizyonel sekonder CAİ: • Birden fazla insziyonu olan bir hastanın sekonder insizyonunda gelişen yüzeyel insizyonel CAİ (örneğin, bacak grefti kullanılarak yapılan koroner bypass ameliyatında bacak insizyonunda gelişen yüzeyel insizyonel CAİ) Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606-8.

13. Derin insizyonel CAİ • Derin insizyonel primer CAİ: • Bir veya daha fazla insizyonu olan bir hastanın primer insizyonunda saptanan derin insizyonel CAİ (örneğin, Sezaryen insizyonunda saptanan derin insizyonel CAİ veya donör bir gölgeden damar grefti alınarak göğüs insizyonu ile yapılan koroner bypass ameliyatında göğüs insizyonunda gelişen derin insizyonel CAİ • Derin insizyonel sekonder CAİ: • Birden fazla insziyonu olan bir hastanın sekonder insizyonunda gelişen derin insizyonel CAİ (örneğin, bacak grefti kullanılarak yapılan koroner bypass ameliyatında bacak insizyonunda gelişen derin insizyonel CAİ) Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606-8.

14. Cerrahi Alan İnfeksiyonları (CAİ) • Organ/Boşluk CAİ • Ameliyattan sonraki ilk 30 gün • İnsizyon dışında ameliyatta açılan veya manipüle edilen herhangi bir anatomik organ ya da boşluk Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606-8.

15. Arteriyel veya venöz infeksiyon Endokardit Miyokardit veya perikardit Meme absesi veya mastit Göz (konjunktivit dışında) Eklem veya bursa Kulak, mastoid Ağız boşluğu Üst solunum yolları Sinüzit Diğer alt solunum yolu infeksiyonları Organ/Boşluk CAİ-1

16. Osteomiyelit Disk aralığı Menenjit veya ventrikülit Spinal abse İntrakraniyal, beyin absesi ve dura infeksiyonu Gastrointestinal sistem İntraabdominal Endometrit Vajinal “cuff” Diğer genital sistem infeksiyonları Organ/Boşluk CAİ-2

17. Primer Kan Dolaşımı İnfeksiyonları • Laboratuvar olarak kanıtlanmış kan dolaşımı infeksiyonu (primer bakteremi) • Klinik sepsis

18. Laboratuvar Olarak Kanıtlanmış Kan Dolaşımı İnfeksiyonu • Bir veya daha fazla kan kültüründen patojen olduğu bilinen bir mikroorganizmanın (S. aureus, Enterococcus spp., E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Candida spp. vb.) izole edilmesi ve bu patojenin başka bir yerdeki infeksiyon ile ilişkili olmaması: • Başka bir yerdeki infeksiyonla ilişkili patojen kan kültüründe ürerse bu “sekonder kan dolaşımı infeksiyonu” olarak kabul edilmelidir. • İntravasküler katetere bağlı bakteremi ise primer kan dolaşımı infeksiyonu olarak ele alınır.

19. Laboratuvar Olarak Kanıtlanmış Kan Dolaşımı İnfeksiyonu • Ateş, titreme veya hipotansiyondan biri ve cilt flora üyesi bir mikroorganizmanın (difteroidler [Corynebacterium spp], Bacillus spp. [B. anthracis hariç], Propionibacterium spp., koagülaz-negatif stafilokoklar [S. epidermidis dahil], viridans grup streptokoklar, Aerococcus spp. veya Micrococcus spp.) farklı zamanlarda alınmış iki veya daha fazla kan kültüründe üremesi ve başka bir bölgedeki infeksiyonla ilişkisinin olmaması

20. Laboratuvar Olarak Kanıtlanmış Kan Dolaşımı İnfeksiyonu • 12 aylıktan küçük bebeklerde ateş (>38C, rektal), hipotermi (<37C, rektal), apne veya bradikardiden birinin olması ve cilt flora üyesi bir mikroorganizmanın (difteroidler [Corynebacterium spp], Bacillus spp. [B. anthracis hariç], Propionibacterium spp., koagülaz-negatif stafilokoklar [S. epidermidis dahil], viridans grup streptokoklar, Aerococcus spp. veya Micrococcus spp.) farklı zamanlarda alınmış iki veya daha fazla kan kültüründe üremesi ve başka bir bölgedeki infeksiyonla ilişkisinin olmaması

21. Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar • “Farklı zamanlarda alınmış” olarak ifade edilen kan kültürleri birbirini izleyen iki gün içinde alınmış olmalıdır. • Pazartesi ve Salı veya Pazartesi ve Çarşamba günü alınan kan kültürlerinde aynı cilt flora üyesi bakterinin üremesi durumunda bu kriter karşılanır ve etken olarak kabul edilir. • Kan kültürleri Pazartesi ve Perşembe (veya Salı ve Cumartesi)günleri alınmış ve aynı cilt flora üyesi mikroorganzima üretilmiş ise aradaki zaman dilimi uzun olduğu için bu kriteri karşılamaz. • Zaman yönünden yukarıdaki tanıma uyan iki farklı kan kültüründen izole edilen cilt flora üyesi mikroorganizmalardan biri tür düzeyinde tanımlanmış, diğeri ise sadece genus düzeyinde belirtilmiş ise ikisinin aynı mikroorganizma olduğu kabul edilir.

22. Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar • Zaman yönünden yukarıdaki tanıma uyan iki farklı kan kültüründen izole edilen cilt flora üyesi mikroorganizma tür düzeyinde tanımlanmış, ancak antiyotik duyarlılık testleri yapılmamış veya sadece biri için yapılmış ise aynı mikroorganizma oldukları kabul edilir. • Zaman yönünden yukarıdaki tanıma uyan iki farklı kan kültüründen izole edilen cilt flora üyesi mikroorganizmanın antibiyogramlarında iki veya daha fazla sayıda antibiyotiğe duyarlılık yönünden farklılık varsa aynı mikroorganizma olmadıkları kabul edilir.

23. Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar • Antibiyogramda “intermediate” olarak belirtilen antibiyotikler iki mikroorganizmanın aynı olup olmadığına karar vermek amacıyla kullanılmaz. • Kateter ucunun semikantitatif kültürü ile konfirme edilmiş Pürülan flebit olguları, kan kültürü alınmamış veya alınmış ve negatif bulunmuş ise kan dolaşımı infeksiyonu olarak değil, KVS-VASK olarak rapor edilmelidir.

24. Klinik Sepsis 1.Başka bir nedene bağlanamayan ateş (>38C), hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mm Hg) veya oligüriden (< 20ml/saat) birinin ve aşağıdakilerden hepsinin olması: • Kan kültürü alınmamış olması, kültürde üreme olmaması veya kanda antijen saptanmaması, • Başka bir bölgede infeksiyon olmaması, • Doktorun sepsis için uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.

25. Klinik Sepsis 2. 12 aylıktan küçük bebeklerde başka bir nedene bağlanamayan ateş (>38C), hipotermi (<37C), apne veya bradikardiden birinin ve aşağıdakilerden hepsinin olması: • Kan kültürü alınmamış olması, kültürde üreme olmaması veya kanda antijen saptanmaması, • Başka bir bölgede infeksiyon olmaması, • Doktorun sepsis için uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.

26. Sürveyans-CDC Önerileri • İnfeksiyon kontrol hemşireleri tarafından yürütülen kesintisiz, prospektif (ileriye dönük) sürveyans • İnfeksiyon hızlarının temel epidemiyolojik analizi • Verilerin periyodik karar belirlemede kullanılması • İnfeksiyon kontrol hemşireleri ve hastane epidemiyoloğu

27. Sürveyans-Amaçlar • Hastane infeksiyonlarını azaltmak • Endemik hastane infeksiyon hızlarını saptamak • Salgınları belirlemek • İnfeksiyon kontrol önlemlerini değerlendirmek • Hastane infeksiyonu hızlarını karşılaştırmak • Hastane çalışanlarına önerilerde bulunmak

28. Sürveyans • Standart tanımlar: CDC tanımları • Veri toplanması • Prospektif (eş zamanlı veya ileriye dönük) • Retrospektif: Hasta kayıtlarının kalitesi ile yakından ilişkili • Duyarlılık vs özgüllük

29. Sürveyans-Temel Veriler • Demografik veriler : ad-soyad, yaş, cinsiyet, dosya numarası, yattığı servis, yatış tarihi • İnfeksiyon: Tanı konulan tarih, infeksiyonun yeri ve türü • Laboratuvar: Etken mikroorganizma, antibiyotik duyarlılık paterni • Hastane infeksiyon risk faktörleri • Standart formlar, bilgisayar programı

30. Sürveyans • Sürveyansla toplanan veriler mutlaka bilgisayar ortamında kayıt altına alınmalıdır. • Veriler her zaman bilgiye dönüştürülmelidir. • İlgili bölümlere geri bildirim verilmesi • Sorunlar için ortak çözüm önerisi üretilmesi • Öncelikli alanların ve hedeflerin belirlenmesi

31. Sürveyans • Aktif vs pasif sürveyans: • Pasif sürveyansta hastane infeksiyonu tanısına infeksiyon kontrol hemşireleri dışındaki kişiler koyar. • Hastayı izleyen doktor, hemşire veya diğer tıbbi personel hastane infeksiyonu bildirim formu doldurarak infeksiyon kontrol ekibine iletir . • İnfeksiyon kontrol ekibinin pasif durumda kalması • Yorum farlılıkları, unutkanlık

32. Sürveyans • Hastaya dayalı sürveyans: • Servislerin ziyaret edilerek hastaya ilişkin risk faktörlerinin değerlendirilmesi • Hastaya uygulanan işlemlerin ve bunların infeksiyon kontrol ilkelerine uygunluğunun kontrol edilmesi • Yüksek duyarlılık ve seçicilik • Servis çalışanlarının davranışlarını etkileme şansını arttırır. • En önemli dezavantajı fazla zaman gerektirmesi

33. Sürveyans • Retrospektif Sürveyans: • Geriye dönük sürveyansta hasta kayıtları taburculuk sonrasında infeksiyon kontrol hemşiresi tarafından incelenir. • Prospektif sürveyans: • Veriler hasta hastanede yatmakta iken toplanır • Verilerin zamanında incelenmesi ve sonuçların kliniklere bildirilmesi • İnfeksiyon kontrol hemşireleri daha sık görünür ve etkinlikleri artar. • Daha pahalı bir yöntem

34. Sürveyans-Kapsam • Hastane genelinde sürveyans • Periyodik sürveyans • Prevalans çalışması • Hedefe yönelik sürveyans

35. Hastane Genelinde SürveyansDezavantajlar • Sürekli geniş, kapsamlı sürveyans gerektirir. • Kaynakların etkin kullanımı • Zaman kaybı • Yoğun iş yükü nedeniyle toplanan verilerin doğruluğu tartışmalı olabilir. • Sonuçlar hatalı yorumlanabilir. • Hastane geneline ait Hİ bakım kalitesinin geçerli bir belirleyicisi değil.

36. Hastane Genelinde SürveyansDezavantajlar • Hastane geneline veya servislere ait Hİ hızları farklı infeksiyon türleri konusunda bilgi vermez. • Karşılaştırma yapmak amacıyla kullanılamaz. • Örnek: • A ve B Hastaneleri’nin Kadın-Doğum Servislerinde Hİ hızı %8 • A Servisi: İnfeksiyonların %80’i nozokomiyal ÜSİ • B Servisi: İnfeksiyonların %80’i CAİ

37. Hastane Genelinde SürveyansDezavantajlar • CDC tanımlarında yer alan kategorilere ait infeksiyon hızlarının servis bazında hesaplanması • İntrinsik ve ekstrinsik risk faktörlerinin oranlar üzerindeki etkisini dikkate almaz. • Yatış süresini dikkate almaz. • Hastanelerarası karşılaştırma amacı ile kullanımı sınırlı.

38. Hastane İnfeksiyonları-Kalite • Hastanelerarası karşılaştırmanın geçerli olması için: • Pay ve payda, sık karşılaşılan bir ekstrinsik risk faktörü kullanılarak belirlenmeli • Örnek: Santral venöz kateter ilişkili bakteremi hızı • İnfeksiyon hızları, benzer intrinsik risk faktörlerine sahip hasta grupları dikkate alınarak hesaplanmalıdır: • Örnek: Doğum ağırlığına göre gruplara ayrılan yenidoğanlar için hesaplanan Hİ hızları

39. NNIS-YBÜ Sürveyansı • YBÜ’ye kabul sırasında mevcut olmayan veya inkübasyon döneminde olmayan, hastanın YBÜ’de kalış süresi içinde ya da başka bir üniteye naklini takiben 48 saat içinde gelişen infeksiyonlar • Yatan hastalar tüm infeksiyon bölgeleri için izleniyor.

40. NNIS-YBÜ Sürveyansı • Hastanede yatış süresi ve alet kullanımı ile Hİ hızları arasında güçlü bir pozitif korrelasyon mevcut. • Toplanan veriler: • Hasta sayısı, hasta günü sayısı • Üriner kateter günü, üriner kateter ilişkili ÜSİ sayısı • Santral venöz kateter (SVK) günü, SVK ilişkili bakteremi sayısı • Ventilatör günü, ventilatör ilişkili pnömoni sayısı

41. YBÜ: Ay/Yıl: Sürveyans Formu

42. NNIS-YBÜ Sürveyansı YBÜ Hİ hızı: (Hastane infeksiyonu sayısı/Yatan hasta sayısı) x 100 YBÜ Hİ insidans dansitesi: (Hastane infeksiyonu sayısı/Hasta günü) x 1000

43. Alet Kullanımı ile İlişkili Hİ Hızları Genel Formül: (Alet kullanımı ile ilişkili Hİ sayısı/Alet günü) x 1000 • Üriner kateter ilişkili ÜSİ hızı: (Üriner kateter ilişkili ÜSİ sayısı/üriner kateter günü) x 1000 • SVK ilişkili kan dolaşımı infeksiyonu hızı: (SVK ilişkili bakteremi sayısı/SVK günü) x 1000 • VİP hızı: (VİP sayısı/Ventilatör günü) x 1000

44. Alet Kullanım Oranları • Alet kullanım oranı (Device Utilization): Alet günü sayısı/hasta günü -Üriner kateter kullanım oranı -SVK kullanım oranı -Ventilatör kullanım oranı

45. Ortanca B A

46. Ortanca B A

47. Ortanca A B

48. Hedefe Yönelik SürveyansHacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi • YBÜ’lerde tüm hastane infeksiyonlarının izlemi (hastaya dayalı sürveyans) ve invaziv araç ilişkili hastane infeksiyonlarının sürveyansı • Servislerde seçilmiş infeksiyon başlıklarının laboratuvara dayalı izlemi • Tüm servislerde kan dolaşımı infeksiyonları • Nöroloji, Üroloji ve FTR servislerinde üriner sistem infeksiyonları • İç Hastalıkları servislerinde fungal pnömoni ve fungal sinüzit • Cerrahi alan infeksiyonu sürveyansı • Prosedür spesifik • Cerrah spesifik • Verilerin bilgisayar ortamında kayıt altına alınması (NosONLINE)

49. Geribildirim ve Kıyaslama

50. Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi-2002